TAPP術(shù)中腹膜不同切開途徑治療成人腹股溝疝的效果

程曉斌,馬東林,李建波

(鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院普外科,江蘇 鎮(zhèn)江 212100)

腹股溝疝為普外科多發(fā)疾病類型,其發(fā)生率可占腹外疝總發(fā)病率的85%左右,患者多伴有不同程度下墜感、腫痛/牽扯痛等,對(duì)患者日常生活及工作影響極大[1-2]。同時(shí),若腹股溝疝患者出現(xiàn)嵌頓等未得到及時(shí)有效干預(yù),則可能會(huì)發(fā)生腸壞死、絞窄等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重者可致使患者病死[3-4]。手術(shù)為當(dāng)前臨床治療腹股溝疝的重要措施,且隨著微創(chuàng)理念普及和醫(yī)療技術(shù)不斷提升,腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)得到應(yīng)用普及,其創(chuàng)傷小、安全性高、適用范圍廣,在疾病治療中發(fā)揮了重要作用[5-7]。但關(guān)于TAPP術(shù)中橫向或豎向切開腹膜是否會(huì)影響手術(shù)效果及影響程度尚未得到廣泛證實(shí)。本研究選取成人腹股溝疝患者分組探討TAPP術(shù)中腹膜不同切開途徑的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2022年5月我院成人腹股溝疝患者46例,依據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各23例。研究組男23例;年齡32～80歲,平均(63.20±12.78)歲;疾病類型:斜疝22例,直疝1例;體重指數(shù)(BMI)18.9～27.3 kg/m2,平均(23.09±2.64)kg/m2;病程1～4年,平均(2.51±1.04)年。對(duì)照組男22例,女1例;年齡33～79歲,平均(61.98±14.02)歲;疾病類型:斜疝22例,直疝1例;BMI 18.5～27.8 kg/m2,平均(22.96±2.52)kg/m2;病程1～4年,平均(2.39±1.10)年。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn):①均接受TAPP術(shù)治療;②18歲<年齡<80歲;③知情同意本研究;④具有良好依從性及理解溝通能力,能配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有下腹手術(shù)史者;②存在凝血功能障礙者;③存在全身性感染性疾病者;④存在精神系統(tǒng)疾病者;⑤哺乳期/妊娠期女性;⑥存在腹水、長(zhǎng)期便秘及其他可能會(huì)造成腹內(nèi)壓異常增高的疾病者。

1.2方法:兩組均接受TAPP術(shù)式,術(shù)前常規(guī)禁食,協(xié)助患者取頭低足高平臥位(腳部略抬高10°～15°),氣管插管全身麻醉,建立人工氣腹。對(duì)照組橫向切開腹膜:明確疝內(nèi)環(huán)口位置,于疝缺損上緣約3 cm左右處將腹膜橫向呈弧形切開,上下分離腹膜,進(jìn)入腹膜前間隙,完整游離疝囊,若斜疝疝囊體積過(guò)大,可對(duì)疝囊進(jìn)行橫斷處理,有效止血、曠置,自直疝三角/股環(huán)部位游離直疝、股疝疝囊,游離至恥骨肌孔所有結(jié)構(gòu),恥骨肌孔處完整覆蓋10 cm×15 cm的聚丙烯補(bǔ)片,內(nèi)側(cè)完全覆蓋恥骨結(jié)節(jié),上緣和聯(lián)合肌腱重疊部分>2 cm。研究組豎向切開腹膜:明確疝內(nèi)環(huán)口位置,于內(nèi)環(huán)口上緣沿臍外側(cè)壁豎向切開腹膜,置入分離鉗,對(duì)Retzius間隙予以游離,充分顯露Cooper韌帶,拉出疝囊,朝兩側(cè)翻轉(zhuǎn)腹膜,游離Retzius間隙與Bogros間隙,于間隙內(nèi)放入補(bǔ)片,覆蓋恥骨肌孔。撤除人工氣腹,縫合切口。

1.3觀察指標(biāo):①統(tǒng)計(jì)兩組圍術(shù)期情況,包括置入補(bǔ)片用時(shí)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、縫合用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)。②統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后不同時(shí)間段(2 h、6 h、12 h、24 h及48 h)疼痛程度,依據(jù)VAS量表評(píng)估,共10分,分值越高疼痛感越強(qiáng)。③統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)前后炎性反應(yīng)指標(biāo)[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)]水平,分別于術(shù)前及術(shù)后第2天抽取空腹靜脈血5 ml,離心取上清液,經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定上述指標(biāo)水平。④統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期情況比較:研究組置入補(bǔ)片用時(shí)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、縫合用時(shí)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組,術(shù)中失血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

2.2兩組患者術(shù)后疼痛情況比較:術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h及48 h時(shí)研究組VAS分值低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較分,n=23)

2.3兩組患者手術(shù)前后炎性反應(yīng)比較:術(shù)前兩組血清IL-6、CRP、PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第2天兩組血清IL-6、CRP、PCT水平較術(shù)前增高,且研究組各指標(biāo)水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎性反應(yīng)比較

2.4兩組患者并發(fā)癥比較:研究組并發(fā)癥發(fā)生率8.70%[2/23,血腫1例(4.35%),感染1例(4.35%)]與對(duì)照組的13.04%[3/23,血腫1例(4.35%),切口愈合不良1例(4.35%),陰囊水腫1例(4.35%)],差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.138,P>0.05)。

