耳內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)的應(yīng)用效果

張火林,胡 瑩,丁海峰,盧永田

(深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,廣東 深圳 518118)

慢性中耳炎主要是指中耳黏膜鼓膜或骨質(zhì)的慢性化膿性炎性反應(yīng),其病變不單單發(fā)生于鼓室,可能侵犯鼓竇、乳突以及咽鼓管[1]?；颊吲R床表現(xiàn)特征以耳內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間間斷流膿或持續(xù)性流膿為主,伴有不同程度的鼓膜穿孔以及聽(tīng)力受損,如不予以及時(shí)有效的治療,可能引起顱內(nèi)外并發(fā)癥[2]。鼓室成形術(shù)是有效治療慢性中耳炎的手段之一。既往,臨床上常用的鼓室成形術(shù)主要是在顯微鏡下完成,雖然具有一定的效果,但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高,手術(shù)難度較大[3-4]。在手術(shù)過(guò)程中,為了獲得更好的術(shù)野或探查到部分特殊病變部位,需開(kāi)放乳突以暴露深部結(jié)構(gòu),往往需對(duì)正常結(jié)構(gòu)進(jìn)行一定的磨除,增加血管以及神經(jīng)等周?chē)M織結(jié)構(gòu)的損害,不但延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,加大手術(shù)難度,且不利于功能重建[5]。因此,尋求一種更為積極有效的手術(shù)方案顯得尤為重要。隨著近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,開(kāi)始被廣泛應(yīng)用于耳科手術(shù)中,且在顯微鏡手術(shù)過(guò)程中具有輔助探查隱蔽部位病變的作用,可在一定程度上彌補(bǔ)顯微鏡手術(shù)的不足[6]。本文通過(guò)研究耳內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2019年3月～2021年5月醫(yī)院收治的60例慢性中耳炎(合并鼓竇、乳突病變)患者為聯(lián)合徑路組,其中男38例,女22例;年齡21～57歲,平均(44.51±6.22)歲;病程6個(gè)月～10年,平均(6.12±1.33)年;手術(shù)分型:Ⅰ型47例,Ⅱ型13例;乳突硬化49例,乳突氣化7例,累及聽(tīng)小骨4例。另取同期30例同類(lèi)患者為顯微鏡組。其中男19例,女11例;年齡22～59歲,平均(44.62±6.30)歲;病程6個(gè)月～10年,平均(6.16±1.34)年;手術(shù)分型:Ⅰ型22例,Ⅱ型8例;乳突硬化55例,乳突氣化3例,累及聽(tīng)小骨2例。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比性較高。納入標(biāo)準(zhǔn):①入組人員均經(jīng)耳內(nèi)鏡、咽鼓管功能以及顳骨CT檢查等確診為慢性中耳炎;②合并鼓竇、乳突病變;③年齡在16～70歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并重要臟器功能障礙者;②伴有出血性疾病者;③病情未得到控制的高血壓或(和)糖尿病者;④結(jié)核性中耳炎者;⑤因故無(wú)法完成相關(guān)治療者,兩組各有1例被排除?；颊呋蚱浼覍倬押炛橥鈺?shū),醫(yī)院倫理委員會(huì)已核準(zhǔn)。

1.2研究方法:聯(lián)合徑路組開(kāi)展耳內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)治療。顯微鏡組開(kāi)展傳統(tǒng)顯微鏡耳后入路不保留外耳道后壁手術(shù)治療(即開(kāi)放式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù))。①鼓室病變處理:選擇耳道內(nèi)切口,在內(nèi)鏡下選擇較大的鼓耳道鼓膜瓣適當(dāng)掀起,對(duì)病變情況進(jìn)行探查,隨后對(duì)病變組織實(shí)施清理,磨除上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì),充分暴露錘砧。隨后借助角度內(nèi)鏡完成對(duì)上鼓室以及鼓竇入口的探查,借助曲度器械完成病變的清除。②鼓竇乳突病變:選擇耳后小切口,于顯微鏡觀察下進(jìn)行鼓竇以及部分乳突的開(kāi)放,隨后清除病變。盡量避免對(duì)外耳道后壁以及乳突氣房造成損害,最后完成耳后切口的縫合。③聽(tīng)骨鏈重建與修復(fù):耳內(nèi)鏡下肽聽(tīng)骨重建聽(tīng)骨鏈,選擇耳屏軟骨和軟骨膜修復(fù)上鼓室外側(cè)壁與鼓膜。所有受試者術(shù)后均根據(jù)病情及患者具體情況合理開(kāi)展抗生素預(yù)防感染處理,術(shù)后進(jìn)行隨訪觀察,隨訪時(shí)間為1年,門(mén)診復(fù)查,頻率為3個(gè)月/次。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo),治療前后氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差變化情況(評(píng)估時(shí)間均為治療前1 d以及治療3個(gè)月后),干耳率、治愈率(評(píng)估時(shí)間為治療3個(gè)月后)及復(fù)發(fā)率(評(píng)估時(shí)間為術(shù)后1年),并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)指標(biāo)涵蓋手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量(通過(guò)容積法進(jìn)行檢測(cè))以及住院時(shí)間。干耳即隨訪過(guò)程中耳腔內(nèi)為發(fā)現(xiàn)任何分泌物滲出,且耳悶、耳堵等癥狀徹底消失。治愈即治療后各項(xiàng)疾病癥狀均消失,聽(tīng)力測(cè)試結(jié)果證實(shí)聽(tīng)力恢復(fù)正常。并發(fā)癥包括耳鳴、眩暈以及面癱。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 22.0軟件開(kāi)展t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比:聯(lián)合徑路組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間分別為(71.46±5.99)min、(3.12±0.45)d,均短于顯微鏡組[(94.08±8.21)min、(4.71±0.62)d],且術(shù)中失血量[(10.49±2.13)ml]少于顯微鏡組[(26.31±5.89)ml],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差對(duì)比:治療后聯(lián)合徑路組氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差,均低于顯微鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差對(duì)比

