絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)宮腔鏡手術(shù)切除后轉(zhuǎn)歸的回顧性分析

桂婷，黃睿，鄧姍*

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)系,婦科內(nèi)分泌與生殖中心,國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100730;2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,廈門 361003)

子宮內(nèi)膜息肉(Endometrial polyp)是最常見的子宮內(nèi)膜病變之一,盡管高發(fā)年齡是在30～50歲的育齡期[1],但絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜息肉具有更高的惡變率[2],因此臨床規(guī)范的處理原則是首選宮腔鏡檢查和內(nèi)膜病理評估,以便早期發(fā)現(xiàn)非良性子宮內(nèi)膜病變。根據(jù)前期對我院子宮內(nèi)膜息肉病例的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉合并內(nèi)膜惡性病變的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān),且大于5%[3]。如發(fā)現(xiàn)惡性病變應(yīng)行子宮切除,但絕大多數(shù)良性的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉是否存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),是本次研究關(guān)注的重點(diǎn)。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2017年1月至2019年12月因“絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉或絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚”于北京協(xié)和醫(yī)院就診的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡50歲以上,閉經(jīng)≥1年,因超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚(≥0.5 cm)或子宮內(nèi)膜息肉行宮腔鏡手術(shù),病歷首頁主要診斷為“子宮內(nèi)膜息肉”。共納入患者455例。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批同意。

二、研究方法

收集患者的臨床資料,主要包括:年齡、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)年限、超聲檢查情況、宮腔鏡術(shù)中情況、術(shù)后病理診斷、是否接受激素替代治療、既往病史、腫瘤標(biāo)記物、生殖激素水平、術(shù)后隨訪情況等?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料,重點(diǎn)關(guān)注絕經(jīng)后女性良性息肉經(jīng)宮腔鏡手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)情況,以及惡性病變的發(fā)生情況。隨訪時間至2022年12月。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者的基本情況

本研究納入455例患者的平均年齡為(61.13±6.78)歲(51～85歲),平均絕經(jīng)年齡(50.91±3.43)歲(40～54歲);絕經(jīng)年限1～39年,其中絕經(jīng)1～5年者170例(37.36%),6～10年者117例(25.71%),11～20年者130例(28.57%),21～30年者35例(7.69%),>30年者3例(0.66%);平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.56±3.62)kg/m2(14.5～44.0 kg/m2)。

出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道出血的患者144例(31.65%)。曾經(jīng)或正在接受激素替代治療的患者24例(5.27%),合并乳腺癌病史31例(6.81%),高血壓史318例(69.89%),糖尿病史 124 例(27.25%)。53例(11.65%)患者曾因“內(nèi)膜增厚”或“宮腔息肉”或“不規(guī)則陰道流血”或“異常子宮出血”于絕經(jīng)前行宮腔操作,其中23例行宮腔鏡操作,30例行診刮術(shù)。

二、術(shù)前經(jīng)陰道超聲檢查及宮腔鏡術(shù)中探查與術(shù)后病理結(jié)果的比較

455例患者的術(shù)后病理結(jié)果如下:子宮內(nèi)膜息肉431例(94.73%)[含腺肌瘤樣息肉15例(3.30%)],子宮內(nèi)膜病變24例(5.27%)[包括:子宮內(nèi)膜增生不伴不典型性9例(1.98%),子宮內(nèi)膜不典型增生6例(1.32%),子宮內(nèi)膜癌9例(1.98%)]。

術(shù)前超聲檢查提示子宮內(nèi)膜息肉271例,術(shù)后病理證實(shí)為良性息肉265例,手術(shù)的符合率為97.79%(265/271),另子宮內(nèi)膜增生不伴不典型性3例,子宮內(nèi)膜不典型增生2例,子宮內(nèi)膜癌1例,惡性病變(包括子宮內(nèi)膜不典型增生和子宮內(nèi)膜癌)占1.85%(3/271);術(shù)前超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚伴有/不伴有回聲不均180例,術(shù)后病理提示內(nèi)膜息肉166例(92.22%),子宮內(nèi)膜增生不伴不典型性6例,子宮內(nèi)膜不典型增生4例,子宮內(nèi)膜癌4例,惡性病變占4.44%(8/180);術(shù)前超聲檢查提示宮腔占位/不均質(zhì)回聲/混合回聲4例,術(shù)后病理均提示子宮內(nèi)膜癌,影像學(xué)特點(diǎn)包括:實(shí)性部分可見條狀血流信號,結(jié)合帶變薄、不規(guī)則,混合回聲與內(nèi)膜分界欠清。

