風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制下針對(duì)性護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后腸道功能恢復(fù)和深靜脈血栓發(fā)生的影響

楊小元,潘 玄,萬 玲

(江西省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科二病區(qū),江西 南昌 330000)

結(jié)直腸癌(CRC)又稱為大腸癌,是消化內(nèi)科常見惡性腫瘤,其發(fā)病與生活方式、遺傳和大腸腺瘤關(guān)系密切,好發(fā)于中老年群體[1]。患者早期無明顯癥狀,僅偶感不適、消化不良和大便潛血,隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)大便習(xí)慣改變、腹痛、便血、腹部包塊、腸梗阻等[2-3]。手術(shù)治療是臨床常見治療方案,近年來隨腹腔鏡技術(shù)發(fā)展,腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)應(yīng)用日益廣泛,該手術(shù)可廣泛切除病變的腫瘤組織,并提高患者遠(yuǎn)期生存率[4]。但由于術(shù)中易損傷周圍肌肉與神經(jīng)組織,導(dǎo)致患者術(shù)后排便功能異常,不利于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)[5]。研究發(fā)現(xiàn),CRC患者由于腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn),多誘發(fā)血小板的黏附和聚集,導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)失衡,使患者術(shù)后常并發(fā)深靜脈血栓(DVT)[6]。因此,選擇有效的護(hù)理干預(yù)方法改善CRC患者術(shù)后腸道功能、降低DVT發(fā)生率引起護(hù)理學(xué)者的廣泛關(guān)注。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制下針對(duì)性護(hù)理是指護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理程序綜合判斷并分析患者疾病特征,提前發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),采取的針對(duì)有效的護(hù)理干預(yù),旨在避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,促進(jìn)患者健康與恢復(fù)[7]。由于目前該護(hù)理模式在CRC術(shù)后的研究鮮有報(bào)道,本研究旨在探討風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制下針對(duì)性護(hù)理對(duì)CRC術(shù)后腸道功能恢復(fù)和DVT發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性選取2020年1月～2021年8月我院收治的107例CRC患者作為研究對(duì)象,根據(jù)收治時(shí)間將2020年1～10月的53例CRC患者納入對(duì)照組,將2020年11月～2021年8月的54例CRC患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):所有入組對(duì)象均符合CRC的臨床診斷指南[8];均采用腹腔鏡CRC切除術(shù)進(jìn)行治療,且經(jīng)術(shù)中病理學(xué)活檢確診。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他部位惡性腫瘤;合并嚴(yán)重肝腎功能不全;接受輔助放化療手術(shù)治療。觀察組與對(duì)照組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組CRC患者一般資料比較(n)

1.2護(hù)理方法:兩組患者均由同一醫(yī)療組醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡CRC切除術(shù)。

對(duì)照組予以圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。①入院宣教:告知患者主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士,并行疾病與手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教,指導(dǎo)清淡飲食。②術(shù)前護(hù)理:行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前8 h指導(dǎo)禁食、3 h禁水與備皮,常規(guī)留置胃管與尿管。手術(shù)清晨口服瀉藥排空腸道,常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物治療3 d。③術(shù)中護(hù)理:術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者病情變化,并引導(dǎo)患者配合醫(yī)生手術(shù)操作。④術(shù)后護(hù)理:指導(dǎo)患者合理休息與睡眠,術(shù)后2 h翻身1次,肛門排氣后進(jìn)食流食,如病情許可可條件下下床活動(dòng)。

