曾水英,田海兵
(1.江西省鉛山縣人民醫(yī)院檢驗科,江西 上饒 200135;2.上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院檢驗科,上海 201400)
重癥肺炎(SP)是由于肺部感染進展為肺部嚴重的炎性反應,通常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征[1]。SP仍然是全球ICU入院和感染相關死亡的重要因素,高達35%的ICU患者可能在住院期間死亡,超過50%患者在急性發(fā)作后一年死亡[2-3]。眾所周知,SP主要表現(xiàn)是呼吸功能惡化,如急性呼吸窘迫、進行性呼吸困難等。由于缺氧應激及微生物感染,多數(shù)患者都會經(jīng)歷過度激活的細胞因子風暴,包括某些特定的免疫細胞因子的表達水平過高[4],目前預測SP患者病情進一步惡化還缺乏簡便、有效的方法。胸部放射成像為確認嚴重程度提供了一定的參考,在臨床應用一些生理指標和體征進行評分(如SASP3、SHOCK評分、CURB-65等)來動態(tài)觀察病情的危重程度,在SP患者預后評估中發(fā)揮重要作用[5]。然而對于基層醫(yī)院,尤其是設備不完善的醫(yī)院,一些常規(guī)臨床特征和實驗室指標的積分組合作為動態(tài)監(jiān)測病情進展,工作量大,難以準確預測病情的發(fā)展和預后的判斷。因此,本研究應用D-二聚體(D-D)、降鈣素原(PCT)和白細胞介素6(IL-6)動態(tài)監(jiān)測,作為預測SP患者疾病進展,對疾病的預后具有一定的作用,從而為SP的診治提供一定的臨床依據(jù)。
1.1一般資料:選取2018~2021年我院呼吸科ICU病房收治的68例SP患者。納入標準:①符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[6]標準;②年齡>18歲;③病史資料完整并且家屬知曉同意。排除標準:①ICU病程<24 h;②合并肺部腫瘤和肺栓塞患者;③活動性肺結(jié)核或器官移植術后;④病史不完整患者。 以SP患者入住ICU病房為起始時間,按照最終預后轉(zhuǎn)歸將68例SP患者分為好轉(zhuǎn)組40例和死亡組28例。
1.2方法:所有入選患者在病程的1、3、7轉(zhuǎn)出ICU和死亡當日抽取靜脈血分別檢測PCT、IL-6、D-D。PCT和IL-6采用日立7180全自動生化分析儀檢測,免疫比濁法測定,參考區(qū)間分別為PCT<0.5 ng/ml,IL-6<7 pg/ml。D-D采用希森美康CS-5100全自動血凝儀檢測,參考區(qū)間為0~0.5 μg/ml。所有檢測項目均采用配套試劑,均參加江西省臨檢中心室間質(zhì)評,且成績合格。
2.1兩組患者一般資料比較:共有68例患者納入研究,其中男38例,女30例,平均年齡(55±23.5)歲。按預后轉(zhuǎn)歸分組,好轉(zhuǎn)組40例,死亡組28例。按轉(zhuǎn)出ICU和死亡當天收集患者的一般資料比較見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
2.2好轉(zhuǎn)組與死亡組間的PCT、IL-6和D-D動態(tài)水平的變化比較:通過動態(tài)監(jiān)測兩組血清PCT、IL-6和D-D水平的變化,在好轉(zhuǎn)組呈逐漸下降的趨勢,死亡組呈逐漸上升的趨勢。動態(tài)監(jiān)測后期3個指標的水平好轉(zhuǎn)組明顯低于第1天,死亡組明顯高于第1天,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時,除外入住ICU當天兩組SP患者3個感染指標的水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),其他時間好轉(zhuǎn)組血清3個指標的水平明顯低于同時期的死亡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者動態(tài)監(jiān)測3個指標水平的比較
2.3好轉(zhuǎn)組與死亡組在出ICU和死亡當天3個指標水平獨立分析:將入住ICU患者最終結(jié)局獨立分析,通過單獨分析出ICU當天和死亡當天3個感染性指標水平(表2),并繪制ROC曲線。通過ROC曲線評估3個指標對SP死亡的預后不良結(jié)局的預測價值。PCT、IL-6和D-D預測SP患者死亡結(jié)局的最佳截斷值分別是16.78、598.7和5.08。其中PCT對死亡結(jié)局的預測的靈敏性均高于其他兩個指標。見表3。
表3 PCT、IL-6和D-D診斷SP患者死亡結(jié)局的性能
ICU患者中的SP是醫(yī)生關注的主要問題,下呼吸道感染引起的感染性休克是最常見的問題之一,這些事件可導致高死亡率和并發(fā)癥,因此對SP的早期預警和治療是決定其預后結(jié)局的重要因素[7]。對于基層醫(yī)院,尋求簡單、可操作性強的生物標志物指標,動態(tài)監(jiān)測患者水平,用以監(jiān)測病情的發(fā)展并作出相應的治療,降低患者的不良預后風險,一直是科研人員關注的一個熱點話題,同時也取得了一定的成果[8-10]。
下呼吸道感染是肺炎患者轉(zhuǎn)為重癥最主要的因素,早期使用抗生素是減少SP患者不良結(jié)局的關鍵。PCT主要由甲狀腺C細胞分泌,健康人體含量非常低,當急性創(chuàng)傷和細菌感染時,血清PCT水平快速升高。IL-6是膿毒血癥早期炎癥反應性介質(zhì),PCT和IL-6不僅可以作為感染監(jiān)測的指標,同時也可以作為抗生素使用時機和停藥的指標[11]。在本研究中,SP患者入住ICU之前均有較高的PCT和IL-6初始濃度水平,隨著治療的進行,兩個指標如果居高不下,并呈逐漸上升的趨勢,預示著患者進行性加重或預后不良;如果兩個指標得以控制而進行性下降,往往預示著患者病情得到控制或預后較好。
D-D是SP患者重癥分類和預后不良的重要標志之一,尤其是在COVID-19患者中得到廣泛證實[12-13],凝血功能障礙和明顯的彌漫性血管內(nèi)凝血往往與高死亡率有關。研究顯示,D-D每升高1 μg/ml,患者死亡率成倍增加[15]。主要機制是全身促炎因子反應激活血管內(nèi)促凝因子和血流動力學改變,從而易患缺血和血栓形成[14-15]。在本研究中,SP患者均有較高的D-D水平,其水平逐漸升高往往預示著死亡率較高。應用ROC曲線分析死亡患者D-D水平,曲線下面積為0.73,對死亡患者最佳截斷值為5.08 μg/ml,顯示出D-D對SP患者不良結(jié)局的預測具有較高的價值。
綜上所述,血清PCT、IL-6和D-水平對SP患者不良結(jié)局具有較高的預測價值,動態(tài)監(jiān)測血清PCT、IL-6和D-D水平對病情進展、治療和預后判斷具有重要的臨床意義,高水平的PCT、IL-6和D-D水平往往預示著患者治療失敗、病情惡化甚至死亡。尤其適合在基層醫(yī)院開展。