高強度聚焦超聲治療子宮腺肌癥合并四次開腹手術史患者1例報道

孫夢源，張國瑞，于昕

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產科,北京 100730)

子宮腺肌癥是指具有生長功能的子宮內膜腺體和間質存在于子宮肌層,伴隨周圍肌層細胞的代償性肥大和增生。臨床多表現(xiàn)為進行性加重的痛經,月經量增多,經期延長,是一種嚴重影響女性健康和生活質量的常見女性生殖系統(tǒng)疾病。子宮腺肌癥保留子宮的治療方式包括促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)、口服避孕藥,子宮動脈栓塞術、手術[1]等;高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)消融是一種近年來出現(xiàn)并日漸成熟的可用于治療子宮腺肌癥的微/無創(chuàng)技術,在治療局灶性和彌漫性子宮腺肌病方面獲得良好的效果[2]。本文擬通過報道1例HIFU治療彌漫性子宮腺肌癥合并四次開腹手術史患者,旨在為子宮腺肌癥患者提供一種新的治療方式。

一、病例資料

患者,女,47歲,因“痛經10年,發(fā)現(xiàn)子宮腺肌癥2年”為主訴,于2022年8月12日就診于協(xié)和醫(yī)院婦科門診。患者平素月經規(guī)律,5～7 d/28～30 d,量中等,痛經(+),疼痛視覺模擬評分(VAS)5～6分;近2年痛經明顯加重,VAS 10分,每次月經需服用止疼藥7～8片,經量明顯增大,需用衛(wèi)生巾30～40張,月經量評分為7分?；颊?022年8月1日血常規(guī)結果提示血紅蛋白92 g/L。

既往史:患者1995年因腹痛,外院急診就診確診為急性闌尾炎,外院行開腹闌尾切除手術自述手術過程順利,術后1周無明顯不適出院。術后3個月因腹脹嘔吐當?shù)丶痹\就診,診斷為腸梗阻,外院行開腹腸粘連松解術,術后逐步過渡飲食,術后1個月出院。1996年患者再次出現(xiàn)腹脹嘔吐于外院就診,結合X光檢查,診斷為腸梗阻,再次行開腹腸粘連松解術,自述過程順利,1個月后出院,至今未再次發(fā)生腸梗阻癥狀。2001年因巨大兒外院行剖宮產。

查體:腹壁右側縱行瘢痕長約8～10 cm;外陰未見異常,陰道暢,宮頸光,子宮球形增大如孕14周,質硬,活動可,雙附件未及異常。超聲提示子宮123 mm×91 mm×94 mm,肌層回聲不均。盆腔核磁共振成像(MRI)示:子宮體積增大,信號不均勻,內多發(fā)點狀T1及長T2信號,增強后強化減低、欠均勻;子宮肌層另見多發(fā)類圓形等T1短T2信號影,信號均勻,邊緣光滑。考慮子宮腺肌癥,合并子宮多發(fā)肌瘤;子宮下段前壁較薄,瘢痕子宮。

診療經過:患者2022年9月5日于北京協(xié)和醫(yī)院聚焦超聲手術中心行HIFU治療?；颊呷朐呵?天,通過線上形式對患者進食術前指導與宣教,入院當天再次向患者交代病情,簽署HIFU治療知情同意書;術前對患者進行清潔灌腸、局部皮膚備皮、皮膚脫脂、脫氣、導尿等常規(guī)準備,采用重慶海扶公司生產的JC2000聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng),在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案下行HIFU治療。俯臥位超聲定位提示子宮前位,病灶彌漫。此次治療主要針對后壁及宮底病灶(大小約70 mm×60 mm×60 mm),膀胱注水約250 ml,結合水囊推擠,建立安全聲通道;鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛滿意后,采用功率400 W,1∶3節(jié)奏布點輻照,27 s出現(xiàn)團塊灰度改變,可擴散,減少單點輻照時間;先在靠中間的部分層面深面予以布點,隨時關注灰度擴散范圍,注意頭側漿膜的保護;輻照至284 s,可見灰度滿意。治療結束后靜脈推注聲諾維造影劑,觀察病灶及周邊血流灌注情況,見腺肌病灶血流灌注明顯減少,消融滿意,內膜漿膜完整,結束治療。治療時間32 min,輻照時間 284 s,平均功率400 W,治療總能量113.24 kJ。整體治療過程患者耐受,無明顯疼痛。術后查體皮膚完整,無陰道流血,訴下腹部痛經樣疼痛,VAS 3分,余未訴特殊。給予補液、冰敷及對癥處理,拔除尿管后自行排尿,觀察室休息2 h后安全離院。