觀察組行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制下針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。①成立護(hù)理小組:護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng),由1名醫(yī)師、2名主管護(hù)師和3名責(zé)任護(hù)士共同組成。培訓(xùn)ERAS 理念,原則,制定方案。參考既往文獻(xiàn)展開小組討論,共同編制CRC圍術(shù)期手術(shù)健康教育手冊(cè)。②經(jīng)小組研究和分析:確定知識(shí)缺乏、術(shù)后感染、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、功能鍛煉和睡眠紊亂等均是影響患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)與血栓形成的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。③知識(shí)缺乏的宣教:患者入院后行疾病、手術(shù)相關(guān)內(nèi)容宣教,使患者了解營(yíng)養(yǎng)、疼痛、手術(shù)與康復(fù)訓(xùn)練的基本過程。術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),針對(duì)DVT中度風(fēng)險(xiǎn)、高度風(fēng)險(xiǎn)的患者強(qiáng)化血栓相關(guān)知識(shí)宣教,并在患者一覽表中標(biāo)注風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),床頭床尾標(biāo)識(shí)。④術(shù)后預(yù)防感染:常規(guī)進(jìn)行術(shù)前宣教,術(shù)前 6 h禁食、2 h禁水和備皮等做好手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)后保持傷口的清潔與干燥,預(yù)防感染。⑤預(yù)防營(yíng)養(yǎng)失調(diào):指導(dǎo)飲食有流食-半流食-普食的逐漸過渡,注重營(yíng)養(yǎng)的均衡,不食用辛辣、刺激和有渣食物。⑥功能鍛煉:術(shù)前鼓勵(lì)患者每日進(jìn)行爬樓梯、競(jìng)走等功能訓(xùn)練,并于訓(xùn)練前后腹式呼吸和提肛運(yùn)動(dòng),每日2～3次,每次30 min。在病情許可下鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng),術(shù)后 2 h指導(dǎo)家屬按摩患者雙側(cè)下肢,每側(cè) 20 次;術(shù)后3～4 h指導(dǎo)患者正確咳嗽方法,指導(dǎo)夾腿提肛活動(dòng)和會(huì)陰收縮,每項(xiàng)80 次;術(shù)后2 h 翻身1次,并于麻醉蘇醒后行簡(jiǎn)單的上、下肢關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、肌肉拉伸,術(shù)后12 h引導(dǎo)練習(xí)踩腳踏車動(dòng)作,每次10 min;術(shù)后 24～48 h指導(dǎo)下床站立5～10 min,四肢活動(dòng)、提肛活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練,開始練習(xí)慢走,術(shù)后 48 h 后可逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。⑦疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒:主動(dòng)與患者溝通交流,及時(shí)關(guān)注患者內(nèi)心不良負(fù)性情緒并進(jìn)行疏導(dǎo),列舉既往手術(shù)成功案例幫助患者建立成功手術(shù)的信心。合理安排休息與睡眠,盡量將治療與護(hù)理集中于白天進(jìn)行,夜間降音降噪,幫助患者建立良好的睡眠環(huán)境。兩組均持續(xù)護(hù)理2周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組CRC患者腸道功能恢復(fù)指標(biāo)比較:觀察并記錄兩組CRC患者腸道功能恢復(fù)指標(biāo),包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。

1.3.2兩組CRC患者DVT發(fā)生率和10 cm處平面周徑比較:分別于護(hù)理3 d后、護(hù)理1 w行抽血D2聚體篩查,基本判斷DVT的風(fēng)險(xiǎn)程度,必要時(shí)及時(shí)行多普勒血管彩超排查有無DVT形成。護(hù)理2 w后常規(guī)行多普勒血管彩超檢查。有DVT形成的判定標(biāo)準(zhǔn)[9]:有單側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、腓腸肌試驗(yàn)陽性,病經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)血栓形成。護(hù)理3 d后和護(hù)理2 w后比較兩組患者DVT的發(fā)生情況,并測(cè)量?jī)山M患者髕骨上下10 cm處平面周徑(先確定髕骨位置,取軟皮尺在髕骨上下緣10 cm處進(jìn)行測(cè)量和記錄)。

1.3.3兩組CRC患者并發(fā)癥發(fā)病率比較:觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥,包括出血、感染、腹脹和腸梗阻。

1.3.4兩組CRC患者自我效能水平與睡眠質(zhì)量比較:分別于護(hù)理前、護(hù)理2周后采用自我效能感量表(GSES)[10]評(píng)估患者的自我效能感,包括疾病信息、運(yùn)動(dòng)規(guī)模、癥狀管理和飲食管理等,采用4級(jí)評(píng)分法,總分10～40分,總分越高表示自我效能水平越高。分別于護(hù)理前、護(hù)理2周后采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[11]評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量,包括睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙及睡眠藥物等,每個(gè)評(píng)價(jià)有7條因子,每個(gè)因子0～3分,總分范圍是0～21分,分?jǐn)?shù)越低表明患者睡眠質(zhì)量越好。