2.3兩組干耳率、治愈率及復(fù)發(fā)率對(duì)比:聯(lián)合徑路組干耳率[90.00%(54/60)]、治愈率[93.33%(56/60)]均高于顯微鏡組[70.00%(21/30),76.67%(23/30),χ2=5.760,P=0.016;χ2=5.178,P=0.023],而復(fù)發(fā)率[0.00%(0/60)]低于顯微鏡組[10.00%(3/30),χ2=6.207,P=0.013],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥評(píng)價(jià):兩組耳鳴[5.00%(3/60)vs3.33%(1/30)]、眩暈[1.67%(1/60)vs3.33%(1/30)]以及面癱[0.00%(0/60)vs3.33%(1/30)]發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.131,P=0.718;χ2=0.256,P=0.613;χ2=2.022,P=0.155)。

3 討論

針對(duì)慢性中耳炎患者,及時(shí)清除病灶、盡量改善中耳及外耳道生理結(jié)構(gòu)顯得尤為重要,亦是提升聽(tīng)力以及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[7-8]?？股刂委熢摬〉闹?chē)^長(zhǎng),極易出現(xiàn)耐藥情況,從而使得疾病反復(fù)發(fā)作,進(jìn)一步影響患者聽(tīng)力以及生活質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)則會(huì)對(duì)患者造成一定的損傷,且術(shù)野較為狹窄,術(shù)者往往需借助自身經(jīng)驗(yàn)完成治療,難以從多個(gè)不同角度完成病灶的清除[9-10]。因此,患者在接受傳統(tǒng)手術(shù)治療后可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,進(jìn)一步不利于預(yù)后轉(zhuǎn)歸。隨著近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展和普及,內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)開(kāi)始得到廣泛關(guān)注,該術(shù)式主要是手術(shù)醫(yī)生借助內(nèi)鏡以及顯微鏡對(duì)患者病變情況進(jìn)行多角度觀察,從而可明確患者具體病情,同時(shí)可對(duì)常規(guī)手術(shù)無(wú)法觀察到的隱蔽區(qū)域?qū)嵤z查并開(kāi)展有效治療,繼而實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶的徹底清除,促進(jìn)中耳功能的重塑,獲得較為理想的治療效果[11-12]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合徑路組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于顯微鏡組,且術(shù)中失血量少于顯微鏡組。這在既往相關(guān)研究報(bào)道中得以佐證[13-14],提示了耳內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小,可促進(jìn)患者康復(fù)。分析原因,該治療術(shù)式可借助耳內(nèi)鏡觀察耳顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的韌帶、皺襞以及骨性解剖結(jié)構(gòu),且可實(shí)現(xiàn)在狹窄耳部獲得充分的術(shù)野,繼而可近距離觀察病灶情況,并指導(dǎo)手術(shù)操作,最大程度上避免了對(duì)患者造成的不必要損傷,保證了手術(shù)的順利進(jìn)行。此外,治療后聯(lián)合徑路組治療后聯(lián)合徑路組氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差均低于顯微鏡組。這反映了聯(lián)合徑路組治療術(shù)式在改善患者聽(tīng)力方面的效果明顯較佳。考慮原因,顯微鏡組治療術(shù)式往往需對(duì)部分耳道后壁實(shí)施磨除,或經(jīng)耳道聯(lián)合開(kāi)放后鼓室方可觀察鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu),從而可能導(dǎo)致耳道形態(tài)發(fā)生變化,影響其傳聲特性,甚至降低外耳道的聲學(xué)放大功能。而耳內(nèi)鏡可為術(shù)者提供高清的圖像以及廣闊的術(shù)野,實(shí)現(xiàn)對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)以及病變的良好暴露,從而有助于術(shù)者更為清晰地觀察到顯微鏡下隱蔽的韌帶以及骨性解剖結(jié)構(gòu)?？稍诒M量保留正常組織的基礎(chǔ)上,明確中耳內(nèi)相關(guān)隱藏區(qū)域以及病變,通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)鏡方向和更換角度內(nèi)鏡,進(jìn)一步擴(kuò)大探查區(qū)域,有利于避免不必要的骨質(zhì)去除,從而有助于聽(tīng)力的改善[15-17]。另外,聯(lián)合徑路組干耳率、治愈率均高于顯微鏡組,而復(fù)發(fā)率低于顯微鏡組。這充分說(shuō)明了聯(lián)合徑路組治療術(shù)式具有良好的效果以及預(yù)后。究其原因,耳內(nèi)鏡不受外耳道限制,可為術(shù)者提供較為廣泛的視野,尤其是在觀察下鼓室以及后鼓室病灶方面具有更為顯著的優(yōu)勢(shì),從而可減少不必要的乳突骨質(zhì)切除,最大程度上保護(hù)中耳解剖結(jié)構(gòu),達(dá)到徹底清除病灶的目的[18-19]。然而,本研究仍存在有待完善之處,如本文入組人員數(shù)量偏少以及年齡跨度相對(duì)較大,從而可能對(duì)研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。由此可見(jiàn),在今后的有關(guān)研究中可通過(guò)增加樣本量,開(kāi)展多中心對(duì)照試驗(yàn),繼而獲取準(zhǔn)確、可靠數(shù)據(jù)。