不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)FET助孕結(jié)局的影響

彭默然，梁雪琪，譚麗

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)院,鄭州 450003)

凍融胚胎移植(FET)技術(shù)因其具有提高累積妊娠率、減少過(guò)高雌激素水平對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響及減少中重度卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生、降低醫(yī)療消耗、操作簡(jiǎn)單且能在較短時(shí)間內(nèi)完成等優(yōu)點(diǎn),逐漸成為人類(lèi)輔助生殖技術(shù)(ART)的重要組成部分[1]。除了胚胎自身質(zhì)量外,內(nèi)膜與胚胎之間的同步性、子宮內(nèi)膜容受性及合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案,都是FET成功與否的關(guān)鍵因素,但是目前尚無(wú)關(guān)于FET子宮內(nèi)膜選擇方案的共識(shí)[2-4]。目前臨床上已經(jīng)有多種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案被廣泛應(yīng)用于FET助孕,一般分為自然周期、促排卵周期、激素替代周期、降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期。本研究擬通過(guò)對(duì)以上4種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案應(yīng)用于FET周期妊娠結(jié)局的比較,探討不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇對(duì)FET患者妊娠結(jié)局的影響,以期為臨床工作提供更多參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2014年12月至2022年12月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)院行FET助孕治療患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≤40歲;行FET助孕;無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性或免疫性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):夫妻雙方任何一方染色體異常;合并明顯輸卵管積水(直徑>2 cm)、嚴(yán)重子宮畸形、重度子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病;存在黏膜下肌瘤或者肌瘤較大嚴(yán)重影響宮腔形態(tài);因免疫性因素反復(fù)流產(chǎn)患者。

本研究共納入3 556個(gè)周期,根據(jù)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的不同將納入患者分為4組:A組:自然周期方案,467個(gè)周期;B組:促排卵周期方案,230個(gè)周期;C組:激素替代周期方案,2 112個(gè)周期;D組:降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期方案,747個(gè)周期。

二、研究方法

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備方案:(1)自然周期方案:月經(jīng)周期第8～12天開(kāi)始通過(guò)陰道超聲檢查監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及內(nèi)膜生長(zhǎng)情況,當(dāng)B超監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到18 mm、子宮內(nèi)膜厚度>8 mm時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素(HCG,珠海麗珠)5 000～10 000 U,次日或者隔日肌注黃體酮注射液(浙江仙琚)20 mg進(jìn)行黃體支持,第3天或第5天后移植卵裂期胚胎或者囊胚。(2)促排卵周期方案:月經(jīng)周期第2～5天開(kāi)始肌肉注射尿促性素(HMG,珠海麗珠)或者口服來(lái)曲唑(芙瑞,江蘇恒瑞)2.5～5 mg連續(xù)服用5 d,第10天左右開(kāi)始監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、卵泡大小、血清雌二醇(E2)、孕酮(P)水平,當(dāng)有1～2個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm、子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm時(shí),給予肌肉注射HCG 5 000～10 000 U誘導(dǎo)排卵,次日或隔日進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化,排卵后第3天或第5天分別移植卵裂期胚胎或囊胚。(3)激素替代周期方案:月經(jīng)周期第3天開(kāi)始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè),拜耳,德國(guó))4～8 mg/d,第12天起行B超檢查監(jiān)測(cè)內(nèi)膜生長(zhǎng)情況,當(dāng)內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm以上、雌激素應(yīng)用時(shí)間≥12 d、血清E2水平接近549 pmol/L時(shí),進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化,給予口服地屈孕酮片(達(dá)芙通,雅培,荷蘭)20 mg/d和肌肉注射黃體酮注射液40 mg/d,或者口服地屈孕酮片20 mg/d和陰道使用黃體酮軟膠囊(安琪坦,Besins,法國(guó))0.3 g/次,bid,并在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第3天或第5天后移植卵裂期胚胎或者囊胚。凍胚移植后進(jìn)行黃體支持治療,于胚胎移植后12～14 d檢測(cè)血β-HCG,HCG陽(yáng)性(β-HCG>5 U/L)者繼續(xù)遵醫(yī)囑保胎治療,HCG陰性者停藥等待月經(jīng)來(lái)潮再行下一步診療。(4)降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期方案:月經(jīng)周期第1～3天給予長(zhǎng)效GnRH激動(dòng)劑(GnRH-a,注射用醋酸亮丙瑞林微球,貝依,珠海麗珠)3.75 mg皮下注射行降調(diào)節(jié)治療,注射后28 d返院復(fù)查生殖激素水平及B超,隨后處理方法同激素替代周期方案,凍胚復(fù)蘇移植后的處理亦同激素替代周期。

