氨甲環(huán)酸聯(lián)合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的影響

王 同,牛 鳴,吳旭年,王旭勃,馬菊蓉,康鵬德

(張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院,甘肅 張掖 734000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是基于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或勞損導(dǎo)致的一種膝關(guān)節(jié)的炎癥性疾病[1],主要的病理特征為膝關(guān)節(jié)軟骨退變以及骨質(zhì)增生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,KOA的病因繁多,一般與年齡、膝關(guān)節(jié)外傷以及機體的新陳代謝等有關(guān),因此KOA主要常見于老年人群[2]。KOA患者發(fā)病初期主要的臨床表現(xiàn)為感覺到關(guān)節(jié)處的輕微鈍痛及活動不便,這種特性在對抗重力時更加顯著,隨著病情的發(fā)展將會對患者的日常生活造成嚴(yán)重的影響。目前臨床上對于KOA的治療主要從改善局部血液循環(huán)、減輕患側(cè)關(guān)節(jié)粘連以及抗炎3個方面入手[3]。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)在KOA的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用。但在手術(shù)過程中容易造成患者靜脈的損傷,從而引起術(shù)中的大量出血,不僅影響手術(shù)視野,耽誤手術(shù)的進程,同時對患者的預(yù)后帶來不利的影響,因此選擇一種有效的止血藥對于KOA手術(shù)患者來說至關(guān)重要。有大量的臨床案例表明,氨甲環(huán)酸的止血效果顯著[4-5],因此本次研究分析討論氨甲環(huán)酸聯(lián)合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019 年3月～2022年2月于我院治療的222例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組111例與對照組111例。觀察組男44例,女67例;年齡53～72歲,平均年齡(63.22±4.31)歲;體重51～66 kg,平均體重(55.80±3.35)kg。對照組男41例,女70例;年齡52～72歲,平均年齡(63.67±4.51)歲;體重52～65 kg,平均體重(55.98±3.11)kg。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎指南》中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②保守治療后效果不明顯,需要進行手術(shù)治療者;③醫(yī)囑依從性好,能夠按照醫(yī)務(wù)人員要求治療者;④具有穩(wěn)定的生命體征,能夠耐受手術(shù)強度者。排除標(biāo)準(zhǔn):①有全身其他部位骨、關(guān)節(jié)損傷需要進行治療者;②合并有全身其他器官或組織重大損傷者;③凝血功能異?；蚪诜糜腥A法林等抗凝血藥物者;④無法正常交流,醫(yī)囑依從性差者;⑤對治療藥物過敏者。比較兩組患者性別、年齡、體重等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),存在可比性。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2研究方法:兩組患者均予以TKA手術(shù)治療。對照組患者手術(shù)開始前30 min為患者靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,使用氣囊式止血帶(壓力設(shè)置35 kPa)對患者患肢進行壓迫止血,使患者取彎腰抱膝位為患者進行硬膜外麻醉,麻醉滿意后標(biāo)記患者的血管以及神經(jīng),以便于手術(shù)方案的制定。然后為患者持續(xù)注射250 ml 0.9%氯化鈉注射液以作入路準(zhǔn)備[7]。采用膝關(guān)節(jié)前正中切口,髕旁內(nèi)側(cè)入路,鈍性分離皮下組織后切開關(guān)節(jié)囊,切除囊內(nèi)新生的纖維肉芽以及壞死組織等,外翻髕骨獲得穩(wěn)定足夠視野后切除內(nèi)外側(cè)半月板及前后十字韌帶,利用髓內(nèi)定位確定股骨并截骨,利用髓外定位確定脛骨并截骨,截骨完成后放置膝關(guān)節(jié)假體(生產(chǎn)廠家:廈門大博穎精醫(yī)療器械有限公司,國械注準(zhǔn):20163460866)后用骨水泥固定,去除多余的骨水泥凝塊。常規(guī)放置引流管,注意引流管放置后需得關(guān)閉3h后才能開放[8]。依照人體組織結(jié)構(gòu)分層縫合傷口,縫合關(guān)節(jié)囊前將50 ml“雞尾酒復(fù)合液”[150 mg羅哌卡因(生產(chǎn)廠商:浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20103047,藥品規(guī)格:10 ml∶75 mg)+40 mg甲潑尼龍(生產(chǎn)廠商:天津天安藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20120233)+0.5 mg鹽酸腎上腺素注射液(生產(chǎn)廠商:山東新華制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H37020375,藥品規(guī)格:0.5 ml:0.5 mg)]注射入關(guān)節(jié)囊周圍。關(guān)節(jié)囊縫合后通過引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射50 ml 0.9%氯化鈉溶液。觀察組患者選擇麻醉方式等操作均與對照組相同,但在為患者持續(xù)注射氯化鈉注射液的同時聯(lián)合1g氨甲環(huán)酸(生產(chǎn)廠商:浙江浙北藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20040488,規(guī)格:1 g/支)注射,注意藥品注射速度,避免因輸注速度過快導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈頭疼等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[9]。注射50 ml“雞尾酒復(fù)合液”的同時聯(lián)合1.5 g氨甲環(huán)酸注射,并在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后注射氯化鈉溶液的同時聯(lián)合3.0 g氨甲環(huán)酸注射。兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗感染治療以及鎮(zhèn)痛治療,并指導(dǎo)患者進行早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn):①比較兩組患者治療前、后生活質(zhì)量的差距,采用SF-36 評分表[10]評估患者生活質(zhì)量,該量表一共從生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)以及精神健康(MH)8個方面全面概括被調(diào)查者的生活質(zhì)量。計算每個領(lǐng)域的原始得分情況,通過標(biāo)準(zhǔn)化公式[(得分-最小值)/維度×100分]得出轉(zhuǎn)化分數(shù),得分越高代表生活質(zhì)量越好。②采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)[11]評分評價患者行TKA手術(shù)治療后的膝關(guān)節(jié)功能,總分100分,分值越高則膝關(guān)節(jié)功能越好。③分別于術(shù)前及術(shù)后第3天抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測量患者體內(nèi)炎性因子水平,包括C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細胞介素6(IL-6)水平。④比較兩組患者的治療效果,根據(jù)HSS評分共分為優(yōu)、良、尚可、差4個等級,>85分為優(yōu),70～84分為良,60～69分為尚可,<60分為差,總有效=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析:使用SPSS21.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前、后SF-36評分情況比較:治療前兩組患者SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組患者SF-36 各項評分均高于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前、后SF-36各項評分情況比較分,n=111)

