雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性心肌病2例

王茜，韓曉寧，時(shí)春艷*，孫笑，楊慧霞，王潔

(北京大學(xué)第一醫(yī)院1.婦產(chǎn)科;2.心內(nèi)科,北京 100034)

應(yīng)激性心肌病(stress cardiomyopathy,SCM),又稱Tako-Tsubo綜合征,俗稱“心碎綜合征”,最早于1990年由日本Sato等提出,臨床表現(xiàn)類似急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI),目前指嚴(yán)重精神或軀體應(yīng)激下出現(xiàn)一過性左心室功能障礙[1]。最初人們認(rèn)為SCM是良性疾病,但近年來發(fā)現(xiàn),SCM急性期可有多種并發(fā)癥,包括心源性休克和致死性心律失常等[2]。SCM發(fā)病機(jī)制尚不明確,且容易漏診、誤診,目前國內(nèi)有關(guān)妊娠合并SCM的病例報(bào)告較少。本文報(bào)道2例我院收治的產(chǎn)后SCM 患者,分析其治療過程以及預(yù)后情況,為臨床類似病例提供診治經(jīng)驗(yàn)。

一、病例資料

病例一:患者36歲,患者主因“宮內(nèi)孕34+4周,雙胎妊娠,發(fā)現(xiàn)選擇性胎兒生長受限Ⅰ型3周,一胎兒臍血流阻力增高半天”入院。平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)(last menstrual period,LMP)2021年2月9日,預(yù)產(chǎn)期(expected date of confinement,EDC)2021年11月16日。孕12+周胎兒頸項(xiàng)透明層厚度(NT)超聲未見異常,因高齡行羊水穿刺查核型及熒光原位雜交(Fluorescence In Situ Hybridization,FISH)未見異常。排畸超聲、糖耐量篩查未見異常。孕31+5周超聲提示兩胎兒體重相差大,考慮選擇性胎兒生長受限(selective fetal growth restriction,sFGR)Ⅰ型。孕34+4周超聲提示一胎兒臍動(dòng)脈血流阻力增高,收住院。孕期飲食、睡眠、精神可,二便無殊,孕期體重增加11.5 kg。既往史:否認(rèn)心臟病及高血壓病史;2020年行宮腔鏡下宮頸息肉切除術(shù);G1P0,2018年自然流產(chǎn)1次。入院診斷:(1)雙胎妊娠(單絨毛膜雙羊膜囊);(2)sFGR Ⅰ型;(3)宮內(nèi)孕34+4周,G2P0,頭/頭位,未產(chǎn);(4)高齡初產(chǎn);(5)宮腔鏡術(shù)史。

