晚期左右半結腸癌患者組織MSI、KRAS、BRAF狀態(tài)與療效的相關性

劉 峰,李燕芳,熊 鋼,毛祖宜

(1.湖北省興山縣人民醫(yī)院腫瘤科,湖北 興山 443700;2.三峽大學附屬第二人民醫(yī)院 宜昌市腫瘤醫(yī)院腫瘤科,湖北 宜昌 443000)

結腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤之一,由于社會經濟水平的提高、飲食結構的改變及人口老齡化的加劇等諸多因素,導致我國結腸癌發(fā)病率和死亡率逐年上升[1]。結腸癌早期癥狀多無顯著特異性,一旦確診多為中晚期,而對于晚期結腸癌患者,臨床上大多使用綜合治療方式,主要包括化療、放療及靶向治療等[2],但預后較差、5年生存率較低[3]。根據(jù)發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)的不同,可將結腸癌分為左半結腸癌(LSCC)和右半結腸癌(RSCC),LSCC和RSCC在組織形態(tài)學、分子生物學、藥物敏感性等方面存在著明顯差異[4]。目前,轉移性結直腸癌的一線化療方案為5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑(FOLFOX)方案[5]。據(jù)文獻報道,微衛(wèi)星(MS)的穩(wěn)定情況與腫瘤發(fā)生密切相關[6],腫瘤發(fā)生時可能存在微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(MSI)和微衛(wèi)星穩(wěn)定型(MSS)的不同情況。另外,發(fā)現(xiàn)結直腸癌的發(fā)生與許多重要抑癌基因的突變相關,如原癌基因(KRAS)、B-RAF原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(BRAF)等[7]。基于此,本研究通過回顧性分析晚期左右半結腸癌患者臨床資料,探討其組織MSI、KRAS、BRAF狀態(tài)與療效相關性,以期為臨床診療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月～2022年12月興山縣人民醫(yī)院收治的80例晚期結腸癌患者為研究對象。納入標準:①符合《美國腫瘤聯(lián)合會結直腸癌分期系統(tǒng)(第8版)》[8]中關于晚期結腸癌的診斷及分期標準,臨床分期均為Ⅳ期,且不可手術的患者;②年齡18～70歲;③未患有其他類型惡性腫瘤;④經影像學檢查發(fā)現(xiàn),可測量病灶不得少于一個;⑤東部腫瘤學協(xié)作組(ECOG)制定的活動狀態(tài)評分≤2分,無化療及靶向治療禁忌證;⑥經實驗室檢查,凝血及肝腎功能檢測結果未見明顯異常;⑦對于本研究中的治療方案,至少可耐受4個周期。排除標準:①存在精神或意識障礙;②依從性差,無法規(guī)律接受治療及評估療效。本研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法:(1)從電子病歷系統(tǒng)中導出患者年齡、性別、病理分型、腫瘤部位等臨床資料;(2)觀察指標:①MSI:選取結腸癌病變組織蠟塊進行切片脫蠟,同時選擇正常人體組織用以對照,在使用蘇木素-伊紅染色后,置于顯微鏡下觀察病變組織,刮取細胞后離心取DNA,通過使用MSI檢測試劑擴增結腸癌組織中5個標準位點MSI的突變狀態(tài),若組織中存在的突變位點≥2個,判定為高頻微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(MSI-H);若突變位點為1個,判定為低頻微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(MSI-L);若無突變位點,判定為MSS。②KRAS、BRAF:將石蠟包埋的晚期結腸癌組織切成片,放入微型離心(EP)管中提取脫氧核糖核酸(DNA),使用基因突變聯(lián)合檢測試劑盒進行操作。制備樣本和聚合酶鏈式反應(PCR)擴增,在PCR反應中設立對照組,共同進行檢測和分析。根據(jù)有無突變可分為KRAS、BRAF突變型和野生型。試劑盒均由廈門麗寶生物有限公司提供。③治療方案:所有患者均予貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX方案治療,具體用藥為貝伐珠單抗注射液[齊魯制藥有限公司,國藥準字S20190040,生產批號:181123、200905、220614,規(guī)格100 mg]靜脈滴注,使用劑量為5 mg/kg,隔周1次。FOLFOX方案具體如下:將奧沙利鉑[齊魯制藥(海南)有限公司,國藥準字H20093167,生產批號:171206、190823、210712規(guī)格50 mg]85 mg/m2+亞葉酸鈣(山東羅欣藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H20054302,生產批號:181205、201018、220527,規(guī)格100 mg)400 mg/m2+氟尿嘧啶(天津金耀藥業(yè)有限公司生產,國藥準字H12020959,生產批號:181116、200725、220319,規(guī)格0.25 g/10 ml)2 400 mg/m2持續(xù)泵注46 h,以14 d為1個周期。在第4周期化療結束后,對兩組患者均予影像學檢查以評估療效。 ④療效判定:按實體腫瘤療效評價標準RECIST 1.1版[9]評價療效,具體如下,完全緩解(CR):所有靶病灶均消失,且至少持續(xù)4 w以上;部分緩解(PR):所有可測量靶病灶的最大長徑之和較前減少≥30%;疾病穩(wěn)定(SD):所有可測量靶病灶的最大長徑之和減少<30%,但直徑和相對增加<20%;疾病進展(PD):所有可測量靶病灶直徑之和相對增加≥20%(直徑和絕對增加不少于5 mm,出現(xiàn)的新病灶不少于1個)。根據(jù)療效可將患者分為兩組,其中一組為疾病控制(DC,n=57)組:CR+PR+SD,另一組為疾病進展組(PD,n=23)。

