連續(xù)收肌管阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉在膝骨性關(guān)節(jié)炎合并膝外翻畸形患者置換術(shù)中的應(yīng)用

夏 晶

(天津港口醫(yī)院,天津 300450)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種中老年常見疾病,由于年齡增大、積累性損傷加重,導致膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變化,臨床癥狀常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形、疼痛、活動不便,甚至發(fā)生畸形[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是臨床上治療KOA的常用方法,但多數(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的疼痛感,增加鍛煉難度,延長恢復時間,嚴重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[2]。關(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉(PLIA)是臨床常用的鎮(zhèn)痛方法,但是鎮(zhèn)痛時間較短,對患者術(shù)后持續(xù)的疼痛緩解能力有限[3]。而連續(xù)收肌管阻滯(CACB)是在不降低股四頭肌肌力的同時,阻斷神經(jīng)傳遞從而緩解術(shù)后疼痛,作用時間更長[4]。本研究旨在分析CACB聯(lián)合PLIA在KOA合并膝外翻畸形患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取天津港口醫(yī)院2019年5月～2021年5月接受TKA的KOA合并膝外翻畸形患者110例,根據(jù)治療方案不同,分為觀察組(n=55)、對照組(n=55)。對照組女26例,男29例,年齡50～75歲,平均(64.32±4.59)歲;美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級10例,Ⅱ級41例,Ⅲ級4例;股四頭肌肌力等級:1級6例,2級19例,3級21例,4級9例;觀察組女24例,男31例,年齡49～75歲,平均(62.86±5.04)歲;ASA分級:Ⅰ級12例,Ⅱ級40例,Ⅲ級3例;股四頭肌肌力等級:1級5例,2級22例,3級20例,4級8例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意,兩組患者ASA分級、股四頭肌肌力等級、年齡、性別等比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。①納入標準:經(jīng)影像學檢查診斷為KOA;且均伴有膝外翻畸形;患者知曉治療方案,簽訂知情同意書。排除標準:合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;合并凝血功能障礙者;合并心、肝、腎功能異常者。

1.2方法:兩組患者由同一醫(yī)師進行TKA手術(shù):患者進入手術(shù)室全身麻醉,于膝關(guān)節(jié)前正中位置切口,行PLIA麻醉,即于膝關(guān)節(jié)囊及周圍組織處注射鎮(zhèn)痛劑,并放置引流管。鎮(zhèn)痛劑配方:100 mg鹽酸羅哌卡因注射液+30 mg酮咯酸氨丁三醇注射液+5 mg氫溴酸烯丙嗎啡注射液+0.25 mg腎上腺素+100 ml生理鹽水。局部麻醉后置入假體,縫合傷口。觀察組另加入CACB治療,具體方法:保持患肢大腿微外旋,用超聲探頭掃描大腿上側(cè)1/3處,找到隱神經(jīng)走行區(qū),將導管放置于收肌管內(nèi)隱神經(jīng)周圍,固定后,接入鎮(zhèn)痛泵,以5 ml/h速度泵入250 ml鹽酸羅哌卡因注射液。

1.3觀察指標:①疼痛情況:以視覺模擬評分(VAS)進行評估,評分范圍0～10分,分數(shù)越高,表示疼痛情況越嚴重,評估時間為術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h。②肌力情況:按照肌力分級標準進行評估,如下:肌肉無收縮為0級;肌力輕微收縮,但關(guān)節(jié)無法左右或上下移動為1級;肢體能夠左右平移但不能從床面向上抬起為2級;肢體能夠向上抬離床面,但無法抵抗阻力為3級;肢體能夠抵抗阻力,但抵抗力較弱為4級;肢體可抵抗較強阻力,肌力正常為5級。由專業(yè)醫(yī)師于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h進行評定,記錄肱四頭肌肌力等級。③膝關(guān)節(jié)活動度:術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h采用量角器測定患者最大屈膝角度,即為膝關(guān)節(jié)活動度。度數(shù)越高,表示膝關(guān)節(jié)活動度越好。④術(shù)后恢復情況:統(tǒng)計兩組術(shù)后首次下床時間、住院時間、鎮(zhèn)痛性藥物加用劑量。⑤應(yīng)激指標:分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、6 d采用全自動過血液分析儀(希森美康,型號:XN2800-B3)檢測白細胞計數(shù)(WBC),采用全自動特定蛋白分析儀(普門,型號PA-990)測定C-反應(yīng)蛋白(CRP)。⑥不良反應(yīng):統(tǒng)計兩組跌倒、瘙癢、惡心嘔吐、低氧、切口感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學分析:采用SPSS22.0進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組VAS評分比較:術(shù)后6 h、12 h,兩組靜態(tài)、動態(tài)VAS評分相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后24 h、48 h、72 h,觀察組靜態(tài)、動態(tài)VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較分,n=55)

