兩種彈簧圈栓塞方案治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者栓塞的效果

吳政俊,劉 宏,涂小龍,何明方

(廣元市中心醫(yī)院腦血管病科,四川 廣元 628000)

近年來(lái)血管內(nèi)治療技術(shù)獲得長(zhǎng)足發(fā)展,并以療效確切、醫(yī)源性創(chuàng)傷小等被廣泛用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者病變形態(tài)復(fù)雜,合并寬頸動(dòng)脈瘤和異常形態(tài)動(dòng)脈瘤比例較高,導(dǎo)致血管內(nèi)治療難度顯著提高[2]。以往報(bào)道提示[3-4],單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤因瘤體內(nèi)無(wú)法形成血栓愈合,導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高;而隨著血流導(dǎo)向及血管重建干預(yù)觀念優(yōu)化,越來(lái)越多學(xué)者開(kāi)始重視顱內(nèi)支架在動(dòng)脈瘤治療中的重要性;部分學(xué)者報(bào)道已提示支架置入有助于降低動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。本研究回顧性分析前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料,探討常規(guī)和支架輔助下彈簧圈栓塞方案對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者栓塞效果及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究納入我院2017年4月～2020年4月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者178例,其中采用常規(guī)彈簧圈栓塞術(shù)治療101例設(shè)為對(duì)照組,采用支架輔助下彈簧圈栓塞術(shù)治療77例設(shè)為觀察組,兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見(jiàn)表1。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求,且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血及責(zé)任動(dòng)脈瘤;②發(fā)病28 d內(nèi)完成手術(shù);③年齡≥18歲;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①夾層動(dòng)脈瘤;②血泡樣動(dòng)脈瘤;③活動(dòng)性出血;④全身感染;⑤顱腦外傷;⑥顱內(nèi)動(dòng)脈畸形。

1.3治療方法:入選患者均接受全身麻醉,靜脈輸注肝素鈉50～70 U/kg,完成全身肝素化;經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入股動(dòng)脈鞘(6～8F),再評(píng)估顱內(nèi)血管情況選擇合適規(guī)格引導(dǎo)管(6～8F)達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈C2段,如顱內(nèi)血管出現(xiàn)迂曲走行時(shí)則增加中間導(dǎo)管(6F)。觀察組綜合評(píng)估動(dòng)脈瘤瘤頸和載瘤動(dòng)脈直徑后選擇合適規(guī)格支架,且瘤腔內(nèi)預(yù)留栓塞微導(dǎo)管,通過(guò)支架半釋放實(shí)現(xiàn)栓塞;術(shù)中支架釋放時(shí)在3 min內(nèi)完成鹽酸替羅非班10 μg/kg靜脈推注,之后繼續(xù)給予0.1 μg/(kg·min)維持24 h,同時(shí)維持給藥完成前2 h口服阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg。對(duì)照組則采用常規(guī)單微導(dǎo)管或雙微導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)栓塞。兩組術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d;其中氯吡格雷口服3～6個(gè)月,阿司匹林則根據(jù)術(shù)后12個(gè)月療效評(píng)估調(diào)整用藥。

1.4觀察指標(biāo):①栓塞效果評(píng)估采用Raymond法,分為Ⅰ～Ⅲ級(jí),其中Ⅰ級(jí)指完全栓塞,Ⅱ級(jí)指瘤頸顯影,Ⅲ級(jí)指瘤體顯影[5];②記錄圍術(shù)期動(dòng)脈瘤再出血和支架內(nèi)急性血栓發(fā)生情況;③記錄出院時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分3～5分和住院期間死亡患者人數(shù),計(jì)算百分比;④術(shù)后隨訪12個(gè)月,采用術(shù)DSA檢查評(píng)估Raymond分級(jí)情況,并與術(shù)后即刻比較,如分級(jí)下降判定為好轉(zhuǎn),分級(jí)相同判定為穩(wěn)定,分級(jí)升高判定為復(fù)發(fā)[6]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后即刻栓塞效果比較:觀察組術(shù)后即刻Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)比例[48例(62.34%)]、顯著高于對(duì)照組[45例(44.55%)],術(shù)后即刻Raymond分級(jí)Ⅱ級(jí)比例[24例(31.17%)]、Ⅲ級(jí)比例[5例(6.49%)]、顯著低于對(duì)照組[30例(29.70%)、26例(25.75%)],Ⅲ級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組術(shù)中動(dòng)脈瘤再出血發(fā)生率[0.00%(0/77)]顯著低于對(duì)照組[5.94%(6/101)],支架內(nèi)急性血栓發(fā)生率[6.49%(5/77)]顯著高于對(duì)照組[0.99%(1/101)],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者出院時(shí)mRS評(píng)分3～5分比例和住院期間死亡率比較:觀察組出院時(shí)mRS評(píng)分3～5分比例[1.30%(1/77)]和住院期間死亡率[1.30%(1/77)]與對(duì)照組[1.98%(2/101)、0.99%(1/101)]比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組患者術(shù)后12個(gè)月療效指標(biāo)比較:觀察組術(shù)后12個(gè)月Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)比例顯著高于對(duì)照組,術(shù)后12個(gè)月Raymond分級(jí)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)比例顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后12個(gè)月較術(shù)后即刻Raymond分級(jí)好轉(zhuǎn)比例顯著高于對(duì)照組,術(shù)后12個(gè)月較術(shù)后即刻Raymond分級(jí)穩(wěn)定和惡化比例顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后12個(gè)月療效指標(biāo)比較[n(%)]

