急性前壁ST段抬高型心肌梗死中ST缺血向量與梗死相關(guān)動脈節(jié)段定位的研究

羅 暉

(佛山市第一人民醫(yī)院心臟功能檢查科,廣東 佛山 528000)

ST段抬高是急性心肌梗死早期心電圖表現(xiàn)之一,常用的傳統(tǒng)方法通過判斷心肌梗死部位推測犯罪血管存在一定的局限性,同樣是下壁心梗,無法確定梗死相關(guān)動脈(IRA)是右冠狀動脈(RCA)還是左回旋支(LCX),同樣是前壁心梗無法確定是左前降支(LAD)近段、中段還是遠(yuǎn)段,急性ST段抬高型心肌梗死時ST最大缺血向量指向缺血心肌,這對預(yù)測冠狀動脈閉塞的部位及預(yù)估瀕危心肌的部位及范圍有幫助。因此,通過ST最大缺血向量的指向判斷IRA及其節(jié)段位置常用于臨床。本研究旨在探討急性前壁ST段抬高型心肌梗死中ST最大缺血向量與LAD梗死節(jié)段定位的研究。

1 資料與方法

1.1一般資料:經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),收集2019年1月～2021年1月在我院胸痛中心就診的急性ST段抬高型心肌梗死的患者,于入院行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、根據(jù)病情需要決定是否加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖并完善心肌酶譜檢測,收集到行冠狀動脈造影術(shù)證實(shí)均為單支血管也是犯罪血管共98例。其中前壁心肌梗死60例,男50例,女10例,平均年齡(55.02±12.46)歲。將入組的60例急性前壁ST段抬高型心肌梗死按照冠狀動脈閉塞部位[1]:分LAD近段組44例,年齡(54.09±11.85)歲;LAD中遠(yuǎn)段組14例,年齡(56.29±13.68)歲和非LAD組2例,年齡(35.5±7.78)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):心電圖診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死,心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第四版全球心肌梗死統(tǒng)一定義[2]行冠狀動脈造影術(shù)證實(shí)均為首次發(fā)生急性心肌梗死的患者,單支病變冠狀動脈狹窄>50%以上的。排除標(biāo)準(zhǔn):①雙支病變≥50%或冠狀動脈三支病變均≥50%;②冠狀動脈造影術(shù)證實(shí)為慢性完全閉塞病變(CTO);③院前已行溶栓治療;④既往曾發(fā)生過心肌梗死;⑤排除有心肌橋患者;⑥排除心電圖出現(xiàn)的心室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、人工起搏器、束支阻滯、早期復(fù)極綜合征、Brugada綜合征等表現(xiàn)。

1.2研究方法:入院用GE MAC-800心電圖機(jī)行床旁常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖采集,走紙速度25 mm/s,標(biāo)準(zhǔn)電壓 1 mm=0.1 mV,以就診后ST段偏移最大的心電圖進(jìn)行測量。在納龍科技管理系統(tǒng)V2.3.2進(jìn)行圖形診斷,ST段測定以J點(diǎn)后0.08 s作為起始點(diǎn),TP段作為等電位線。ST段抬高標(biāo)準(zhǔn):①在兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)中,排除 AVR 導(dǎo)聯(lián),女性患者V2、V3 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.15 mV;年齡≥40歲男性患者,V2、V3導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高≥0.2 mV;年齡<40歲男性患者,V2、V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高≥0.25 mV。除 V2、V3導(dǎo)聯(lián)外,其他導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高≥0.1 mV;②AVR導(dǎo)聯(lián),ST 段出現(xiàn)抬高幅度≥ 0.05 mV[3]。入組患者入院后行冠狀動脈造影檢查,采用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)右側(cè)橈動脈徑路,若經(jīng)右側(cè)橈動脈入路失敗,則采用右股動脈徑路,選擇性左右冠狀動脈多體位及角度照射,每個病變均由相互垂直的兩個以上投射體位確定。