2.2兩組股四頭肌肌力比較:術(shù)后不同時間組間比較,觀察組股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.3兩組術(shù)后恢復情況比較:觀察組首次下床時間、住院時間均短于對照組,鎮(zhèn)痛性藥物加用劑量少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復情況比較

2.4兩組不同時間應(yīng)急指標比較:術(shù)前兩組CRP、WBC水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組術(shù)后不同時間WBC水平以及術(shù)后6 d CRP水平相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后1 d、3 d觀察組CRP水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間應(yīng)急指標水平比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較:觀察組不良反應(yīng)率9.09%[5/55,其中跌倒1.82%(1/55)、惡心嘔吐3.64%(2/55)、低氧1.82%(1.55)、切口感染1.82%(1/55)]與對照組的10.91%[6/55,其中跌倒1.82%(1/55)、瘙癢1.82%(1/55)、惡心嘔吐5.45%(3/55)、切口感染1.82%(1.55)]相比,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.101,P>0.05)。

3 討論

TKA是目前解決KOA合并膝外翻畸形病變,重塑膝關(guān)節(jié)功能的有效治療手段,可矯正畸形,促進膝關(guān)節(jié)恢復正?；顒庸δ?但經(jīng)TKA手術(shù)治療后,患者往往承受著持續(xù)、劇烈的疼痛感,易引發(fā)肌功能障礙、膝關(guān)節(jié)僵直攣縮等多種并發(fā)癥,延緩恢復進程,降低手術(shù)效果[5-6]。

PLIA是一種新型的鎮(zhèn)痛方式,通過向膝關(guān)節(jié)周圍注射局部麻醉藥以阻滯皮神經(jīng)信號傳遞,達到減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的作用,其操作方式簡單,對機體正常生理功能影響小,已廣泛應(yīng)用于臨床治療[7-8]。PLIA可有效減輕急性期疼痛,對術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果顯著,但作用時間較短,對TKA術(shù)后患者康復鍛煉中的動態(tài)疼痛作用有限,部分患者還需加用鎮(zhèn)痛藥物[9]。而臨床治療需盡量減少多次用藥,避免重復追加鎮(zhèn)痛性藥物,影響患者治療情緒,因此需聯(lián)合藥物其他以提升鎮(zhèn)痛效果。CACB主要通過阻斷收肌管內(nèi)隱神經(jīng)以緩解患者疼痛,也能對收肌管內(nèi)包括股內(nèi)側(cè)神經(jīng)等在內(nèi)的其他神經(jīng)起到阻滯作用,從而達到更廣的覆蓋范圍,同時不降低肌力,對股四頭肌的影響小,有助于早期康復鍛煉[10-11]。兩者聯(lián)合治療,可協(xié)同增效,提升鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果說明PLIA聯(lián)合CACB對患者術(shù)后24 h后的鎮(zhèn)痛效果較好,且持續(xù)時間較長,有長效緩解患者疼痛的作用,且PLIA聯(lián)合CACB在促進股四頭肌恢復正常肌力的同時,對膝關(guān)節(jié)恢復無明顯阻礙,可促進患者早期康復。

經(jīng)TKA治療的患者由于組織損傷存在明顯的疼痛感,刺激機體產(chǎn)生過度應(yīng)激反應(yīng),導致CRP水平升高,影響機體正常生理功能,不利于術(shù)后恢復[12]。當機體疼痛感得到緩解,刺激減輕,疼痛應(yīng)激反應(yīng)降低,則CRP水平降低,因此CRP水平可反映機體膝關(guān)節(jié)損傷情況。本研究結(jié)果說明PLIA聯(lián)合CACB可降低機體應(yīng)激反應(yīng),促進術(shù)后康復進展。

綜上,采用PLIA聯(lián)合CACB進行鎮(zhèn)痛治療,可緩解患者術(shù)后疼痛,有助于患者積極進行康復鍛煉,從而縮短治療時間,促進患者康復,且安全可靠。