入院時(shí)患者無胸悶、憋氣等不適,血壓132/85 mmHg,脈搏 82次/min,心肺聽診未及異常,心律齊,心界不大。入院后進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)并給予促肺等對(duì)癥治療。入院后化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)膽汁酸升高,最高17.49 μmol/L,心肌酶未見明顯異常,給予熊去氧膽酸口服。因sFGR Ⅰ型伴一胎臍血流阻力增高,建議終止妊娠,入產(chǎn)房引產(chǎn)。引產(chǎn)第3天,臨產(chǎn)后宮口開大2 cm,因“胎兒窘迫”急診行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。22點(diǎn)21分娩出一早產(chǎn)活男嬰,體重2 550 g,22點(diǎn)22分娩出另一早產(chǎn)活男嬰,體重1 750 g。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓 125～148/65～100 mmHg,心率70～100 次/min,血氧飽和度 97%～100%。手術(shù)過程順利,術(shù)中出血 400 ml。術(shù)后1 h測(cè)血壓150/100 mmHg,復(fù)測(cè)血壓148/95 mmHg,床旁看患者,無憋氣等相關(guān)主訴。急查生化、血常規(guī)及CRP化驗(yàn):白蛋白(ALB)24.9 g/L,乳酸脫氫酶(LDH)305 U/L,肌酸激酶(CK)165 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)3.5 ng/L,BNP 745.00 pg/ml,高敏心肌肌鈣蛋白(hs-cTnI)967.9 ng/L。尿常規(guī):蛋白(-),余未見明顯異常。復(fù)測(cè)血壓正常,患者心肌酶存在動(dòng)態(tài)變化,cTnI峰值2 838.2 ng/L,CK-MB峰值9.5 ng/L,心電圖未見ST段抬高,但可見V1-V3 R 波遞增不良,T波倒置,患者無不適主訴,心電圖不支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)。11:00氧飽和95%,后最低至90%,低流量吸氧后氧飽和96%。急查血?dú)釶O269 mmHg。完善CT肺血管造影(computer tomography pulmonary angiography,CTPA):心臟體積增大、雙側(cè)胸腔積液、右側(cè)葉間裂積液、雙肺小葉間隔增厚,心源性肺水腫?雙肺下葉部分肺組織膨脹不全,較前新發(fā)。予心電監(jiān)護(hù)、吸氧等對(duì)癥處理,予托拉塞米、螺內(nèi)酯、呋塞米等利尿治療,予白蛋白糾正低白蛋白血癥,予鉀水口服、氯化鉀靜脈注射等補(bǔ)鉀。偶有血壓升高,無胸痛、憋氣等主訴。超聲心動(dòng)圖提示:節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱(前壁、室間隔),左室射血分?jǐn)?shù)減低(41.6%),少量心包積液。左心室造影:未見明顯血栓征象,右心室造影提示陽性,中量右向左分流,提示肺動(dòng)靜脈瘺。頭顱MRI未見明顯異常,雙下肢深靜脈超聲未見血栓,無反常栓塞證據(jù)。冠脈CT血管造影(computer tomography angiography,CTA)提示:冠狀動(dòng)脈未見明確粥樣硬化征象,左心室較擴(kuò)張,心包積液。雙側(cè)胸腔積液,左肺下葉膨脹不全。心肌增強(qiáng)MRI:左心室間隔壁心肌水腫伴運(yùn)動(dòng)不良。予螺內(nèi)、倍他樂克緩釋片、沙庫巴曲沙坦改善心衰預(yù)后?；颊弋a(chǎn)后16 d后復(fù)查超聲心動(dòng)圖示:室間隔運(yùn)動(dòng)略有減弱,左室射血分?jǐn)?shù)正常(64.3%),右室收縮功能正常,三尖瓣輕度反流。復(fù)查胸部平掃CT提示:胸腔積液吸收。心肌酶降至正常。產(chǎn)后3個(gè)月復(fù)查心臟核磁,未見明顯異常。產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后半年及10個(gè)月,均未訴明顯不適。

左心室間隔壁心肌水腫伴運(yùn)動(dòng)不良。圖1 病例一的心肌增強(qiáng)MRI

病例二:患者37歲,主因“宮內(nèi)孕35+5周,雙胎妊娠,發(fā)現(xiàn)膽汁酸升高半天”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,LMP 2020年12月12日,EDC 2021年9月18日。因不孕癥于我院2021年1月1日移植2枚D5囊胚,孕12+周NT超聲未見異常行無創(chuàng)DNA示低風(fēng)險(xiǎn),糖耐量篩查未見異常。孕期患者血糖、血壓正常,當(dāng)日患者產(chǎn)檢總膽汁酸18.61 μmol/L,無皮膚瘙癢等不適,偶感腹痛,胎動(dòng)如常,門診考慮妊娠期胎兒肝內(nèi)膽汁淤積癥收住院。孕期飲食、睡眠、精神可,二便無殊,孕期體重增加15 kg。既往史:否認(rèn)心臟病及高血壓病史,2019年行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù),G0P0。輔助檢查:2021年8月12日本院超聲心動(dòng)圖顯示左房飽滿,左室射血分?jǐn)?shù)正常64.7%,二尖瓣、三尖瓣輕度返流。入院診斷:(1)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥?;(2)雙胎妊娠(雙絨毛膜雙羊膜囊);(3)宮內(nèi)孕35+5周,G1P0,臀/橫位,未產(chǎn);(4)高齡初產(chǎn);(5)體外受精胚胎移植術(shù)后;(6)宮腔鏡術(shù)史。

