遠(yuǎn)程延續(xù)性護(hù)理對(duì)男性支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者的康復(fù)效果評(píng)價(jià)

吳文娟,萬(wàn) 赟,邱 芳,許 飛

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006)

支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(ACOS)是一種由支氣管哮喘和慢阻肺重疊發(fā)病的氣道阻塞性疾病,患者發(fā)病期間表現(xiàn)為嚴(yán)重的氣流受限和肺通氣功能障礙,嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量[1-2]。ACOS患者發(fā)病期間往往需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期反復(fù)的住院治療和居家康復(fù)階段,并且患者治療后呈現(xiàn)康復(fù)進(jìn)程慢、預(yù)后效果差、肺通氣功能恢復(fù)慢等問(wèn)題[3]。因此,對(duì)于ACOS患者治療及康復(fù)期間應(yīng)給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),以提高患者的治療及康復(fù)預(yù)后效果。常規(guī)的護(hù)理干預(yù)僅是通過(guò)對(duì)患者住院期間的基礎(chǔ)護(hù)理及出院指導(dǎo),缺乏對(duì)患者出院后康復(fù)護(hù)理的指導(dǎo),不利于患者的居家康復(fù)效果的恢復(fù)[4-5]。延續(xù)性護(hù)理是一種新型的護(hù)理干預(yù)模式,是通過(guò)各種干預(yù)措施增強(qiáng)對(duì)患者出院后居家康復(fù)的指導(dǎo),為患者提供延續(xù)的、科學(xué)有效的一系列護(hù)理行為,進(jìn)而可提高患者的預(yù)后效果,既往在臨床各型疾病的護(hù)理干預(yù)中有良好應(yīng)用[6]。為此,本研究中以ACOS患者為干預(yù)對(duì)象,以遠(yuǎn)程延續(xù)性護(hù)理干預(yù),綜合評(píng)估對(duì)患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019～2021年南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的83例男性ACOS患者為干預(yù)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 患者經(jīng)診斷確診為ACOS,符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);② 均為男性患者;③ 患者認(rèn)知功能良好,能夠配合治療干預(yù)過(guò)程的實(shí)施;④ 患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并自愿參與本項(xiàng)研究;⑤ 研究方案可行性經(jīng)過(guò)本醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有惡性腫瘤者;②患有嚴(yán)重精神疾患不能合作者;③ 患有重大器官衰竭疾病者;④ 患者自主要求退出研究者;⑤ 因?yàn)榧膊』蚱渌?患者繼續(xù)參與研究可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件等安全性問(wèn)題者;⑥ 患者無(wú)法按要求接受隨訪和調(diào)查者;⑦ 研究途中患者出現(xiàn)死亡或其他客觀原因自行脫落者。符合上述要求的83例患者隨機(jī)分為觀察組41例和對(duì)照組42例,組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

1.2護(hù)理干預(yù)方案:對(duì)照組以常規(guī)護(hù)理干預(yù),患者在住院期間由管床護(hù)士常規(guī)指導(dǎo)患者吸入劑的正確吸入操作和注意事項(xiàng),護(hù)士耐心細(xì)致地與患者及家屬溝通,講解和示范每一個(gè)操作步驟,并讓患者回授操作,直至患者完全掌握操作技巧;講解家庭氧療的意義、注意事項(xiàng),集中進(jìn)行一次健康教育講座,出院時(shí)常規(guī)做好出院宣教。

觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上于出院后繼續(xù)接受延續(xù)護(hù)理,具體措施如下:①由3名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)理師組成 ACOS 延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)小組,集中系統(tǒng)培訓(xùn)隨訪計(jì)劃和內(nèi)容后負(fù)責(zé) ACOS 患者出院后隨訪工作。隨訪計(jì)劃:分別在出院后第1周、第3周、第6周、第10周進(jìn)行電話(huà)回訪,詳細(xì)指導(dǎo)出院患者的藥物治療、康復(fù)鍛煉、飲食營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)以及心理健康促進(jìn)等。②根據(jù)實(shí)際情況與患者或家屬建立電話(huà)和微信聯(lián)系方式,定期電話(huà)隨訪和不定期上傳預(yù)防保健知識(shí)。③使用微信平臺(tái)定期發(fā)送吸入裝置的使用操作流程資料和操作視頻,家庭氧療的健康教育資料,與患者及家屬進(jìn)行互動(dòng),及時(shí)解答患者問(wèn)題。④指導(dǎo)病情監(jiān)測(cè)及預(yù)防急性發(fā)作:護(hù)理人員向患者及其家屬講解預(yù)防急性發(fā)作的措施,例如注意季節(jié)轉(zhuǎn)換和天氣變化,冷天加強(qiáng)保暖,熱天避免長(zhǎng)時(shí)間空調(diào)下直吹或空調(diào)溫度調(diào)至過(guò)低以免受涼;保持居住環(huán)境清潔,減少到人群密集場(chǎng)所活動(dòng);注射流感疫苗對(duì)于患者減少呼吸道感染可能有益。定期進(jìn)行肺功能檢測(cè),以便盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)干預(yù);還可以教會(huì)患者如何使用峰流速儀進(jìn)行病情檢測(cè),做好檢測(cè)記錄以便復(fù)診時(shí)提供給醫(yī)生作為重要的參考。⑤指導(dǎo)藥物吸入治療:指導(dǎo)患者正確掌握吸入技巧并堅(jiān)持規(guī)律用藥,對(duì)延緩肺功能減退進(jìn)程、提高生活質(zhì)量,責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者所使用的吸入劑進(jìn)行針對(duì)性的操作指導(dǎo)和用藥監(jiān)督,用藥指導(dǎo)以藥品說(shuō)明書(shū)為主要依據(jù)。⑥指導(dǎo)家庭氧療:通過(guò)家庭氧療依從性量表調(diào)查,對(duì)于依從性差的患者,通過(guò)列舉長(zhǎng)期家庭氧療有效改善患者癥狀的實(shí)際例子,讓患者及家屬理解并認(rèn)同家庭氧療在康復(fù)治療過(guò)程中的作用,明確長(zhǎng)期家庭氧療有利于改善患者機(jī)體缺氧狀態(tài),緩解氣喘氣促。指導(dǎo)患者正確掌握吸氧及停氧的操作流程,家庭氧療患者必須每天持續(xù)堅(jiān)持吸氧總時(shí)間>15 h,保持 PaO2>60 mmHg;實(shí)施氧療的時(shí)間,白天應(yīng)選擇在運(yùn)動(dòng)前和用餐前等耗氧量相對(duì)增加的時(shí)間段進(jìn)行,夜間睡眠狀態(tài)下時(shí),呼吸中樞興奮性較白天降低,患者更容易出現(xiàn)低氧血癥,所以夜間也是實(shí)施氧療的重要時(shí)機(jī),應(yīng)鼓勵(lì)患者夜間進(jìn)行家庭氧療;吸氧流量為1.0～2.0 L/min,使用雙鼻導(dǎo)管吸氧;告知患者不可隨意調(diào)高氧流量,避免因高流量吸氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng),導(dǎo)致氧中毒、呼吸抑制等不良后果;進(jìn)行用氧安全及衛(wèi)生知識(shí)宣教:嚴(yán)禁煙火、防震、防油、防爆,吸入的氧氣使用滅菌注射用水進(jìn)行濕化,并每天更換;吸氧管應(yīng)每周更換。⑦指導(dǎo)患者保持氣道通暢:協(xié)助患者取坐位,雙腳著地,肩部放松,可以提供一個(gè)抱枕放在腹部之前,如果可能的話(huà)應(yīng)使雙足著地,從而有利于胸腔的擴(kuò)展增加咳痰的有效性。指導(dǎo)患者先進(jìn)行3～4次深而緩慢的腹式呼吸,深吸氣末需屏氣幾秒,在呼吸的同時(shí)緩慢地身體前傾,用力咳2～3次?；颊吲盘岛髤f(xié)助恢復(fù)坐位,指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸以放松身體、重復(fù)上述過(guò)程2次以上。告知患者及家屬要如何觀察痰液的顏色、性質(zhì)是否黏稠,以及痰量?？┨岛笞尰颊咦⒁庑菹?用清水或溫水進(jìn)行漱口。大部分 ACOS 患者較容易產(chǎn)生疲勞,應(yīng)指導(dǎo)其休息,有條件時(shí)進(jìn)行低流量吸氧。⑧呼吸康復(fù)鍛煉和活動(dòng)指導(dǎo):指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸操康復(fù)鍛煉,患者雙手上舉時(shí)吸氣,雙手放下時(shí)呼氣,要保持動(dòng)作緩慢,患者直立或者坐立時(shí)可以保持上臂與身體保持直線,雙肘彎曲呈90°,交替性向前方緩慢出拳,保持出拳時(shí)吸氣,收拳后呼氣的狀態(tài)。