1.3統(tǒng)計學處理:采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確檢驗及秩和檢驗。相關性使用多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1DC組與PD組相關因素比較:DC組與PD組的性別、年齡、Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評分、病理分型、腫瘤部位、KRAS狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);但PD組的MSI-L+MSS、BRAF突變型占比高于DC組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關因素比較[n(%)]

2.2MSI、BRAF狀態(tài)與療效的Logistic回歸分析:運用Logistic回歸分析影響療效的差異變量,根據(jù)實際情況賦值,以療效為因變量(DC為0,PD為1),以單因素分析具有統(tǒng)計學意義的因素為自變量進行賦值(MSI-H為0,MSI-L+MSS為1;BRAF野生型為0,突變型為1)。多因素Logistic回歸分析顯示,MSI-L+MSS、BRAF突變型是影響貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療晚期左右半結腸癌患者療效的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響療效的多因素Logistic回歸分析

2.3MSI、KRAS、BRAF基因突變發(fā)生情況:本研究80例患者中,檢測到MSI基因突變共13例,KRAS基因突變共25例,BRAF基因突變共9例,基因突變具體情況見表3。

表3 MSI、KRAS、BRAF基因突變發(fā)生情況

2.4組織MSI、BRAF狀態(tài)與療效的相關性:Pearson法分析結果顯示,組織MSI-L+MSS、BRAF突變型與療效呈明顯負相關(r=-5.328,-6.419,均P<0.01)。

3 討論

在以往臨床治療中,晚期結腸癌可出現(xiàn)高復發(fā)率、低有效率等情況[10],嚴重影響了患者的生存質量。目前,臨床普遍使用抑制劑聯(lián)合標準化療治療晚期結腸癌,而這類治療方案需要檢測腫瘤組織中基因的突變狀態(tài)。近年來,大量臨床研究證實動態(tài)監(jiān)測腫瘤組織的基因狀態(tài)可用于評估療效及預后[11],為預測疾病進展提供一定的參考依據(jù)。如閔力等[12]發(fā)現(xiàn)甘油-3-磷酸脫氫酶1(GPD1)基因在結腸癌患者中不僅可抑制腫瘤細胞增生,且GPD1低表達可作為不良預后的獨立預測因素。

本研究結果說明晚期結腸癌患者的MSI、BRAF狀態(tài)可對貝伐珠單抗聯(lián)合化療的效果產生一定影響。徐蕾等[13]研究發(fā)現(xiàn),對于給予貝伐珠單抗聯(lián)合一線化療治療的晚期結直腸癌患者,KRAS基因突變狀態(tài)與療效之間尚無明確聯(lián)系,與本研究結果類似。但王玨等[14]在使用化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療晚期結腸癌患者時發(fā)現(xiàn),LSCC組的療效顯著優(yōu)于RSCC組,究其原因可能為RSCC中KRAS基因突變率高于LSCC,說明監(jiān)測結腸癌患者的KRAS基因突變情況可用于評估療效及預后,造成上述不同結論的原因可能與地域、個體差異性,樣本量大小等因素有關。MS又被稱為簡單重復序列,廣泛存在于基因組,近年來作為腫瘤標志物及預后的影響因子被大量研究,而MSI最早被發(fā)現(xiàn)與結直腸癌中,不少學者認為MSI與結直腸癌的預后密切相關[15],可指導臨床用藥。周樂其等[16]認為相較于MSI-H狀態(tài)的中晚期結直腸癌患者,MSI-L+MSS狀態(tài)患者一線治療的療效明顯更差。本研究通過分析,初步擬定了晚期結直腸癌患者MSI狀態(tài)對貝伐珠單抗聯(lián)合化療效果的影響。另外,陳海霞等[17]研究發(fā)現(xiàn),結直腸癌患者中BRAF基因突變型與野生型相比,更易出現(xiàn)預后不良。

本研究顯示,MSI-L+MSS、BRAF突變型是影響貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療晚期左右半結腸癌患者療效的獨立危險因素,組織MSI-L+MSS、BRAF突變型與療效呈明顯負相關。有文獻顯示,針對Ⅱ/Ⅲ期結直腸癌患者,MSI-L+MSS狀態(tài)患者的總生存期及無病生存期明顯少于MSI-H狀態(tài)患者,預后相對較差[18]。羅長順等[19]研究發(fā)現(xiàn),MSS狀態(tài)直腸癌患者體內程序性死亡受體配體1(PD-L1)在腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)中的陽性比例明顯低于MSI-H狀態(tài)患者,而PD-L1在TIL細胞內的陽性表達是影響患者臨床療效的重要因素。與楊遷妮等[20]的意見相悖,其認為MSI-H晚期結直腸癌患者3年生存率低于MSS型者,可能與MSI-H晚期結直腸癌患者化療的有效率低相關,但因本研究MSI-H結直腸癌的樣本量相對較少,且可能與化療方案相關。另外,何興狀等[21]證實BRAF V600E突變是影響結腸癌患者預后的獨立危險因素,驗證了本研究結果。

綜上所述,聯(lián)合檢測組織MSI、BRAF基因狀態(tài)可用于評估晚期左右半結腸癌患者臨床療效,MSI-L+MSS、BRAF突變型與療效呈明顯負相關,但此次研究存在一定的選擇局限性,樣本量偏小,僅發(fā)現(xiàn)13例MSI-H及9例BRAF突變型患者,隨訪時間短,相關結論及MSI、BRAF狀態(tài)與患者遠期預后的關系仍需擴大樣本量行進一步研究。