入院時(shí)患者無胸悶、憋氣等不適,血壓113/75 mmHg,脈搏 98次/min,心肺聽診未及異常,心律齊,心界不大。入院后進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)并給予促肺等對(duì)癥治療。入院后化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)膽汁酸升高,最高16.34 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶146 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶165 U/L,D-Dimer 3.0 mg/L,給予熊去氧膽酸口服,靜脈保肝治療,患者主因“妊娠期重度膽汁淤積癥”,已完成促肺,結(jié)合雙胎妊娠,建議終止妊娠,遂行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。手術(shù)過程順利,術(shù)中出血 400 ml。術(shù)后4 h測(cè)血壓160/89 mmHg,床旁看患者,患者訴心悸(心率80次/min),否認(rèn)胸痛、呼吸困難等不適。急查全套生化、血常規(guī)及CRP化驗(yàn):ALT 121 U/L,AST 132 U/L,ALB 32 g/L,LDH 405 U/L,CK 308 U/L,CK-MB 3.9 ng/L,BNP 280 pg/ml,hs-cTnI 17.6 ng/L,D-Dimer 4.49 mg/L,余未見明顯異常。尿常規(guī):蛋白(-)。心電圖未見明顯異常。復(fù)測(cè)血壓正常,術(shù)后11 h復(fù)查心肌酶:cTnI升至1 829.9 ng/L,CK-MB 9.5 ng/L,D-Dimer 4.78 mg/L,但患者無不適主訴,血氧飽和度正常,心電圖未見明顯異常,不支持ACS及肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism,PE)。心內(nèi)科會(huì)診:患者h(yuǎn)s-cTnI動(dòng)態(tài)變化,合并CK-MB升高,考慮心肌損傷可能大。病因方面:患者無明顯冠心病危險(xiǎn)因素,考慮ACS可能小。患者雙胎D-Dimer升高,需警惕肺栓塞及自發(fā)冠脈夾層可能。超聲心動(dòng)圖示:左室壁運(yùn)動(dòng)不良(左室下壁、室間隔、前壁),左房擴(kuò)大,左室射血分?jǐn)?shù)減低(43.2%),右室收縮功能正常,二尖瓣及三尖瓣輕度返流。患者一直無明顯不適主訴。復(fù)查心電圖示V1-V3 T波倒置,R波遞增不良,完善冠狀動(dòng)脈造影,未見明顯異常。心肌增強(qiáng)MRI:左心室擴(kuò)大,左心室收縮功能減退,心包少量積液,雙側(cè)胸腔少量積液,結(jié)合臨床不排除圍產(chǎn)期心肌病,繼發(fā)左心功能不全可能大,冠脈磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)未見明顯異常(圖2)。病因方面,患者產(chǎn)后情緒波動(dòng)較大,且心電圖可見QTc明顯延長,超過500,考慮患者不除外應(yīng)激性心肌病可能。繼續(xù)目前利尿、諾欣妥改善心臟重構(gòu)、補(bǔ)鉀、抗凝等治療,監(jiān)測(cè)心肌酶、出入量、凝血功能及電解質(zhì)水平。患者產(chǎn)后第7天 hs-cTnI 降至270.7 ng/L,BNP 746 pg/ml,患者要求出院。產(chǎn)后45 d及2月復(fù)查超聲心動(dòng)圖示:左室射血分?jǐn)?shù)正常。心肌酶降至正常。產(chǎn)后半年及產(chǎn)后1年未訴明顯不適。