將雙腿交替抬起,盡量提高膝蓋,在抬腿時(shí)候吸氣,放下腿時(shí)呼氣。在不感覺(jué)勞累的情況下保持每個(gè)動(dòng)作鍛煉 15～20次。長(zhǎng)期堅(jiān)持對(duì)提高患者呼吸功能有促進(jìn)作用,告知患者鍛煉時(shí)注意強(qiáng)度,避免出現(xiàn)因強(qiáng)度過(guò)大或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)呼吸困難加重身體不適。指導(dǎo)患者進(jìn)行活動(dòng)耐力鍛煉:步行不僅可以提高患者呼吸功能,還能促進(jìn)患者身體機(jī)能的恢復(fù),對(duì)于增強(qiáng)免疫力、預(yù)防關(guān)節(jié)老化等疾病的發(fā)生可以起到很好的作用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者在清晨或者飯后1 h戶(hù)外散步,可結(jié)伴同行,一方面保障安全,還能增加行程樂(lè)趣,時(shí)間以40 min左右為宜,循序漸進(jìn)。⑨ 心理支持:出院前與患者及家屬做好溝通,了解患者社會(huì)家庭情況和日常照顧者,建立微信和電話(huà)聯(lián)系,講解社會(huì)支持和家庭支持對(duì)患者的康復(fù)非常有利,鼓勵(lì)患者在身體允許的情況下積極參與戶(hù)外的家庭活動(dòng)和社交活動(dòng)。⑩ 營(yíng)養(yǎng)支持:護(hù)理人員應(yīng)告知患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入的重要性,注意營(yíng)養(yǎng)攝入均衡,多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、纖維素的食物,適當(dāng)進(jìn)食新鮮蔬菜水果,促進(jìn)排便順暢。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo):①肺通氣功能比較:于患者干預(yù)開(kāi)始前1 d、干預(yù)結(jié)束后1 d采用愛(ài)爾蘭進(jìn)口 4000 型 Vitalograph COPD-6 手持式肺量計(jì)(北京泰華技術(shù)有限公司)檢測(cè)患者的第一秒用力呼氣量(FEV1)、最大呼氣流速(PEF),并計(jì)算FEV1/FVC比值,進(jìn)行組間數(shù)據(jù)比較。②癥狀評(píng)分比較:于患者干預(yù)開(kāi)始前1 d、干預(yù)結(jié)束后1 d采用哮喘控制量表(ACT)、慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分、圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)評(píng)估患者的癥狀改善程度。ACT量表包括5個(gè)評(píng)分項(xiàng),每項(xiàng)得分采用5級(jí)評(píng)分法計(jì)為1～5分,總得分25分,分值越高患者的癥狀緩解程度越好[8]。CAT量表包括8個(gè)評(píng)分項(xiàng),每項(xiàng)采用5級(jí)評(píng)分法計(jì)為1～5分,總分為40分,分值越高患者的COPD病情程度越嚴(yán)重[9]。SGRQ量表包括癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響三大評(píng)分項(xiàng),總得分為100分,分值越高患者的生活質(zhì)量越低[10]。③預(yù)后評(píng)分比較:采用漢密爾頓抑郁量表-17(HAMD-17)、生活質(zhì)量(SF-36)評(píng)分、6 min步行距離(6MWD)評(píng)估患者干預(yù)前后的預(yù)后效果。HAMD量表包括17個(gè)評(píng)分項(xiàng),采用四級(jí)評(píng)分法計(jì)為1～4分,總得分68分,分值越低患者的抑郁程度越輕[11]。SF-36量表包括36個(gè)評(píng)分項(xiàng),采用四級(jí)評(píng)分法計(jì)為0～3分,總得分108分,分值越高患者的生活質(zhì)量越好[12]。6MWD實(shí)驗(yàn)在平坦路面上進(jìn)行測(cè)試,計(jì)時(shí)患者6 min內(nèi)的直線步行距離。④依從性評(píng)分比較:于患者干預(yù)前后采用家庭氧療依從性調(diào)查表(LTOT)、Morisky 用藥依從性問(wèn)卷(MAR-8)評(píng)分評(píng)估患者的氧療和用藥依從性。LTOT量表包括14個(gè)評(píng)分項(xiàng),四級(jí)評(píng)分法計(jì)為1～4分,總得分56分,分值越高患者的氧療依從性越高[13]。MAR-8量表包括8個(gè)條目,滿(mǎn)分為8分,得分越高患者的用藥依從性越好[6]。⑤護(hù)理滿(mǎn)意度比較:于患者干預(yù)結(jié)束后采用護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表評(píng)估患者的護(hù)理滿(mǎn)意度,包括非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意,總滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后肺通氣功能比較:干預(yù)后觀察組FEV1、FEV1/FVC、PEF均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前、后肺通氣功能比較