2.FET:采用玻璃化冷凍技術(shù)冷凍胚胎并保存,獲得患者知情同意并且完成內(nèi)膜準(zhǔn)備后,按照我中心常規(guī)操作進(jìn)行凍胚復(fù)蘇和胚胎質(zhì)量評(píng)估。胚胎的存活情況及復(fù)蘇后質(zhì)量按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,優(yōu)質(zhì)胚胎指2PN來(lái)源的第3天6細(xì)胞以上(含6細(xì)胞)的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)卵裂期胚胎及優(yōu)質(zhì)囊胚(3BB以上)[5]。復(fù)蘇后2～4 h進(jìn)行移植,選擇卵裂球損傷<50%的卵裂期胚胎或囊胚在常規(guī)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行移植。

3.妊娠結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn):移植后12～14 d檢測(cè)血清β-HCG水平,β-HCG>5 U/L為HCG陽(yáng)性,移植后4周左右B超檢查提示宮內(nèi)或?qū)m外見(jiàn)孕囊為臨床妊娠;生化妊娠指胚胎移植后出現(xiàn)HCG陽(yáng)性,繼而HCG值上升不佳或者下降且陰道超聲檢查未見(jiàn)孕囊的情況;早期流產(chǎn)為發(fā)生在妊娠12周以內(nèi)的流產(chǎn);持續(xù)妊娠為臨床妊娠維持3個(gè)月以上至統(tǒng)計(jì)日還在繼續(xù)妊娠中;晚期流產(chǎn)為發(fā)生在妊娠12～28周內(nèi)的流產(chǎn);活產(chǎn)為有存活胎兒分娩(包括早產(chǎn));足月產(chǎn)為妊娠滿37周至不滿42周間分娩。

4.觀察指標(biāo):(1)一般資料:年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、復(fù)蘇移植胚胎數(shù)、胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度、復(fù)蘇胚胎數(shù)、胚胎復(fù)蘇率、移植優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎類(lèi)型;(2)妊娠結(jié)局:胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、持續(xù)妊娠率、異位妊娠率、晚期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、足月產(chǎn)率。胚胎著床率=B超觀察到的孕囊數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%,臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%,早期流產(chǎn)率=孕12周內(nèi)流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%,持續(xù)妊娠率=持續(xù)妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%,異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%,晚期流產(chǎn)率=孕12周至28周流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%,活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%,足月產(chǎn)率=足月產(chǎn)周期數(shù)/活產(chǎn)周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案組患者一般資料比較

本研究共納入3 556個(gè)FET周期,患者年齡21～40歲,平均(32.00±4.12)歲;不孕年限1.0～13.0年,平均(4.19±2.65)年;BMI 18.0～30.0 kg/m2,平均(23.17±2.81)kg/m2;移植胚胎數(shù)1～3個(gè),平均(1.89±0.51)個(gè);移植日內(nèi)膜厚度6.0～16.0 mm,平均(9.67±1.76)mm;復(fù)蘇胚胎數(shù)1～4個(gè),平均(1.90±0.51)個(gè)。4組患者的年齡、不孕年限、BMI、復(fù)蘇移植胚胎數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、復(fù)蘇胚胎數(shù)、胚胎復(fù)蘇率、移植優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎類(lèi)型比例均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同方案組患者一般資料比較[(-±s),%]

二、不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案組患者妊娠結(jié)局比較

4組患者FET后的妊娠結(jié)局比較,胚胎著床率D組顯著高于其它3組,且C組和A組顯著高于B組(P均<0.05);足月產(chǎn)率C組顯著高于其它3組,且D組和A組顯著高于B組(P均<0.05)。4組間其余妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案各組患者妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