三、子宮內(nèi)膜病理類型分析

455例患者中,75例患者有子宮內(nèi)膜活檢的病理結(jié)果。子宮內(nèi)膜的病理類型分為5種:萎縮性內(nèi)膜、增殖期內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜增生不伴不典型性、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜癌。比較不同內(nèi)膜類型患者的年齡、出血情況、CA125、FSH、E2水平、息肉最大徑及子宮內(nèi)膜厚度有無差異,結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜癌患者的出血率、CA125值、息肉最大徑及內(nèi)膜厚度均顯著高于其他類型患者(P<0.05)(表1)。

表1 不同子宮內(nèi)膜病理類型患者的相關(guān)指標(biāo)分析[n(%),(-±s)]

四、絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉行宮腔鏡術(shù)后的轉(zhuǎn)歸

本研究中子宮內(nèi)膜惡性病變者共15例,包括子宮內(nèi)膜不典型增生6例,子宮內(nèi)膜癌9例,均已行全子宮切除,占總?cè)藬?shù)的3.30%(15/455)。子宮內(nèi)膜增生不伴不典型性的9例患者,均為復(fù)雜性增生,也均已行全子宮切除。

針對其余431例良性息肉的患者,隨訪術(shù)后3年的狀況,27例患者復(fù)發(fā),整體復(fù)發(fā)率為6.26%(27/431),其中子宮內(nèi)膜息肉伴有/不伴有萎縮性內(nèi)膜患者術(shù)后復(fù)發(fā)率最低[5.47%(22/402)],腺肌瘤樣息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)率略高[13.33%(2/15)],子宮內(nèi)膜息肉伴有增殖期內(nèi)膜患者術(shù)后復(fù)發(fā)率最高[21.43%(3/14)]。三類患者復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。術(shù)后復(fù)發(fā)時間平均為(1.41±0.89)年,其中半年、1年、2年和3年的累積復(fù)發(fā)率分別為1.86%(8/431)、3.94%(17/431)、5.57%(24/431)和6.26%(27/431)。復(fù)發(fā)息肉最大徑平均值為(7.0±1.4)mm(5～22 mm)。隨訪3年,27例復(fù)發(fā)患者中有4例再次行息肉切除術(shù),術(shù)后病理結(jié)果仍為良性。

五、絕經(jīng)后女性良性息肉術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素分析

統(tǒng)計(jì)431例良性子宮內(nèi)膜息肉的患者,Logistic回歸分析顯示,絕經(jīng)前有子宮內(nèi)膜息肉病史和子宮內(nèi)膜息肉及其內(nèi)膜的病理分型是絕經(jīng)后良性子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的高危因素(P<0.05)(表2)。

表2 Logistic回歸分析絕經(jīng)后良性子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素

討 論

子宮內(nèi)膜息肉是一種常見于各個年齡的宮內(nèi)病變。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,其在育齡期、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的女性人群中總體患病率為7.8%～34.9%[1-5]。而絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉的患病率,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約為11.8%[6]。我院前期曾發(fā)表過單中心3年的子宮內(nèi)膜息肉診治數(shù)據(jù),其中絕經(jīng)后息肉占各年齡段息肉總數(shù)約30%[3]。