治療效果評價:(1)消融率:盆腔MRI顯示治療前考慮彌漫性子宮腺肌癥(圖1),治療后即刻靜脈推注聲諾維造影劑觀察病灶及周邊血流灌注情況,顯示子宮腺肌癥組織部分血流無灌注(圖2),根據靶組織體積消融率=靶組織血流無灌注區(qū)體積/靶組織體積×100%[2],得出子宮腺肌癥目標組織消融率約85%;治療后5個月盆腔增強MRI示子宮腺肌癥部分組織血供缺失(圖3)。(2)病灶縮小率:治療前超聲提示子宮腺肌癥病灶70 mm×60 mm×60 mm,治療后5個月復灶55 mm×51 mm×43 mm,病灶縮小52.42%。

圖1 治療前MRI 盆腔平掃T2信號

圖2 治療后即刻子宮血管超聲造影

圖3 治療后5個月盆腔增強MRI影像

查超聲提示子宮腺肌癥病隨訪:術后長效GnRH-a 3針,末次2022年11月2日。2023年2月26日恢復月經,經量較前明顯減少,月經量評分為5分。2023年6月2日血紅蛋白114 g/L,無痛經?，F(xiàn)地諾孕素口服治療。

二、討論

近年來,子宮腺肌癥的發(fā)病率呈明顯上升趨勢,基于超聲診斷證據,有20.9%～34%的育齡期婦女存在子宮腺肌癥,40歲以上經產婦是比較高發(fā)的人群。約70%的患者有明顯的臨床癥狀表現(xiàn)[1],以進行性加重痛經、月經量增多、不規(guī)則陰道流血、慢性盆腔痛為主要臨床癥狀;體征上的表現(xiàn)多為子宮均勻或不均勻增大、質硬;長期月經量多亦可引起貧血及并發(fā)感染等,嚴重影響患者生活質量。本例是一位圍絕經期的子宮腺肌癥患者,痛經十年,初始VAS 5～6分,近兩年痛經明顯加重,VAS達10分,同時伴有月經量增多導致的貧血。

子宮腺肌癥表現(xiàn)的體征及臨床癥狀與患者月經周期關系密切,大多數(shù)患者在絕經后臨床癥狀會明顯緩解或消失。此外,子宮腺肌癥經常合并子宮肌瘤或子宮內膜增厚,提示高濃度的雌孕激素刺激與子宮腺肌癥密切相關,因此降低體內雌孕激素水平的藥物治療為子宮腺肌癥的首選治療方案[3]。目前口服避孕藥、地諾孕素、GnRH-a、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)為臨床主要藥物治療選擇。但藥物治療除了本身副作用外,停藥后的病灶復發(fā)是臨床治療時面對的主要問題[4]。左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)雖然置入方便、療效持久,但子宮腺肌癥患者一般宮腔偏大,左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)脫落的病例并不少見[5]。本病例2021年3月外院予GnRH-a治療后行宮腔鏡+左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)治療,治療期間月經量較前減少,需用23～30片衛(wèi)生巾,痛經癥狀較前減輕VAS6分,半年后左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)自行脫落,脫落后月經量逐漸增大,痛經癥狀逐漸加重,約3個月左右月經量及痛經程度恢復至治療前水平。手術治療包括全子宮切除術與子宮腺肌病病灶切除術[6]。全子宮切除術是一種有效的根治方法,但適用于年齡較大、無生育要求的患者,近年來,子宮腺肌癥的發(fā)病逐漸年輕化,并且隨著二胎政策的開放,有生育計劃及希望保留子宮的患者越來越多。因為子宮腺肌癥病灶邊界不清,常常呈彌漫性分布,故子宮腺肌病病灶切除術后癥狀完全緩解率低,復發(fā)率高。對于以上治療失敗、臨床癥狀較重的患者,探究其他有效、創(chuàng)傷小的保守治療方式越來越多地受到關注[7-10]。