3 討論

血管內(nèi)支架置入理論上能夠改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病變區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)情況,發(fā)揮良好徑向支撐作用,同時(shí)支架應(yīng)用還有助于促進(jìn)動(dòng)脈瘤瘤頸修復(fù)[7]。已有研究顯示[8],支架輔助下動(dòng)脈瘤栓塞可通過(guò)刺激血栓形成實(shí)現(xiàn)完全閉塞,降低復(fù)發(fā)率和再治療率,最終達(dá)到完全治愈的目的。但需要注意支架進(jìn)入人體后因異物性導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成,往往需長(zhǎng)期口服抗血小板藥物,特別是支架置入早期需增加藥物用量以維持有效血藥濃度;而出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂患者如接受抗血小板藥物治療還可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[9]。故對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者是否應(yīng)在急性期治療使用支架輔助仍存在爭(zhēng)議。

有研究顯示[10],支架輔助栓塞方案較單純栓塞方案用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者治療在降低復(fù)發(fā)率和提高栓塞效果方面更有優(yōu)勢(shì),且未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);另有報(bào)道證實(shí)[11],支架輔助栓塞術(shù)后患者復(fù)發(fā)率為10%～15%,而單純彈簧圈栓塞組復(fù)發(fā)率則接近30%。本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果相符[12],提示支架輔助應(yīng)用有助于提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者愈合率,降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)薈萃分析研究結(jié)果顯示[13],急性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者接受支架輔助栓塞術(shù)治療前均未接受血小板藥物治療但術(shù)中行肝素化干預(yù),超過(guò)95%患者術(shù)后接受二聯(lián)抗血小板藥物治療,而不良事件的發(fā)生率為8%;其中接受行腦室外引流患者中預(yù)后不良率和死亡率分別為15%、20%;故對(duì)于動(dòng)脈瘤急性破裂出血患者在支架輔助應(yīng)用方面應(yīng)謹(jǐn)慎。本研究結(jié)果較以往報(bào)道更低[14],這可能與本院對(duì)于合并顱內(nèi)血腫或腦積水患者多推薦外科治療,無(wú)腦室外引流患者有關(guān)。

有學(xué)者報(bào)道采用支架輔助栓塞術(shù)治療動(dòng)脈瘤破裂患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為14%,死亡率為2%,與常規(guī)彈簧圈栓塞術(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。本研究結(jié)果中,發(fā)生率與既往文獻(xiàn)報(bào)道接近;此外兩組術(shù)后早期療效指標(biāo)亦未見(jiàn)顯著差異,進(jìn)一步支持支架輔助栓塞并非顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素這一觀點(diǎn)。

目前認(rèn)為支架輔助栓塞術(shù)后并發(fā)癥以支架內(nèi)急性血栓形成最為常見(jiàn),本次研究結(jié)果中觀察組支架內(nèi)急性血栓發(fā)生率顯著高于對(duì)照組,其中觀察組患者通過(guò)局部注射鹽酸替羅非班或尿激酶溶栓治療后血栓均全部消失,未導(dǎo)致術(shù)后死亡率和殘疾率升高。再出血是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者治療過(guò)程主要嚴(yán)重并發(fā)癥,有報(bào)道提示這一并發(fā)癥發(fā)生率在2%～5%范圍內(nèi)[16];而術(shù)中再出血可能與操作技術(shù)、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、腦血管痙攣、血壓控制效果及藥物使用等多種因素有關(guān)。本次研究再出血多在術(shù)中出現(xiàn),且觀察組術(shù)中動(dòng)脈瘤再出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,與以往報(bào)道結(jié)果不符,這一現(xiàn)象形成可能與術(shù)中操作不同有關(guān)。支架輔助栓塞術(shù)中微導(dǎo)管應(yīng)用可更為有效填塞動(dòng)脈瘤并阻斷出血?jiǎng)用},而常規(guī)彈簧圈栓塞術(shù)中對(duì)于微導(dǎo)管張力把控難度較大,易引發(fā)穿孔事件而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血。

綜上所述,支架輔助下彈簧圈栓塞方案治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血可有效提高近遠(yuǎn)期栓塞效果,盡管可能增加缺血事件發(fā)生,但總體未增加致死致殘風(fēng)險(xiǎn)。