左心室擴(kuò)大,左心室收縮功能減退,心包少量積液。圖2 病例二的心肌增強(qiáng)MRI

二、討論

SCM是一種以左心室短暫節(jié)段性收縮功能障礙為特征的綜合征。美國Mayo診所2008年提出診斷SCM的修訂標(biāo)準(zhǔn)[3-4],此診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)具備以下 4 點(diǎn):(1)左心室中部伴或不伴心尖部出現(xiàn)一過性運(yùn)動(dòng)減低、無運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng),局部室壁運(yùn)動(dòng)異常超過單一冠狀動(dòng)脈供血區(qū)以外的心肌,經(jīng)常有應(yīng)激因素,但也可無應(yīng)激因素;(2)無阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病或急性斑塊破裂的血管造影證據(jù);(3)新出現(xiàn)的心電圖異常(ST段抬高和/或T波倒置)或心肌肌鈣蛋白輕度、中度升高;(4)排除心肌炎和嗜鉻細(xì)胞瘤[3]。本病類似于心肌梗死,但沒有阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病或急性斑塊破裂的血管造影證據(jù)[5]。起病前多有精神、情緒或軀體應(yīng)激等誘發(fā)因素,由于其主要以胸部癥狀、心電圖改變以及肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)的升高為臨床表現(xiàn),酷似心肌梗死,在初診時(shí)常常會(huì)被誤診。據(jù)報(bào)道,最初被懷疑有急性冠脈綜合征的患者中,有 2% 最終被診斷為SCM[6]。該病的總體預(yù)后良好,但有一小部分患者在急性期即發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括惡性心律失常、急性心力衰竭、血栓栓塞等,因此必須及時(shí)將其與AMI區(qū)分以進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熂半S訪。SCM的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確,可能有以下幾個(gè)方面:(1)目前比較公認(rèn)的假說是應(yīng)激致交感神經(jīng)過度興奮分泌,超生理劑量?jī)翰璺影穼?duì)心臟的毒性作用。研究發(fā)現(xiàn),SCM 患者血液循環(huán)中兒茶酚胺的水平與正常人相比高 10～20 倍,且同樣高于急性左前降支閉塞和 ST 段抬高型心肌梗死的患者[5];(2)冠狀動(dòng)脈痙攣;(3)雌激素缺乏;(4)冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙;(5)脂肪酸代謝障礙;(6)遺傳易感性等[7]。

目前國內(nèi)有關(guān)產(chǎn)后SCM的病例報(bào)告較少。有學(xué)者報(bào)道過 1 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子癇前期并發(fā)SCM一例[8]。Oindi等[9]報(bào)道,一名35歲女性在她第二次妊娠,孕31周時(shí)患有嚴(yán)重的子癇前期,隨后出現(xiàn)嚴(yán)重的胸骨后疼痛,檢查后診斷為剖宮產(chǎn)前的SCM,產(chǎn)后12周復(fù)查時(shí)完全恢復(fù)。雖然子癇前期與SCM不一定同時(shí)發(fā)生,但可能有一定的相關(guān)性,可能的原因有:子癇前期患者全身內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,而SCM患者心肌、冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生收縮及舒張功能障礙。二者均有高腎上腺素狀態(tài)。子癇前期導(dǎo)致胎盤血流灌注減少及缺氧,SCM導(dǎo)致的心力衰竭與胎盤灌注減少加重缺氧有關(guān)。Ruiz等[10]總結(jié)了20例妊娠期SCM,有4名患者為多胎妊娠,發(fā)現(xiàn)她們的平均年齡為33.09歲(24～42歲),比我們通常見到的SCM患者(通常年齡大于65歲)要年輕,且大部分患者(17/20)SCM發(fā)生在圍產(chǎn)期,2例患者發(fā)生在23和5周,1例患者發(fā)生在產(chǎn)后16 d。大部分患者(15/20)通過剖宮產(chǎn)分娩,可能與圍手術(shù)期身心壓力增加有關(guān)。所有的患者均有心肌酶升高和心電圖的改變,這和急性心梗相類似(如ST段壓低,或者T波改變),所有患者(14/20)有呼吸困難或胸痛的癥狀,大部分的患者在3～4周后完全恢復(fù)。Minatoguchi等[11]報(bào)道5例多胎妊娠SCM患者,4例服用了抑制宮縮藥物,羥芐羥麻黃堿鹽酸鹽(β2受體激動(dòng)劑)。兒茶酚胺的應(yīng)用被認(rèn)為是一種應(yīng)激源,抑制阻斷β-腎上腺素能受體可減少SCM 的發(fā)生[12]。因此多胎妊娠期間抑制宮縮藥物的使用可能與SCM的發(fā)生有關(guān),但本研究?jī)衫颊呔捶妙愃扑幬铩?/p>