除子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率外,我們還關(guān)注其良惡性特征。多數(shù)臨床觀察數(shù)據(jù)支持息肉惡性率隨著年齡的增加而升高,絕經(jīng)后患者的惡性率顯著高于絕經(jīng)前患者(5.42% vs. 1.70%,RR=3.86)[7]。我院前期的數(shù)據(jù)顯示,子宮內(nèi)膜惡性病變的比例在20歲以上患者中隨年齡增加有升高趨勢,50歲之前惡性病變占比2.45%～3.83%,50歲以上占比大于5%,其中71～80歲的年齡段中惡性占比為9.38%[3]。本次研究涉及的455例絕經(jīng)后患者中內(nèi)膜惡性病變15例,占比3.30%,相對較低,可能與存在一定的樣本偏倚有關(guān)。但與絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉惡性率相對高的總體結(jié)論不沖突,遵循國內(nèi)外相關(guān)指南、共識性文獻(xiàn),不建議對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉行期待治療[8],應(yīng)首選宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行診斷和治療[9-11]。

絕經(jīng)后女性激素水平低落,不再需要育齡期女性子宮內(nèi)膜息肉的術(shù)后管理,如服用短效口服避孕藥或放置曼月樂環(huán)[12-13],子宮內(nèi)膜息肉以單純宮腔鏡手術(shù)為主,所以我們也更關(guān)注其復(fù)發(fā)特點(diǎn),希望從實(shí)際病例中去探究和總結(jié)。本研究中的病例數(shù)據(jù)顯示,除外切除子宮的病例后,良性息肉的患者隨訪3年的整體復(fù)發(fā)率為6.26%,術(shù)后復(fù)發(fā)時間平均為(1.41±0.89)年,其中半年、1年、2年和3年的累積復(fù)發(fā)率分別為1.86%、3.94%、5.57%和6.26%,高峰出現(xiàn)在術(shù)后1～2年內(nèi)。關(guān)于宮腔鏡手術(shù)切除后子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率,因術(shù)后隨訪時間不一,不同研究報(bào)道的復(fù)發(fā)率有一定差異。相關(guān)文獻(xiàn)的隨訪時間多為1～3年,絕經(jīng)前患者的復(fù)發(fā)率為15%～43%[1,14-16],絕經(jīng)后患者的復(fù)發(fā)率為5.3%～12.3%[17-19]。本研究納入患者的復(fù)發(fā)率在文獻(xiàn)報(bào)道的范圍內(nèi)。

對復(fù)發(fā)病例的子宮內(nèi)膜病理類型進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),其中子宮內(nèi)膜息肉伴有/不伴有萎縮性內(nèi)膜患者術(shù)后復(fù)發(fā)率最低(5.47%),腺肌瘤樣息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高(13.33%),子宮內(nèi)膜息肉伴有增殖期內(nèi)膜患者術(shù)后復(fù)發(fā)率最高(21.43%),且3類患者復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。理論上,絕經(jīng)后不應(yīng)出現(xiàn)增殖期內(nèi)膜狀態(tài),其存在不符合正常絕經(jīng)后改變,提示體內(nèi)有一定雌激素作用于子宮內(nèi)膜[20],這需要提高警惕,加強(qiáng)術(shù)后隨訪。盡管本組病例隨訪3年的結(jié)果中,有27例經(jīng)超聲檢查提示息肉復(fù)發(fā),而再次手術(shù)的病例僅有4例,且均為良性息肉,但仍要注意息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加的特點(diǎn),需提醒患者延長隨訪時間,每年定期查體,包括經(jīng)陰道的子宮內(nèi)膜檢查。腺肌瘤樣息肉是子宮內(nèi)膜息肉的一種特殊類型,與普通息肉不同。腺肌瘤樣息肉間質(zhì)中出現(xiàn)較多的平滑肌成分,血管也更為明顯;當(dāng)其腺體出現(xiàn)異型時,則稱為非典型腺肌瘤樣息肉[12,21]。腺肌瘤樣息肉,尤其是絕經(jīng)后的腺肌瘤樣息肉,其惡變率增加[12,21]。如本研究數(shù)據(jù)所示,絕經(jīng)后腺肌瘤樣子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率更高,較普通息肉而言更需加強(qiáng)隨訪。