1.3.5兩組CRC患者護(hù)理滿意度與生活質(zhì)量比較:出院時(shí)采用本科室自制的護(hù)理滿意度量表評(píng)價(jià)患者出院滿意度,內(nèi)容包括環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育和病情觀察4項(xiàng)內(nèi)容,每個(gè)內(nèi)容0～100分,分?jǐn)?shù)越高患者的滿意度越高。分別于術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月和第6個(gè)月采用生活質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C38)[12]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量,該量表在EORTC QLQ-C30基礎(chǔ)上增加對(duì)直腸癌疾病的特異性條目,共38個(gè)條目,4個(gè)功能領(lǐng)域和8個(gè)癥狀領(lǐng)域,采用LIKERT 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行計(jì)算,并經(jīng)線性轉(zhuǎn)化計(jì)算為標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分,總分0～100分,評(píng)分越高患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1兩組CRC患者腸道功能恢復(fù)指標(biāo)比較:觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CRC患者腸道功能恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2兩組CRC患者DVT發(fā)生率和10 cm處平面周徑比較:護(hù)理3 d后兩組CRC患者DVT發(fā)生率、髕骨下緣10 cm周徑和髕骨上緣10 cm周徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理2周后觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,兩組髕骨下緣10 cm周徑、髕骨上緣10 cm周徑均短于護(hù)理前且觀察組短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CRC患者DVT發(fā)生率和10 cm處平面周徑比較

2.3兩組CRC患者并發(fā)癥發(fā)病率比較:觀察組出血[1.85%(1/54)]、感染(0/0)、腹脹[1.85%(1/54)]和腸梗阻[1.85%(1/54)]總并發(fā)癥發(fā)病率為5.56%,與對(duì)照組的7.55%[1.89%(1/53)、3.77%(2/53)、1.89%(1/53)、0/0]比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.174,P>0.05)。

2.4兩組CRC患者自我效能水平與睡眠質(zhì)量比較:護(hù)理前兩組患者GSES評(píng)分與PSQI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理2 w后兩組患者GSES評(píng)分均高于護(hù)理前且觀察組高于對(duì)照組,兩組患者PSQI評(píng)分均低于護(hù)理前且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CRC患者自我效能水平與睡眠質(zhì)量比較分)

2.5兩組CRC患者護(hù)理滿意度與生活質(zhì)量比較:觀察組患者護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組,術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月和第6個(gè)月兩組患者EORTC QLQ-C38評(píng)分均不斷升高且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組CRC患者護(hù)理滿意度與生活質(zhì)量比較分)

3 討論

近年來,隨人們不良生活方式改變,CRC發(fā)病率逐年遞增[13]。腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)是其治療的有效手段,但部分患者由于個(gè)體特異性難以耐受術(shù)后應(yīng)激性刺激,導(dǎo)致術(shù)后功能恢復(fù)障礙。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制下針對(duì)性護(hù)理是近年來興起的一種新的護(hù)理模式,目前主要用于在重癥病房的護(hù)理管理[14],本次研究對(duì)CRC患者圍術(shù)期應(yīng)用該護(hù)理方法取得了良好的護(hù)理效果。

觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,結(jié)腸癌患者因疾病與手術(shù)的應(yīng)激性刺激使患者在術(shù)前處于緊張狀態(tài),神經(jīng)-內(nèi)分泌介導(dǎo)內(nèi)臟血管的痙攣,引起腸黏膜缺血、缺氧,使腸內(nèi)微環(huán)境發(fā)生改變,導(dǎo)致腸黏膜功能減弱,不利于機(jī)體術(shù)后恢復(fù)。同時(shí),術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、口服瀉藥等措施均會(huì)損傷人體正常的腸道菌群功能,因此CRC患者術(shù)后多伴不同程度的腸道功能失調(diào)[15-16]。本研究結(jié)果顯示,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制下針對(duì)性護(hù)理應(yīng)用后患者腸道功能有明顯改善,分析原因,護(hù)理人員在患者入科后進(jìn)行疾病與手術(shù)相關(guān)宣教,使患者科學(xué)了解并認(rèn)識(shí)手術(shù)。通過飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等層面進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理,可以提升患者對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知水平,明確相關(guān)并發(fā)癥的注意事項(xiàng)主動(dòng)進(jìn)行預(yù)防,做好自我保護(hù)。