3 討論

成人腹股溝疝發(fā)病率高,其致病因素較復(fù)雜,主要為腹壁強(qiáng)度降低及腹內(nèi)壓異常增高所致,同時(shí)若患者長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重或站立,則腹內(nèi)壓過(guò)度增高可致使疝囊經(jīng)腹壁缺損部位脫出,進(jìn)而引發(fā)墜脹、疼痛等不適感,嚴(yán)重者可出現(xiàn)嵌頓[8-10]。早期對(duì)成人腹股溝疝患者進(jìn)行安全有效治療具有重要意義[11]。

傳統(tǒng)臨床多通過(guò)開放術(shù)式對(duì)腹股溝疝進(jìn)行治療,主要是縫合缺損處相鄰組織,為張力性修復(fù)方式,可取得一定效果,但張力較大術(shù)后康復(fù)效果欠佳,且復(fù)發(fā)率較高[12-13]。隨著醫(yī)療技術(shù)提升,TAPP術(shù)式逐漸成為腹股溝疝重要治療方式,其于腹腔中建立氣腹,術(shù)者操作空間較大,且操作簡(jiǎn)單,便于觀察疝內(nèi)容物、隱匿疝等[14-16]。同時(shí),TAPP術(shù)式主要是加強(qiáng)肌恥骨孔,修復(fù)范圍較廣,可有效覆蓋股疝、直疝、斜疝所有缺損部位,在雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝、隱匿疝中也可取得良好效果[17-18]。此外,腹膜前間隙游離為TAPP術(shù)式的重要環(huán)節(jié),既往臨床多是采取橫向切開腹膜的形式進(jìn)行治療,但臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)師在TAPP術(shù)中游離腹膜前間隙和縫合腹膜時(shí)極易因“天花板”效應(yīng)而影響術(shù)野顯露效果和相關(guān)治療操作,進(jìn)而影響手術(shù)治療有效性及安全性,而改為豎向切開腹膜則能避免上述問(wèn)題,便于執(zhí)行相關(guān)治療操作,在雙側(cè)腹股溝疝中便捷性更強(qiáng)[19]。

本研究結(jié)果表明采取TAPP術(shù)式治療成人腹股溝疝時(shí),橫向或豎向切開腹膜均可取得良好效果,且安全性具有保證,而腹膜豎向切開術(shù)式在提升手術(shù)便捷性、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面更具顯著優(yōu)勢(shì),并利于減輕術(shù)后疼痛程度。分析其原因主要在于:針對(duì)直疝患者,腹膜縱切的形式能有效保護(hù)腹壁下血管,有助于維持腹橫筋膜完整性及執(zhí)行疝囊頸游離處理,且便于把假疝囊內(nèi)翻縫合于恥骨梳韌帶,避免發(fā)生血腫等;針對(duì)斜疝患者,精索和疝囊結(jié)構(gòu)分開,緊密貼敷疝囊游離向遠(yuǎn)端,豎向?qū)⒏鼓ぐ昵虚_可提升分離層面的清晰度,便于術(shù)者明確解剖層面,進(jìn)而提升手術(shù)操作的精準(zhǔn)性及安全性。同時(shí),豎向切開腹膜易于游離顯露處理,避免過(guò)度牽拉腹膜瓣,可降低撕裂等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),防止分離過(guò)度對(duì)精索血管、輸精管造成誤傷,且有效游離后,補(bǔ)片的置入方向和傳統(tǒng)操作習(xí)慣相符合,能避免重復(fù)多次調(diào)整,縮短置入補(bǔ)片用時(shí),還可避免放置補(bǔ)片時(shí)器械相互干擾,補(bǔ)片放置的便捷性強(qiáng),可減少手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)[20]。

此外,IL-6、CRP、PCT為臨床常用的炎性反應(yīng)評(píng)估指標(biāo),正常狀態(tài)下其血清含量較低,但若發(fā)生創(chuàng)傷等則會(huì)異常增高,手術(shù)作為侵襲性治療方式,可在治療時(shí)引起不同程度炎性反應(yīng),而本研究中術(shù)后研究組上述指標(biāo)水平低于對(duì)照組,進(jìn)一步證實(shí)TAPP術(shù)中腹膜豎向切開臨床價(jià)值更高,有助于減輕炎性反應(yīng)程度?？赡苁且蚋鼓ぐ曦Q向切開后,可擴(kuò)大視野角度,術(shù)野更加清晰,便于執(zhí)行游離及縫合等相關(guān)操作,且橫向切開腹膜時(shí)可能會(huì)因縫合張力過(guò)大導(dǎo)致補(bǔ)片難以徹底覆蓋,增加感染風(fēng)險(xiǎn),豎向切開腹膜則能因存在腹膜皺襞而避免腹膜瓣張力過(guò)大,以此減輕治療期間炎性反應(yīng)程度。

綜上所述,TAPP術(shù)中橫向及豎向切開腹膜治療成人腹股溝疝均能取得良好效果,且安全性較為可靠,而豎向切開腹膜利于縮短治療用時(shí)及術(shù)后康復(fù)用時(shí),術(shù)后疼痛感相對(duì)較輕微,并能減輕手術(shù)所致炎性反應(yīng)程度。