本研究對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉及其內(nèi)膜病理類型的回顧性研究再一次證實(shí)絕經(jīng)后出血癥狀對病變良惡性的預(yù)測意義,有出血的病例更應(yīng)注重內(nèi)膜的病理評估,而術(shù)前的超聲影像特點(diǎn)和CA125等腫瘤標(biāo)志物均有較強(qiáng)的鑒別診斷價值。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜菲薄,通常刮宮也很難獲取足夠肉眼所見的內(nèi)膜組織送病理檢查,正如本研究數(shù)據(jù)所示,455例病例中,僅75例有同期的內(nèi)膜病理結(jié)果。而這些有內(nèi)膜病理結(jié)果的病例,正是我們需要格外關(guān)注的對象,因其內(nèi)膜的病理類型與其是否容易復(fù)發(fā)密切相關(guān)。

關(guān)于子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素,相關(guān)因素可能很多,但各文獻(xiàn)中的結(jié)論不盡相同。部分文獻(xiàn)報(bào)道,子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在高危因素包括:多發(fā)息肉、息肉直徑>1.5～2 cm、絕經(jīng)后陰道流血癥狀、反復(fù)生殖道炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等[22]。但也有部分研究認(rèn)為,年齡、產(chǎn)次、BMI、高血壓/糖尿病史、他莫昔芬治療、激素替代治療、異常子宮出血、絕經(jīng)狀態(tài)、息肉數(shù)目和直徑均不是息肉手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的高危因素[18,23-24]。本研究結(jié)果提示,年齡、絕經(jīng)年限、孕產(chǎn)次、BMI、絕經(jīng)后陰道流血、息肉直徑、絕經(jīng)激素治療、他莫昔芬治療、合并子宮肌瘤、合并高血壓/糖尿病史,均不是絕經(jīng)后患者息肉復(fù)發(fā)的高危因素,與Paradisi等[18]和Cea等[23]的研究結(jié)果一致;而有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的兩個高危因素是絕經(jīng)前有子宮內(nèi)膜息肉病史和子宮內(nèi)膜息肉及其內(nèi)膜的病理類型。絕經(jīng)前有子宮內(nèi)膜息肉病史的患者,發(fā)生絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉時已屬復(fù)發(fā),故再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加容易理解,其術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是無相關(guān)病史患者的3.393倍。這可能是由于這部分患者的遺傳基因發(fā)生突變導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生增生性改變,進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜存在生成息肉的傾向[25-27]。另一個高危因素是子宮內(nèi)膜息肉及其內(nèi)膜的病理類型,絕經(jīng)期本不該出現(xiàn)增殖期內(nèi)膜,增殖期內(nèi)膜的存在提示有內(nèi)源性雌激素支持內(nèi)膜,故復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=2.430)。Paradisi等[18]和Rotenberg等[20]的研究也關(guān)注到了這一點(diǎn)。Paradisi等[18]的研究數(shù)據(jù)顯示增生型息肉(無不典型性)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是非增生型息肉患者的4.99倍;Rotenberg等[20]的研究結(jié)果提示子宮內(nèi)膜處于增殖期的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于萎縮性內(nèi)膜的女性(17.3% vs. 9.77%,P=0.001)。上述研究結(jié)果均支持我們的結(jié)論。因此,臨床醫(yī)生對于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者的病理報(bào)告,不僅要關(guān)注息肉的良、惡性,也要關(guān)注內(nèi)膜的病理類型,對于合并增殖期內(nèi)膜的絕經(jīng)后患者要加強(qiáng)監(jiān)測。

本研究為回顧性分析,且只納入了北京協(xié)和醫(yī)院單一中心的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者,具有一定的局限性,未來還需要開展多中心的前瞻性研究,擴(kuò)大樣本量,才能獲得更高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述,絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡手術(shù)切除后,整體預(yù)后較好。術(shù)后復(fù)發(fā)率較低,復(fù)發(fā)的高危因素包括絕經(jīng)前有子宮內(nèi)膜息肉病史和子宮內(nèi)膜息肉及其內(nèi)膜的病理類型,對伴有增殖期內(nèi)膜的患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后復(fù)查和隨訪。本研究中納入患者術(shù)后復(fù)發(fā)時仍以良性息肉為主,截至3年隨訪期結(jié)束,尚未發(fā)現(xiàn)惡性病變,但其遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)仍需延長觀察。