胚胎的玻璃化冷凍保存技術(shù)隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展而日趨成熟,冷凍胚胎的質(zhì)量和發(fā)育潛能逐漸與新鮮胚胎相接近[6],FET在臨床中廣泛應(yīng)用,逐漸成為輔助生殖助孕常用技術(shù)。其助孕結(jié)局與多種因素有關(guān),其中子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。選擇合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案可以改善子宮內(nèi)膜容受性,協(xié)調(diào)胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性,從而提高胚胎著床率,改善FET患者妊娠結(jié)局。

在臨床工作中,目前內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇主要是根據(jù)患者自身特點(diǎn)[7],各種方案的優(yōu)缺點(diǎn)不同。自然周期方案可以避免外源性激素的應(yīng)用,同時(shí)子宮內(nèi)膜的變化最接近生理狀態(tài),主要適用于月經(jīng)周期規(guī)律、排卵正常的患者[8],自然排卵后有黃體形成故后期黃體支持用藥較少、費(fèi)用低,但是周期取消風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。促排卵周期方案適用于某些無(wú)排卵,或不適合應(yīng)用大劑量外源性雌激素,或者采取激素替代周期后內(nèi)膜厚度仍然無(wú)法達(dá)到要求的患者,使用小劑量促排卵藥物使得卵泡生長(zhǎng),分泌內(nèi)源性的雌激素促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng),并給予藥物誘發(fā)排卵,排卵后有黃體形成和雌孕激素分泌。激素替代周期多用于有排卵障礙、卵巢功能減退、子宮內(nèi)膜較薄的患者,主要特點(diǎn)是可以通過(guò)外源性雌激素應(yīng)用控制子宮內(nèi)膜發(fā)育速度,用藥方案靈活、用藥方便且周期取消率低,但是無(wú)法保證垂體被完全抑制,周期后期可能出現(xiàn)早發(fā)LH峰及孕酮升高,使得子宮內(nèi)膜容受性下降。降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期更適用于子宮腺肌癥或子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者以及反復(fù)種植失敗的患者[1,10],缺點(diǎn)是治療周期稍長(zhǎng)。

本研究納入了自然周期組(A組)、促排卵周期組(B組)、激素替代周期組(C組)、降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期組(D組)4種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案共3 556個(gè)周期。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示4組患者一般資料并無(wú)顯著性差異(P>0.05)。4組患者的妊娠結(jié)局比較,胚胎著床率D組顯著高于其它3組,且C組和A組顯著高于B組(P均<0.05),提示降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期方案可以有效提高FET患者的胚胎著床率,其原因可能是對(duì)垂體進(jìn)行降調(diào)節(jié)后,外源性激素對(duì)子宮內(nèi)膜的調(diào)控更容易,對(duì)后續(xù)使用雌孕激素準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜創(chuàng)造了更有利的條件[3]。GnRH-a不僅能對(duì)垂體進(jìn)行降調(diào)節(jié),抑制內(nèi)源性促性腺激素的釋放,同時(shí)可以阻止內(nèi)源性LH峰及P水平的提前升高,從而提高內(nèi)膜容受性;而且能使盆腔微環(huán)境炎性因子水平降低,有利于胚胎種植[11]。本研究結(jié)果與之前一些研究結(jié)論相似,如周衛(wèi)琴等[12]的研究指出,GnRH-a可以通過(guò)促進(jìn)子宮內(nèi)膜胞飲突發(fā)育成熟而提高子宮內(nèi)膜容受性;Ren等[13]的研究證實(shí)GnRH-a能與子宮內(nèi)膜GnRH受體結(jié)合,通過(guò)抑制胚胎毒性自身抗體的產(chǎn)生以及增加子宮內(nèi)膜細(xì)胞黏附分子表達(dá),提高子宮內(nèi)膜容受性;Hebisha等[14]研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用GnRH-a進(jìn)行預(yù)處理后,FET的著床率和妊娠率明顯升高。此外,本研究中4組患者的足月產(chǎn)率比較,C組顯著高于其它3組,且D組和A組顯著高于B組(P均<0.05)。雖然4組患者的活產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是C組和D組活產(chǎn)率有高于A組和B組的趨勢(shì)。提示雖然行自然周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜后胚胎著床率顯著低于降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期方案,且有低于激素替代周期方案的趨勢(shì),但是3組間活產(chǎn)率的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同時(shí),自然周期方案的足月產(chǎn)率雖然顯著低于激素替代周期方案,但是卻有高于降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期方案的趨勢(shì)。行促排卵周期準(zhǔn)備內(nèi)膜的患者中,雖然活產(chǎn)率與其他3組并無(wú)顯著性差異,但是有低于C組和D組的趨勢(shì),且胚胎著床率和足月產(chǎn)率顯著低于其它3組,提示自然周期、激素替代周期、降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜后行FET的妊娠結(jié)局尚可,促排卵周期方案妊娠結(jié)局稍欠佳,這是否與促排卵周期存在黃體功能低下有關(guān),尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。譚麗等[15]的研究顯示誘發(fā)排卵組子宮內(nèi)膜組織中白血病抑制因子(LIF)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)及整合素αVβ3的相對(duì)表達(dá)量均顯著低于自然周期組和激素替代周期組,提示誘發(fā)排卵方案對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響較大。

