兩種不同切口超聲乳化手術(shù)治療超高齡白內(nèi)障對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響及療效對(duì)比

謝明泉,蔣 琤

(江蘇盛澤醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院眼科,江蘇 蘇州 215228)

隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇,年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)病率日益升高,已嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康[1]。目前,白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)(Phaco-IOL)是目前臨床上主流的治療術(shù)式,效果顯著[2-3]。然而,部分老年患者因懼怕手術(shù)或治療費(fèi)用而延誤手術(shù),伴隨著高齡患者晶狀體核明顯增大和變硬,且可能合并各種全身疾病,屬于復(fù)雜白內(nèi)障范疇,給Phaco-IOL手術(shù)增加更多困難和風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。研究發(fā)現(xiàn),Phaco-IOL手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致眼表淚膜不穩(wěn)定,加之高齡患者多伴有瞼板腺功能障礙,其術(shù)后常常出現(xiàn)干澀、畏光、異物感甚至視物模糊等干眼癥狀[5-6]。臨床已證實(shí)白內(nèi)障Phaco-IOL術(shù)后淚膜穩(wěn)定性與其手術(shù)切口的選擇密切相關(guān)[7-10]。然而目前文獻(xiàn)中針對(duì)高齡白內(nèi)障患者,對(duì)比分析鞏膜隧道切口和透明角膜切口Phaco-IOL對(duì)其術(shù)后干眼影響的研究相對(duì)較少。本研究收集采用鞏膜隧道切口和透明角膜切口Phaco+IOL術(shù)的確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障的80歲以上超高齡患者59例59只眼,對(duì)比研究其術(shù)后淚膜穩(wěn)定性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月～2021年6月期間在江蘇盛澤醫(yī)院確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障的超高齡患者59例59眼,將采用鞏膜隧道切口的Phaco-IOL設(shè)為觀察組共28例28只眼,將采用透明角膜切口的Phaco-IOL設(shè)為對(duì)照組共31例31只眼。其中男25例25只眼,女34例34只眼,年齡80～98歲,平均年齡(83.92±4.01)歲。兩組各有13例患者合并高血壓病,觀察組患者中有2例合并2型糖尿病,對(duì)照組有4例合并糖尿病。所有入選患者在門(mén)診均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,均查視力、裂隙燈、眼壓、B超并記錄結(jié)果。所有入組患者均已簽署知情同意。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。病例入選標(biāo)準(zhǔn):①患者無(wú)痛性漸進(jìn)性視物模糊;②經(jīng)裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)晶狀體明顯混濁;③患者BCVA≤ 0.3,年齡≥80歲;④臨床資料全面完整。排除病例標(biāo)準(zhǔn):①合并有青光眼、高度近視、嚴(yán)重視網(wǎng)膜或玻璃體疾病的患者;②無(wú)法定期復(fù)查或依從性差的患者;③既往有眼部手術(shù)或外傷患的患者。

1.2手術(shù)方法:所有患者由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生在同一臺(tái)手術(shù)顯微鏡下完成整個(gè)手術(shù)過(guò)程,并記錄手術(shù)時(shí)間。術(shù)眼以?shī)W布卡因滴眼液(Ltd)表面麻醉3次,常規(guī)消毒鋪巾后,貼一次性集水袋包裹眼瞼睫毛,開(kāi)瞼器開(kāi)瞼,以聚維酮碘緩釋后沖洗結(jié)膜囊,檢查麻醉良好方始手術(shù)。觀察組以上穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣,電凝止血,用鞏膜隧道刀作深達(dá)1/3鞏膜深度的鞏膜隧道切口,寬約3. 2 mm,并向前慢慢潛行至透明角膜緣內(nèi)1.0 mm,作常規(guī)側(cè)方輔助切口,注入粘彈劑充滿前房,角膜穿刺刀穿刺進(jìn)入前房;用撕囊顳在晶狀體前囊居中位置作直徑約5.5 mm左右的環(huán)形連續(xù)撕囊,小心謹(jǐn)慎水分離和水分層后,以劈核器輔助超聲乳化針頭將核分塊后吸除,再以注吸針頭吸除干凈晶狀體皮質(zhì),黏彈劑撐開(kāi)囊袋后將人工晶體植入囊袋內(nèi),吸除黏彈劑后前房成形,使眼壓保持正常狀態(tài),觀察切口無(wú)滲漏后將上方結(jié)膜瓣回復(fù)至原位。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏后術(shù)眼包扎,術(shù)畢。對(duì)照組以角膜穿刺刀于顳側(cè)結(jié)膜止點(diǎn)處先稍垂直再平行于角膜潛行分離后進(jìn)入前房,長(zhǎng)度約1.5 mm,其余手術(shù)步驟類(lèi)似于觀察組。