由于傳統(tǒng)的護(hù)理方法對(duì)DVT預(yù)防不夠重視,措施不夠全面,導(dǎo)致DVT的發(fā)生居高不下。本次研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理2 w后觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,兩組髕骨下緣10 cm周徑、髕骨上緣10 cm周徑均短于護(hù)理前且觀察組短于對(duì)照組。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制下針對(duì)性護(hù)理干預(yù)是一種集束性護(hù)理,通過對(duì)護(hù)理過程可能發(fā)生的多種情況進(jìn)行提前預(yù)防,觀察尋找發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的根本原因,從而降低風(fēng)險(xiǎn),提高專業(yè)知識(shí),保證患者的早日康復(fù)。本研究中護(hù)理人員通過綜合評(píng)價(jià)CRC患者的一般臨床資料,篩選患者在治療與護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),采用不同風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的針對(duì)性護(hù)理干預(yù),通過個(gè)性化的護(hù)理宣教方法、早期功能鍛煉與活動(dòng)、飲食與心理護(hù)理等系統(tǒng)化護(hù)理措施,避免在下肢建立靜脈通路,并在術(shù)后指導(dǎo)患者抬高下肢,適當(dāng)按摩促進(jìn)血液循環(huán),引導(dǎo)患者積極配合護(hù)理工作,共同參與疾病管理,可以幫助對(duì)DVT的早期識(shí)別和預(yù)防,有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究表明兩種護(hù)理方案均不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。既往研究發(fā)現(xiàn),預(yù)警性護(hù)理干預(yù)可降低CRC患者術(shù)后感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)病率[17],這與本研究中結(jié)論存在一定差異,推測(cè)原因可能與本研究中納入樣本量相對(duì)較少有關(guān),未來研究將會(huì)擴(kuò)大樣本量與樣本納入標(biāo)準(zhǔn)行進(jìn)一步探討。

既往研究提出,高水平的自我效能水平對(duì)個(gè)體行為有正向調(diào)節(jié)作用[10]。本次研究結(jié)果表明觀察組護(hù)理方法應(yīng)用后可提高患者自我效能水平,并改善睡眠質(zhì)量。分析其原因,護(hù)理人員始終以患者的健康恢復(fù)為工作中心,重視對(duì)患者的啟發(fā)和教育,經(jīng)與患者共同合作進(jìn)行疾病管理,充分調(diào)動(dòng)患者自我管理的臨床積極性,有助于患者培養(yǎng)健康的行為習(xí)慣。諸多研究顯示,良好的睡眠質(zhì)量有助于手術(shù)患者術(shù)后早期康復(fù)[18-19]。本研究中護(hù)理人員不僅通過早期識(shí)別影響患者術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子,更是關(guān)注其心理健康、活動(dòng)與鍛煉等,這有助于合理安排患者休息與睡眠,保持穩(wěn)定的情緒,可以提升睡眠質(zhì)量。

本研究中觀察組患者護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組,術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月和第6個(gè)月兩組患者EORTC QLQ-C38評(píng)分均不斷升高,且觀察組高于對(duì)照組。隨著生活水平提高,人們?cè)絹碓疥P(guān)注精神需求與生活質(zhì)量的提高,本次研究結(jié)果表明風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制下針對(duì)性護(hù)理干預(yù)有助于提高護(hù)理滿意度,并提升出院后居家生活質(zhì)量。

綜上所述,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制下針對(duì)性護(hù)理應(yīng)用于CRC手術(shù)患者圍術(shù)期,可以促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù),并降低DVT發(fā)生率,有助于提高自我效能水平與生活質(zhì)量。