HIFU治療是一種微/無創(chuàng)治療方法,它的原理是將人體外產生的超聲波于體內組織聚焦,通過機械效應、空化效應、熱效應使病灶組織產生凝固性壞死,然后病灶被吸收,逐漸縮小或消失[11-13]。HIFU治療為非侵入性的治療技術,也是我國自主原創(chuàng)技術,因其效果良好,已廣泛用于子宮腺肌癥的保守治療?？紤]患者4次開腹手術史,手術治療難度大,手術風險多,結合患者病情與檢查結果,與患者充分溝通,講解目前子宮腺肌癥的治療方案,以及HIFU治療的原理、適應證、注意事項,經患者同意最終為患者制定HIFU治療結合GnRH-a/地諾孕素治療方案。因患者既往開腹手術后腸梗阻史,患者腸道粘連可能性大,為了避免超聲波通過氣體和糞渣時產生折射散射等現(xiàn)象造成腸道損傷,為患者制定了個體化腸道準備方案:術前2 d進食半流食,術前1 d開始流質飲食;術前一天下午5:00口服復方聚乙二醇電解質溶液137.12 g。該患者腸道準備后大便為黃色清亮的排泄液且排泄液無>5 mm的糞渣,患者治療過程順利,術后無不良反應。該患者經治療后癥狀控制良好,患者子宮疾病癥狀及健康相關生活質量的調查問卷,術前58分,治療6個月后50分;子宮腺肌癥相關癥狀調查問卷,術前16分,治療后6個月10分;月經量評分表,術前7分,治療6個月后5分。患者生存質量得到顯著提高。

大量研究顯示HIFU治療可縮小子宮腺肌癥病灶體積,改善出血及疼痛癥狀,改善患者生活質量。一項薈萃分析的研究結果顯示,HIFU治療子宮腺肌癥后3個月可觀察到痛經顯著減輕,6個月可觀察到患者生活質量顯著改善,12個月可觀察到子宮體積顯著減小[14]。Li等[15]報告的一項較大樣本單中心研究中納入了1 982例接受HIFU治療的子宮腺肌癥患者,其中485例單純接受HIFU治療,結果顯示HIFU消融后,每個隨訪時間點的痛經疼痛評分和月經過多嚴重程度評分均顯著降低。

HIFU治療聯(lián)合GnRH-a或左炔諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)(LNG-IUS)可能具有更好的臨床效果。Li等[15]的報告中按治療方案分為單獨HIFU治療、HIFU聯(lián)合LNG-IUS以及HIFU聯(lián)合GnRH-a+LNG-IUS治療,結果顯示在治療后6個月和3年后,HIFU聯(lián)合LNG-IUS、HIFU聯(lián)合GnRH-a+LNG-IUS的療效顯著高于單獨HIFU或HIFU聯(lián)合GnRH-a(P<0.05)。Xu等[16]的研究也顯示HIFU聯(lián)合GnRH-a或LNG-IUS改善重度子宮腺肌病患者痛經癥狀的效果更佳。本文所報告病例年齡近絕經期,子宮偏大,治療后采取后續(xù)藥物維持治療,以減少復發(fā)率。

綜上所述,對于有多次盆腹腔手術史女性在治療子宮腺肌癥時,可以選擇HIFU這種非侵入性手術方式,但在臨床應用中,應準確掌握HIFU治療的適應證及禁忌證,為患者選擇最大獲益的治療方式。