目前關(guān)于FET周期最佳的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案仍存在爭(zhēng)議。雖然已經(jīng)有諸多相關(guān)論文發(fā)表,但是大多數(shù)文獻(xiàn)為回顧性研究,缺乏較大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究,已發(fā)表的研究結(jié)果并不一致。且多數(shù)研究側(cè)重于探討采取不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)不同類(lèi)型人群行FET助孕的妊娠結(jié)局,包括多囊卵巢綜合征(PCOS)、卵巢儲(chǔ)備功能低下(DOR)及薄型子宮內(nèi)膜患者等。一些研究認(rèn)為,對(duì)于PCOS、DOR及薄型子宮內(nèi)膜患者,采取降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜或可改善FET妊娠結(jié)局[3,10,16]。但也有一部分研究并沒(méi)有針對(duì)特定類(lèi)型人群,如焦雨帆等[1]回顧性分析了605個(gè)FET周期,研究結(jié)果顯示自然周期組的足月產(chǎn)率較激素替代周期組顯著升高,但兩組的臨床妊娠率及活產(chǎn)率無(wú)顯著性差異;Zheng等[17]關(guān)于FET周期的回顧性分析提示,自然周期組的臨床妊娠率較激素替代周期組顯著降低,但兩組的活產(chǎn)率無(wú)顯著性差異。不同研究得出的結(jié)論并不一致,可能與所選擇樣本人群的不孕類(lèi)型不同、每個(gè)中心對(duì)不同方案的使用習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)不同等有關(guān);另外自然周期的內(nèi)膜種植窗可能相對(duì)較窄,所以對(duì)復(fù)蘇時(shí)間點(diǎn)的要求更高[18]。本研究作為回顧性分析,存在一定的局限性,首先入組依據(jù)主要是臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的個(gè)人選擇,可能存在一定的選擇偏倚;其次,各組樣本量差距較大,可能造成各觀察指標(biāo)的差異。關(guān)于FET周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇目前尚缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究,后續(xù)仍需要大樣本量、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行深入探討和驗(yàn)證。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,采用降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜可以顯著提高FET患者的胚胎著床率,采用激素替代周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜可以顯著提高FET患者的足月產(chǎn)率。相較于這兩種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案,自然周期方案的妊娠結(jié)局尚可,但促排卵周期方案的妊娠結(jié)局欠佳。因此,對(duì)于行FET助孕的患者,需要根據(jù)其自身特點(diǎn)選擇合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案,對(duì)于月經(jīng)周期規(guī)律、有自主卵泡發(fā)育的患者,可優(yōu)先選擇自然周期方案;對(duì)于存在排卵障礙、卵巢功能減退、子宮內(nèi)膜狀態(tài)不佳等因素的患者,可根據(jù)患者具體情況考慮選擇激素替代周期方案或者降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期方案。