早期預(yù)警預(yù)防新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患兒肺部感染的效果

王俐超,李 娟,丁 根,譚春苗,張紅梅

(萍鄉(xiāng)市婦幼保健院兒科, 江西 萍鄉(xiāng) 337000)

機(jī)械通氣可克服新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)患兒肺通氣換氣困難,維持呼吸道通暢、防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積[1]。但NICU患兒由于病情復(fù)雜而嚴(yán)重,加之機(jī)體免疫力變?nèi)?發(fā)生感染的概率較高[2],其中比較常見的是肺部感染[3]。據(jù)相關(guān)報道[4],機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率為8%～25%。肺部感染的出現(xiàn)增加了病情的復(fù)雜性,增加了患兒死亡的風(fēng)險。早期評判NICU機(jī)械通氣患兒的肺部感染風(fēng)險,給予早期預(yù)警護(hù)理具有積極意義。本研究旨在觀察重癥早期預(yù)警基礎(chǔ)上護(hù)理策略的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用便利抽樣法,根據(jù)患兒入院時間,選擇2020年8月～2020年12月在汕頭潮南民生醫(yī)院NICU接受治療的機(jī)械通氣患兒45例納入對照組,選擇2021年1月～2021年5月在NICU接受治療的機(jī)械通氣患兒48例納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①小兒危重評分低于90分亦或滿足NICU美國入院標(biāo)準(zhǔn)[5];②監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書;③行機(jī)械通氣時間≥48 h;④危重癥評分系統(tǒng)(APACHEⅡ評分)≥10分;⑤氣管無插管禁忌證;⑥一般資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①并發(fā)肺出血或肺部挫傷患者;②免疫缺陷性疾病;③凝血功能障礙;④自主呼吸功能完全喪失;⑤胸部、呼吸道畸形或外傷;⑥合并嚴(yán)重的應(yīng)用不良。對照組男25例,女20例;分娩方式:自然分娩19例,非自然分娩26例;胎齡(32.54±1.31)w;出生體重(1 725.6±345.7)g。觀察組男26例,女22例;分娩方式:自然分娩21例,非自然分娩27例;胎齡(31.85±1.24)w;出生體重(1 689.8±357.2)g。兩組患兒的臨床資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會研究同意實施。

1.2方法:兩組患兒入住NICU期間采取補(bǔ)液、抗感染、保持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)等措施,均采用機(jī)械通氣,機(jī)械通氣的模式均衡。對照組行常規(guī)護(hù)理,觀察組以此為基礎(chǔ)實施早期預(yù)警護(hù)理,以下是具體步驟。

1.2.1常規(guī)護(hù)理:①NICU病房里應(yīng)維持恰當(dāng)?shù)臐穸燃皽囟?確保房間整潔,通過紫外線循環(huán)風(fēng)開展動態(tài)化空氣消毒,3次/d,以免發(fā)生交叉感染。②必要時適當(dāng)約束患兒的手腳,固定環(huán)路位置,保持氣管插管固定良好。③在實施機(jī)械通氣過程中應(yīng)留意察看患兒的病情與生命體征方面的改變,包括肌張力、意識、體溫、瞳孔、腸鳴音等;緊密觀察呼吸機(jī)參數(shù),察看呼吸幅度、頻次、節(jié)律、胸廓的起伏活動、兩側(cè)呼吸活動是否對稱等,查看呼吸通路的連接是否順暢,根據(jù)患兒的血氧飽和度調(diào)節(jié)參數(shù)。呼吸回路按需更換,呼吸機(jī)嚴(yán)格消毒。④利用濕化器對吸進(jìn)的空氣進(jìn)行濕化、加溫處理,溫度維持在35℃～37℃,濕度調(diào)節(jié)在60%～70%。⑤對患兒謹(jǐn)慎翻身,如有必要時軸線翻身,防止腦出血。實施按需吸痰(吸痰前高流量吸氧1～2 min),合理控制吸痰時間,不超過15 s。⑥口腔護(hù)理:每日清潔2次口腔,同時第一時間處理呼吸道的分泌物,確?；純汉粑赖捻槙?。⑦察看氣道分泌物的氣味、色澤、量、黏稠程度等,以判斷肺出血和感染情況,密切觀察患兒有無出現(xiàn)腹脹、氣胸、皮下氣腫等癥狀,及時處理;察看皮膚、黏膜及其四周循環(huán)的變動,按摩受壓部位及四肢,防止受壓部位出現(xiàn)壓瘡。⑧記下24 h的患兒出入液體量,尤其是尿量的變化。