1.3檢測(cè)指標(biāo):術(shù)后24 h后拆除眼部紗布,眼部換藥,裂隙燈下觀察角膜各層組織有無(wú)水腫和前房反應(yīng),用典必殊(妥布霉素地塞米松)滴眼液及0.3%愛(ài)麗(玻璃酸鈉)滴眼液滴術(shù)眼,4次/d,術(shù)后1月內(nèi)典必殊滴眼液逐漸減量至停藥,玻璃酸鈉滴眼液一直維持4次/d滴眼至3個(gè)月。術(shù)后1 w、1個(gè)月、3個(gè)月隨診,觀察兩組間術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)、術(shù)后的淚膜破裂時(shí)間(BUT)、淚液分泌試驗(yàn)(SIt)、角膜熒光染色情況,對(duì)比有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,以評(píng)估兩種不同切口對(duì)于術(shù)后眼表淚膜功能的影響,并對(duì)患者手術(shù)時(shí)間及隨訪期間發(fā)生的并發(fā)癥做分析評(píng)價(jià)。BCVA應(yīng)換算成最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR) BCVA后做數(shù)據(jù)分析。BUT 將天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)的熒光素鈉檢測(cè)試紙用生理鹽水沾濕后放置于下眼瞼結(jié)膜囊后數(shù)秒,待染色均勻后用裂隙燈鈷藍(lán)光觀察角膜上皮組織,記錄下瞬目后角膜表面出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間,重復(fù)3次,取其平均值。SIt 將天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)的淚液分泌檢測(cè)濾紙首端標(biāo)記的折線位置輕折后,短端放置于下眼瞼中外處的結(jié)膜囊內(nèi),觀察5 min,取出濾紙,計(jì)算其淚液浸濕長(zhǎng)度。角膜熒光染色 記錄BUT的過(guò)程中,同時(shí)觀察角膜熒光素鈉著染情況,并進(jìn)行評(píng)分。0分:無(wú)著染;1分:輕度點(diǎn)狀著染;2分:中度片狀著染;3分:重度融合著染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較:術(shù)前,觀察組和對(duì)照組之間在年齡、性別、眼別、眼壓、合并疾病、BCVA、BUT、SIt及角膜熒光染色各項(xiàng)臨床資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[n(%)]

2.2兩組患者術(shù)前術(shù)后BCVA、BUT、SIt及角膜熒光染色的比較:術(shù)后1 w、1個(gè)月、3個(gè)月,兩組BCVA均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)后1 w、1個(gè)月,兩組BUT、SIt均較術(shù)前明顯降低,角膜熒光染色評(píng)分高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月,兩組BUT、SIt及角膜熒光染色評(píng)分與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后BCVA比較

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后BUT和SIt比較

2.3兩組間患者術(shù)后BCVA、BUT、SIt及角膜熒光染色的比較:術(shù)后1 w、1個(gè)月,觀察組BUT、SIt優(yōu)于對(duì)照組,角膜熒光染色評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后3個(gè)月兩組間BUT、SIt及角膜熒光染色評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后角膜熒光染色評(píng)分比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:術(shù)后觀察3個(gè)月,觀察組1例發(fā)生后囊膜破裂,并采用縫線縫合切口,觀察組發(fā)生角膜水腫5例,對(duì)照組發(fā)生角膜水腫8例,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且兩組角膜水腫均在1 w內(nèi)完全消除。兩組間均未見(jiàn)眼內(nèi)炎、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫落、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是由各種因素綜合作用導(dǎo)致的晶狀體不同程度的老化混濁狀態(tài),是臨床上最常見(jiàn)的白內(nèi)障類(lèi)型[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),年齡、職業(yè)、紫外線、營(yíng)養(yǎng)狀況及全身疾病均提示為其致病危險(xiǎn)因素,據(jù)報(bào)道80歲以上的老年人,年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)病率高達(dá)100%[2-5]。隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇,年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)病率日益升高,其臨床癥狀主要為漸進(jìn)性無(wú)痛性視力下降,可伴有屈光不正、眩光及視野改變[1]。隨著眼科顯微手術(shù)技術(shù)的不斷更新,目前臨床上針對(duì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的年齡相關(guān)性白內(nèi)障,Phaco-IOL是目前主流的治療術(shù)式,臨床效果顯著[2-3]。然而,部分老年患者因懼怕手術(shù)或治療費(fèi)用而延誤手術(shù),且伴隨著高齡患者晶狀體核的體積增大及硬度日益增加,給后期的手術(shù)增加更多困難和風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn),Phaco-IOL手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致眼表淚膜不穩(wěn)定,加之老齡患者多伴有瞼板腺功能障礙,其術(shù)后常常出現(xiàn)干澀、畏光、異物感甚至視物模糊等干眼癥狀,給高齡患者帶來(lái)不少生活負(fù)擔(dān)和身心壓力[5-8]。而研究證實(shí)白內(nèi)障Phaco-IOL術(shù)后淚膜穩(wěn)定性與其手術(shù)切口的選擇密切相關(guān)[7-10]。劉洋等[8]發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)切口的Phaco-IOL手術(shù)在術(shù)后早期均會(huì)引起不同程度的干眼癥狀,且切口越小影響越輕。林海波等[9]調(diào)查后發(fā)現(xiàn)得出了相似的臨床結(jié)論。吳志勇等[10]也發(fā)現(xiàn),2.2 mm的透明角膜切口較之3.2 mm切口,白內(nèi)障患者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性更佳,干眼評(píng)分更低。目前文獻(xiàn)中針對(duì)80歲以上的超高齡白內(nèi)障患者,對(duì)比分析鞏膜隧道切口和透明角膜切口 Phaco-IOL對(duì)其術(shù)后干眼影響的研究相對(duì)較少。