本文中兩例患者診斷均為雙胎患者,剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生SCM,兩者之間的關(guān)系尚未完全明確。此兩例患者均有膽汁淤積綜合征,雙胎妊娠合并妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)病率較高[13],但與SCM相關(guān)性不明確。冠狀動(dòng)脈造影均無阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病證據(jù),而且存在產(chǎn)后精神應(yīng)激誘因。病例一hs-cTnI升高,超聲心動(dòng)證實(shí)左心室心尖部節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱(前壁、室間隔)一過性室壁運(yùn)動(dòng)異常,心肌增強(qiáng)MRI提示:心室間隔壁心肌水腫伴運(yùn)動(dòng)不良,且無外傷、心肌病等病史,短時(shí)間內(nèi)恢復(fù),考慮SCM診斷明確。診斷過程中需考慮:(1)病毒性心肌炎:患者無前驅(qū)感染證據(jù),呼吸道病毒檢查均為陰性,該診斷可能性不大;(2)急性心肌梗死:兩名患者出現(xiàn)一過性心肌酶增高,超聲心動(dòng)示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)不良,其中病例一右心室造影示中量右向左分流,冠脈CTA無冠脈狹窄證據(jù),患者高凝狀態(tài),不排除反常性栓塞等引起心肌梗死,完善頭顱MRI尋找栓塞證據(jù),頭顱MRI未見明顯異常,考慮此診斷可能性不大;(3)圍產(chǎn)期心肌病:患者青年女性,剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)心肌酶、BNP升高,肺水腫,超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)<45%,彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)不良,需考慮該病可能,但圍產(chǎn)期心肌病多為擴(kuò)張性心肌病表現(xiàn),患者無明顯右心功能不全表現(xiàn),超聲心動(dòng)圖示右心功能正常,該診斷可能性較小;(4)高血壓導(dǎo)致的心衰:患者術(shù)前血壓正常,術(shù)后偶有血壓升高,考慮高血壓引起來的心衰,可能性不大。病例二hs-cTnI 升高,超聲心動(dòng)提示:左室壁運(yùn)動(dòng)不良(左室下壁、室間隔、前壁),左房擴(kuò)大,左室射血分?jǐn)?shù)減低(43.2%),心肌增強(qiáng)MRI提示:左心室擴(kuò)大,左心室收縮功能減退,心包少量積液,雙側(cè)胸腔少量積液,雖未提示明顯心肌水腫,可能患者短時(shí)間內(nèi)恢復(fù),核磁未檢測(cè)到,但考慮短時(shí)間內(nèi)患者心功能恢復(fù),考慮該患者SCM診斷可能性大。該病的預(yù)后較好,大部分患者心功能在短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)。不良事件主要發(fā)生在SCM發(fā)生后的第1年[14]。一項(xiàng)長期隨訪研究結(jié)果顯示,SCM患者主要的不良心腦血管事件發(fā)生率為9.9%,死亡率為5.6%[15]。心理因素觸發(fā)的 SCM患者預(yù)后普遍良好,而繼發(fā)于神經(jīng)損傷和其他軀體疾病的SCM患者的死亡率高于急性冠脈綜合征[16]。由于其年復(fù)發(fā)率為1.5%,6 年累積復(fù)發(fā)率約為5%,因此建議出院后對(duì)患者進(jìn)行密切的隨訪。妊娠合并心力衰竭的患者中,圍產(chǎn)期心肌病比SCM更常見,與SCM的臨床表現(xiàn)相近,鑒別困難,但圍產(chǎn)期心肌病恢復(fù)時(shí)間更長。

綜上,SCM是妊娠期罕見的心臟病,臨床工作中,對(duì)于產(chǎn)后精神應(yīng)激誘發(fā)的類似心絞痛發(fā)作患者,要注意鑒別SCM,盡量避免誤診,對(duì)于患者的治療,需要多學(xué)科的協(xié)作。