1.2.2早期預(yù)警護(hù)理:采用新生兒危重病例評分表(NCIS)[6]對患兒的病情進(jìn)行評估。①非危重患兒:給予常規(guī)護(hù)理干預(yù),做好生命體征監(jiān)測以及口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等。②危重患兒:在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,提高生命體征監(jiān)測頻率,采用改良?xì)獾雷o(hù)理方案,進(jìn)行氣管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險、機(jī)械通氣效果評估。③對于極危重的患兒:于其病床前懸掛肺部感染風(fēng)險標(biāo)識,在危重患兒護(hù)理的基礎(chǔ)上,強(qiáng)化相應(yīng)的藥物支持治療。④定期對措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估,改良不足的,改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.3觀察指標(biāo):①胸部檢查結(jié)果的改善時間:①兩組患兒治療、護(hù)理期間由同一名醫(yī)師聽診肺部,記錄肺部聽診改善的時間。胸部X線片均于本院影像科完成檢查,由同一名影像科醫(yī)師給予診斷,記錄胸部X線片好轉(zhuǎn)(滲出吸收50%以上)的時間。②并詳細(xì)記錄患兒的機(jī)械通氣時間以及入住NICU時間。②氣道黏膜損傷、肺部感染:肺部感染的確診標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)美國疾病防御控制中心標(biāo)準(zhǔn)[7],經(jīng)血常規(guī)、X線檢查及臨床癥狀表現(xiàn)綜合判定。③撤機(jī)成功率:根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)[8]判定撤機(jī)成功。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS20.0進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒臨床癥狀改善、機(jī)械通氣時間及入住NICU時間比較:觀察組胸部X線片、胸部聽診改善時間、機(jī)械通氣時間、NICU入住時間均較對照組短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組癥狀改善、機(jī)械通氣及入住NICU時間比較

2.2兩組肺部感染、氣道黏膜損傷、撤機(jī)成功率比較:觀察組發(fā)生肺部感染、氣道黏膜損傷率均低于對照組,撤機(jī)成功率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺部感染、氣道黏膜損傷、撤機(jī)成功率比較[n(%)]

3 討論

當(dāng)NICU患兒出現(xiàn)呼吸衰竭時,一個重要的治療措施就是機(jī)械通氣,其雖然能夠讓患兒的氧合得到改善,以免機(jī)體供氧不足且積蓄二氧化碳,但其一定程度上傷害了患兒的呼吸道黏膜上皮功能,干擾呼吸道纖毛活動,導(dǎo)致呼吸道受刺激而分泌了大量的物質(zhì);此外由于一定期限里,患兒要接受臥床治療,難以自行把痰排出,如果痰液蓄積于呼吸道里,就會造成細(xì)菌迅速繁殖、生長,引發(fā)肺部感染,從而讓機(jī)械通氣的治療措施難以成功,嚴(yán)重的會導(dǎo)致患兒死亡。相關(guān)文獻(xiàn)指出,NICU患兒出現(xiàn)肺部感染后,其在ICU入院的時間每延長4.3 d,死亡的風(fēng)險就增加5.8%[9]。研究表明,機(jī)械通氣肺部感染的發(fā)生與患兒的自身情況、機(jī)械通氣、環(huán)境、吸痰等因素緊密關(guān)聯(lián)[10]。就目前而言,治療機(jī)械通氣NICU患兒肺部感染面臨不小的困難,病死率不低。防止機(jī)械通氣NICU患兒發(fā)生肺部感染始終為護(hù)理工作的一個關(guān)鍵事項,然而由于常規(guī)護(hù)理預(yù)警不足,缺乏前瞻,所取得的成效未達(dá)預(yù)期。

早期預(yù)警護(hù)理是一種風(fēng)險預(yù)警護(hù)理,評估對疾病預(yù)后可能有影響的因素,并制定有針對性的護(hù)理措施,以減少護(hù)理隱患,減少并發(fā)癥危險[11-12]。本研究表明,與常規(guī)護(hù)理相比,早期預(yù)警護(hù)理具有更好的成效。在早期預(yù)警護(hù)理中,通過NCIS評估患兒的病況,病情越重的機(jī)械通氣NICU患兒肺部感染的風(fēng)險就愈高。NCIS評分能準(zhǔn)確預(yù)測極低體重出生兒的死亡風(fēng)險,來提示NICU護(hù)理人員或醫(yī)生加以準(zhǔn)確評估,第一時間改善處置策略[13-15]。利用NCIS評分對患兒進(jìn)行評估,把其劃分為危重、極危重兩個等級,根據(jù)風(fēng)險等級,給予患兒相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。這一護(hù)理模式明確了護(hù)理目標(biāo),細(xì)化了護(hù)理策略,從而讓護(hù)理更具個性化,杜絕了無效護(hù)理,避免了醫(yī)療資源的浪費。其所制定并實施的護(hù)理最大限度的提升了護(hù)理效果,比方改良?xì)獾雷o(hù)理方案中利用痰液的培養(yǎng)結(jié)果和生化指標(biāo)來評判患兒病情,使用了較為敏感的抗生素,降低了病菌滋生導(dǎo)致感染的風(fēng)險。此外,曾筱等[16]認(rèn)為與傳統(tǒng)吸痰方式相比,密閉式吸痰可有效清理新生兒的氣道分泌物。早期預(yù)警護(hù)理針對不同病情的患兒給予不同力度的監(jiān)督和不同的護(hù)理措施,不僅能夠及時發(fā)現(xiàn)患兒病情的變化,而且有效提升護(hù)理人員執(zhí)行力,節(jié)約了護(hù)理資源。綜上所述,重癥早期預(yù)警護(hù)理能夠預(yù)防NICU患兒肺部感染的發(fā)生,縮短機(jī)械通氣時間,提高撤機(jī)成功率。