本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后1 w、1個(gè)月、3個(gè)月,兩組BCVA均明顯優(yōu)于術(shù)前,表明白內(nèi)障超聲乳化術(shù)能快速去除混濁之晶狀體,恢復(fù)患者視力。但較之非高齡患者,超高齡患者的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),說(shuō)明超高齡白內(nèi)障患者的晶狀體硬度較高,體積較大,劈核乳核難度高,且更容易引起后囊膜破裂、前房出血、損傷患者內(nèi)皮細(xì)胞功能致角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥[4]。本研究表明此兩種手術(shù)方式針對(duì)超高齡患者的硬核白內(nèi)障,通過(guò)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者仔細(xì)謹(jǐn)慎的操作,安全性很高。術(shù)后1 w、1個(gè)月,兩組的BUT、SIt較術(shù)前均顯著降低,角膜熒光染色評(píng)分高于術(shù)前,其主要原因:①Phaco-IOL手術(shù)創(chuàng)傷損壞角膜和結(jié)膜上皮,導(dǎo)致淚膜黏液層黏附功能障礙,繼而淚膜穩(wěn)定性降低[11-12];②高齡患者多伴有瞼板腺功能異常[13];③術(shù)中麻醉藥、聚維酮碘及術(shù)后典必殊滴眼液的使用,可損傷角膜上皮導(dǎo)致點(diǎn)狀剝脫[14]。本研究中所有超高齡白內(nèi)障患者 Phaco-IOL后3個(gè)月內(nèi)常規(guī)使用0.3%玻璃酸鈉滴眼液。玻璃酸鈉滴眼液具有良好的親水性,能促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞的再生,顯著緩解患者術(shù)后干眼癥狀,文獻(xiàn)中多有報(bào)道[15-16]。本研究表明鞏膜隧道切口不損傷角膜緣周?chē)窠?jīng)末梢和角膜上皮,不易導(dǎo)致角膜敏感性及淚膜穩(wěn)定性下降,較之顳側(cè)透明角膜切口對(duì)眼表結(jié)構(gòu)影響較小。也充分驗(yàn)證了0.3%玻璃酸鈉滴眼液對(duì)于眼表淚膜不穩(wěn)定或干眼患者良好的臨床療效。有學(xué)者[17-18]使用雙氯芬酸鈉及聚乙烯醇滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼,并取得了良好的效果。也有眼科醫(yī)生在白內(nèi)障Phaco-IOL前積極行瞼板腺按摩,可顯著改善白內(nèi)障患者瞼板腺功能,改善眼表形態(tài),恢復(fù)良好淚膜穩(wěn)定[20]。Wu X等[19]研究還發(fā)現(xiàn)使用繃帶鏡對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼可取得良好的臨床療效,明顯提高患者術(shù)后舒適度。本研究存在一定的局限性,病例數(shù)量相對(duì)較少,缺乏多中心大樣本的病例數(shù)據(jù)研究;本研究為回顧性研究;本研究病例術(shù)后隨診的時(shí)間較短。

綜上所述,以鞏膜隧道切口和透明角膜切口的Phaco-IOL手術(shù)治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障的超高齡患者療效確切,可使患者術(shù)后獲得良好的視力提升。干眼白內(nèi)障術(shù)后是常見(jiàn)臨床表現(xiàn),0.3%玻璃酸鈉滴眼液對(duì)其具有良好療效,且鞏膜隧道切口較之角膜透明切口對(duì)于患者術(shù)后眼表淚膜影響更小,能快速提高淚液分泌,延長(zhǎng)BUT,維持良好的眼表淚膜穩(wěn)定性,早期緩解患者術(shù)后干眼癥狀。