1.3觀測指標(biāo):ST段缺血向量最大正值方向測定 ①尋找肢體導(dǎo)聯(lián) ST 段等電位線,確定垂直于ST向量的肢體導(dǎo)聯(lián)軸;②尋找 ST段最大正值或最大負(fù)值,確定 ST段缺血向量的方向。ST缺血向量偏移方向由2位具有向量診斷經(jīng)驗(yàn)的心電診斷醫(yī)生判讀,要求其對冠狀動脈造影結(jié)果、臨床資料不知情,并分別錄入結(jié)果,若結(jié)果不一則請上級醫(yī)生進(jìn)行協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者ST段缺血向量最大正值方向:ST段缺血向量最大正值方向指向左前為主共59例,大部分集中在V2～V4導(dǎo)聯(lián);其中最大正值方向指向V2導(dǎo)聯(lián)28例(47.5%),V3導(dǎo)聯(lián)27例(45.8%),V4導(dǎo)聯(lián)2例(22.2%),V5導(dǎo)聯(lián)1例。見表1。

表1 60例前壁心肌梗死ST段缺血向量最大正值方向(n)

2.2以ST缺血向量最大正值方向預(yù)測冠狀動脈病變部位的診斷評價:入組60例急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者,以左前方向作為定位LAD犯罪血管的ST缺血向量最大正值方向,該方法的靈敏度為98.3%,特異度為100.0%,陽性預(yù)測值為98.3%,陰性預(yù)測值為100.0%。

2.3ST缺血向量最大正值方向?yàn)樽笄皶r常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ST段偏移與LAD梗死節(jié)段關(guān)系:在ST最大向量指向左前的59例中,按LAD具體梗死節(jié)段分組,LAD近段組、LAD中遠(yuǎn)段組和非LAD組進(jìn)行對比,結(jié)合ST段偏移,AVL導(dǎo)聯(lián)上抬、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)下移判斷LAD近段和LAD中遠(yuǎn)段,其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余導(dǎo)聯(lián)ST段偏移指標(biāo)對判斷LAD具體節(jié)段差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 ST缺血向量最大正值方向?yàn)樽笄皶r常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ST段偏移與LAD具體梗死節(jié)段關(guān)系[n(%)]

3 討論

急性心肌梗死是心血管病急癥,病死率高,前壁是急性心肌梗死好發(fā)部位,尤其是早期判斷前降支近端閉塞意義重大。因近端病變梗死面積大,預(yù)后差[4],急性前壁ST段抬高型心肌梗死并發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯多提示LAD近端病變,是急性ST段抬高型心肌梗死早期病死率和總死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子,常伴隨嚴(yán)重心力衰竭和休克[5]。心電圖中梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高最大值,與急性期Killip分級,BNP正相關(guān)與LVEF明顯負(fù)相關(guān)[6],可以通過梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高之和及ST段抬高最大值作為預(yù)測急性心肌梗死后心功能的重要指標(biāo)[7-9],亦與患者預(yù)后呈正相關(guān)性[10]。而國內(nèi)研究表明閉塞血管開通時間是急性前壁心肌梗死患者出院后慢性心力衰竭的影響因素,因此以最快時間判斷IRA成為重中之重。

心電向量的ST缺血向量被用于評估閉塞冠狀動脈的部位和心肌梗死的范圍,測定ST段偏移向量的方法與測定QRS向量的方法相同。由于正常心肌細(xì)胞除極不產(chǎn)生ST缺血向量[11],當(dāng)冠狀動脈閉塞導(dǎo)致其供應(yīng)的心肌缺血或細(xì)胞鈍逸,這部分心肌細(xì)胞無法除極,正常心肌細(xì)胞與缺血心肌細(xì)胞之間產(chǎn)生顯著電勢差,從而形成了ST缺血向量,ST缺血向量一般持續(xù)數(shù)日至數(shù)周逐漸縮小或消失,缺血向量的方向決定心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移程度,降維投影后在心電圖中表現(xiàn)為ST段抬高或壓低[12]。由于冠狀動脈解剖變異大,并且ST缺血向量是一個綜合向量,與血管的發(fā)育走行方向、心臟是否轉(zhuǎn)位、血管病變的數(shù)量、是否存在側(cè)支循環(huán)、側(cè)支循環(huán)代償能力、缺血持續(xù)時間等因素密切相關(guān)[13],因此本研究以單支血管病變進(jìn)行探討。

近年來國內(nèi)學(xué)者通過總結(jié)各導(dǎo)聯(lián)ST段偏移規(guī)律判斷IRA[14],方法不斷精進(jìn),但是步驟繁雜,不利于臨床實(shí)際工作的開展。本研究從心電向量的角度分析IRA,通過ST缺血向量最大正值方向的空間指向結(jié)合冠狀血管的解剖走行,將ST段偏移的方向可視化[15],更直觀地判斷IRA,為一線臨床工作人員提供便捷的方法。