2.2兩組患者治療前、后膝關(guān)節(jié)功能評分比較:治療前兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組膝關(guān)節(jié)功能各維度評分明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后膝關(guān)節(jié)功能評分比較分,n=111)

2.3兩組患者治療前、后炎性指標(biāo)比較:治療前兩組患者體內(nèi)炎性因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后對照組體內(nèi)炎性因子水平高于觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、后體內(nèi)炎性指標(biāo)水平比較

2.4兩組患者治療效果比較:觀察組患者治療總有效率[88.29%(98/111),優(yōu)76例,良22例,尚可8例,差5例],高于對照組[74.77%(83/111),優(yōu)57例,良26例,尚可21例,差7例],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.731,P<0.05)。見表4。

3 討論

由于目前臨床上患有KOA的患者以中老年人群為主,基于中老年人本身的生理特性,當(dāng)病情不嚴(yán)重時如患者僅表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)活動受限、局部疼痛以及麻木等癥狀時,一般給予保守治療,當(dāng)出現(xiàn)病情加重嚴(yán)重影響患者的健康及日常生活時給予手術(shù)治療[11]。TKA能夠有效改善患者的臨床癥狀,但需要注意的是,由于手術(shù)過程中涉及軟組織的廣泛剝離以及截骨等操作,使得TKA傷口創(chuàng)面大出血面多,從而導(dǎo)致手術(shù)過程中出現(xiàn)大量出血[12]。而且膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)分布密集,包括腓總神經(jīng)、隱神經(jīng)髕下支、腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)以及隱神經(jīng),因此在手術(shù)過程中以及術(shù)后通常會出現(xiàn)造成劇烈的疼痛[13],TKA是臨床公認的術(shù)后疼痛最劇烈的手術(shù)之一。大量的出血不僅會影響到手術(shù)視野,而且會使深靜脈血栓栓塞形成的風(fēng)險加大。術(shù)后劇烈的疼痛不僅會使患者難以入眠,影響傷口的恢復(fù),延長出院時間。并且術(shù)后劇烈疼痛會刺激機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)釋放多種激素及內(nèi)源性活性物質(zhì),對機體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)造成影響,同時由于疼痛與呼吸運動之間的相互關(guān)系,患者通常會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)功能受到抑制情況[14]。疼痛還能夠降低平滑肌張力,影響患者的消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)功能,使患者出現(xiàn)術(shù)后食欲不振以及尿潴留等表現(xiàn)[15]。

對于骨科手術(shù)而言,術(shù)后感染是非常常見的并發(fā)癥之一[16],而感染通常會引起患者體內(nèi)炎性因子水平升高,而術(shù)中出血較多時為保證患者機體外周循環(huán)有足夠的血容量,通常會給予輸血,輸血作用能夠刺激機體的免疫系統(tǒng),骨水泥吸收發(fā)熱刺激周圍組織,引起炎性因子水平升高。氨甲環(huán)酸具有消炎、抗感染的作用,因此在本次研究過程中發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者體內(nèi)炎性因子水平均升高,且對照組高于觀察組。手術(shù)開始前為減少術(shù)后出血,在患者下肢使用了氣囊式止血帶。而在解除止血帶時會導(dǎo)致組織的缺血-再灌注損傷,尤其是松解止血帶時血液中組織纖維蛋白溶酶原激活物濃度短時間內(nèi)會迅速上升,激活機體內(nèi)的纖溶系統(tǒng),下肢靜脈管腔迅速擴張,出血量增大[17]。氨甲環(huán)酸能吸附纖維蛋白的親和部位,與纖維蛋白溶解酶原產(chǎn)生競爭性抑制作用,阻止纖維蛋白酶被纖維蛋白溶解酶降解,起到抗纖溶作用,有效減少術(shù)中及術(shù)后的出血[18]。在一定程度上降低了深靜脈血栓的形成,并有效減少了術(shù)中輸血量,減少了術(shù)后皮下血腫的形成,減輕了因手術(shù)操作對患者機體造成的影響,有效提高手術(shù)操作的療效,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此,在本次研究過程中發(fā)現(xiàn)完成治療后觀察組患者的療效普遍高于對照組,治療后觀察組患者SF-36 評分表得分顯著高于對照組患者。TKA去除患者膝關(guān)節(jié)肉芽組織以及壞死的組織,置換膝關(guān)節(jié)假體并用骨水泥固定,能夠有效的改善患者膝關(guān)節(jié)功能,氨甲環(huán)酸聯(lián)合使用減輕術(shù)中及術(shù)后的反應(yīng),提高手術(shù)成功率。因此,在本次研究中發(fā)現(xiàn)治療后觀察組膝關(guān)節(jié)各項功能評分均高于對照組。

綜上所述,氨甲環(huán)酸聯(lián)合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效顯著,能夠明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,改善患者膝關(guān)節(jié)各項功能、減輕因手術(shù)操作導(dǎo)致的機體炎性反應(yīng),提高手術(shù)治療效果,值得臨床推廣應(yīng)用。