2.2兩組干預(yù)前后癥狀評(píng)分比較:干預(yù)后觀察組ACT評(píng)分高于對(duì)照組,CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后癥狀評(píng)分比較分)

2.3兩組干預(yù)前后HAMD-17、SF-36評(píng)分及6MWD水平比較:干預(yù)后觀察組HAMD-17評(píng)分低于對(duì)照組,SF-36評(píng)分、6MWD高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后HAMD-17-SF-36評(píng)分及6MWD水平比較

2.4兩組干預(yù)前后依從性評(píng)分比較:干預(yù)后觀察組患者的LTOT評(píng)分、MAR-8評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后依從性評(píng)分比較分)

2.5兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較:觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度92.68%(非常滿(mǎn)意24例,滿(mǎn)意14例,不滿(mǎn)意3例)高于對(duì)照組患者的76.19%(非常滿(mǎn)意20例,滿(mǎn)意12例,不滿(mǎn)意10例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.272,P<0.05)。

3 討論

ACOS作為呼吸系統(tǒng)的重型疾病,由于支氣管哮喘和慢阻肺雙重疊加,對(duì)于患者生命健康和生活質(zhì)量的危害性巨大,且患者住院時(shí)間長(zhǎng)、康復(fù)速度緩慢,病情易反復(fù)再次發(fā)作而住院,同時(shí)在康復(fù)期間易出現(xiàn)情緒低落,易感到疲倦,運(yùn)動(dòng)和社交減少,容易產(chǎn)生心理問(wèn)題。因此,對(duì)于ACOS患者在治療期間及居家康復(fù)階段需要給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),以提高患者的治療效果。而傳統(tǒng)護(hù)理方法不能滿(mǎn)足ACOS患者在穩(wěn)定期的護(hù)理需求,需要更全面深入的進(jìn)行長(zhǎng)期有效疾病管理、定期監(jiān)測(cè)、心理重建等延續(xù)護(hù)理措施[14]。

本研究表明遠(yuǎn)程延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠提高患者的肺通氣功能。這是因?yàn)樵谶h(yuǎn)程延續(xù)性護(hù)理實(shí)施過(guò)程中,通過(guò)微信平臺(tái)的溝通方式對(duì)患者居家康復(fù)進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo),包括指導(dǎo)患者的居家氧療治療、指導(dǎo)患者進(jìn)行藥物吸入治療、保持呼吸道通常、呼吸康復(fù)訓(xùn)練等,使得患者在居家過(guò)程中肺通氣功能逐漸恢復(fù)[10]。本研究表明經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)程延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠顯著改善患者的病情程度,這是因?yàn)樵谶h(yuǎn)程延續(xù)性護(hù)理干預(yù)過(guò)程中通過(guò)對(duì)患者病情的評(píng)估及個(gè)體化治療方案的制定,并遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者按要求進(jìn)行氧療、用藥治療和康復(fù)訓(xùn)練等,使患者居家康復(fù)階段仍然能夠接受較為系統(tǒng)的治療及干預(yù),進(jìn)而使得患者的哮喘及慢阻肺等病情癥狀得到有效的控制。本研究表明遠(yuǎn)程延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的實(shí)施能夠改善患者的預(yù)后效果,在遠(yuǎn)程延續(xù)性護(hù)理中將心理護(hù)理作為重要的干預(yù)內(nèi)容,以改善患者的不良心理活動(dòng),并通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)、日常活動(dòng)能力訓(xùn)練等提高患者的活動(dòng)能力,因而患者的負(fù)性情緒、生活質(zhì)量、日?；顒?dòng)能力均得到顯著的提升[13]。本研究表明遠(yuǎn)程延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠提高患者的居家氧療依從性和用藥依從性,這是因?yàn)檫h(yuǎn)程延續(xù)性護(hù)理干預(yù)通過(guò)微信平臺(tái)視頻指導(dǎo)患者進(jìn)行居家氧療治療,對(duì)患者的藥物治療過(guò)程進(jìn)行指導(dǎo),糾正患者居家治療的錯(cuò)誤操作,使得患者能夠自主掌握氧療治療和藥物治療的操作方法,進(jìn)而提高患者的治療依從性[15]。本研究患者經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)程延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后,患者的肺通氣功能、病情癥狀評(píng)分及預(yù)后心理、生理、日?；顒?dòng)能力顯著提高,由此患者的護(hù)理滿(mǎn)意度也有顯著的改善。

綜上所述,遠(yuǎn)程延續(xù)性護(hù)理對(duì)男性ACOS患者的康復(fù)效果良好,能夠改善患者的肺通氣功能,有效控制患者的病情癥狀,改善患者的心理情緒、生活質(zhì)量及活動(dòng)功能,提高患者的氧療和用藥依從性,改善患者的護(hù)理滿(mǎn)意度。