孫瓅賢等[16]認(rèn)為綜合LAD不同部位梗死心電圖ST段表現(xiàn),各導(dǎo)聯(lián)ST段抬高例數(shù)比較,僅 aVL導(dǎo)聯(lián)ST抬高近段較中遠(yuǎn)段組更多見。Kuhl JT等[17-19]認(rèn)為LAD近端閉塞可致左室基底部、前壁、側(cè)壁、損傷電流的向量主要指向左側(cè),理論上 V1～V4導(dǎo)聯(lián)、I、AVL導(dǎo)聯(lián)同時伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,AVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于AVR導(dǎo)聯(lián)常見,考慮當(dāng)犯罪血管LAD近端閉塞時,由于ST缺血向量最大正值方向指向左前,在AVL導(dǎo)聯(lián)上的投影大于AVR導(dǎo)聯(lián)。本研究中V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及其升高幅度之和并不能區(qū)分病變位置的遠(yuǎn)近,與牛杰等[20]研究意見相符,他們提出LAD 近端病變下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較為明顯,其中以Ⅲ最為敏感,Ⅱ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低≥1.0 mm對近端病變的預(yù)測價值高達(dá)82%～88%,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低≥2.0 mm 對近端病變特異度為 98%,但靈敏度極低。本研究中AVL、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段偏移均對判斷LAD近段閉塞有統(tǒng)計學(xué)意義,分析在額面六軸系統(tǒng)中,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)與AVL導(dǎo)聯(lián)處于150°的對線位置,當(dāng)前壁心肌梗死ST缺血向量最大正值方向指向左前,在AVL導(dǎo)聯(lián)投影大于處于反方向150°的Ⅲ導(dǎo)聯(lián),因此表現(xiàn)為AVL導(dǎo)聯(lián)ST段上抬和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段下移。而II、AVF對LAD具體梗死節(jié)段無統(tǒng)計學(xué)意義,筆者推測與研究樣本量小有關(guān)。另本研究中單獨(dú)I、單獨(dú)AVR導(dǎo)聯(lián)ST段偏移情況無預(yù)測LAD具體梗死節(jié)段的價值。Harhash等[21]指出對于AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的心電圖中只有10%患者有冠狀動脈閉塞,與Zhan等[23]的觀點(diǎn)不同。

本組60例急性前壁心肌梗死中有2例犯罪血管為非LAD,分別為LCX的OM支閉塞和RCA的中遠(yuǎn)段閉塞,由LCX的OM支閉塞引發(fā)心電圖診斷急性前壁心肌梗死的案例中,其冠狀動脈造影結(jié)果還包含LAD近端狹窄30%～40%,RCA中遠(yuǎn)段閉塞導(dǎo)致心電圖表現(xiàn)廣泛前壁和下壁ST段上抬心肌梗死,本研究認(rèn)為可能由于犯罪血管閉塞導(dǎo)致局部心肌缺血的同時引發(fā)其他血管發(fā)生痙攣,出現(xiàn)一過性類心肌缺血情景,引起ST段上抬被心電圖記錄。有學(xué)者統(tǒng)計通過心電圖特征在對多支血管病變的IRA定位時效能都不十分理想,可能與多支冠狀動脈病變對損傷向量改變的相互影響,部分心電圖變化特征被掩蓋有關(guān)[23]。因此通過心電圖診斷前壁心肌梗死時存在雙支、多支血管狹窄<50%、冠狀動脈痙攣、梗死部位存在相對應(yīng)的多發(fā)性心肌梗死,其產(chǎn)生的梗死心電向量發(fā)生中和或抵消等混雜因素。

本研究存在一些局限性,首先心梗發(fā)作時間未納入研究,存在統(tǒng)計偏差,由于包含急診PCI及擇期PCI患者,不排除部分血管由于血栓出現(xiàn)自融后復(fù)通可能,導(dǎo)致ECG與PCI手術(shù)不一致的情況,因此行PCI手術(shù)時間對ST缺血向量的影響;其次患者樣本地域范圍不夠大。小樣本量研究,陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度均高,有待擴(kuò)大樣本量多方面研究對比進(jìn)一步加以證實(shí)。