GnRH-a預(yù)處理和BMI對PCOS患者首次凍融胚胎移植周期妊娠結(jié)局的影響

王睿，劉彬，徐琳

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科,哈爾濱 150001)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌代謝性疾病,也是引起無排卵性不孕的主要原因。PCOS患者屬于卵巢高反應(yīng)人群,在體外受精(IVF)治療周期中,常常為規(guī)避發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的風(fēng)險而行全胚冷凍。而在首個凍融胚胎移植(FET)周期,患者往往會對妊娠結(jié)局具有較高的期待。目前臨床上針對PCOS患者最常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是激素替代方案,而在激素替代治療前是否需要促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)預(yù)處理還存在爭議。多個研究顯示,對于曾有過移植失敗史的PCOS患者,應(yīng)用降調(diào)節(jié)方案準(zhǔn)備內(nèi)膜,可以改善FET妊娠結(jié)局[1-2]。但是在首個FET周期,患者是否能從中受益還缺少臨床證據(jù)。此外,PCOS患者常合并超重或肥胖,盡管指南明確指出肥胖婦女在妊娠前應(yīng)減重并改善生活方式[3],但還是有很多患者沒有將體重減到正常就急于進入周期治療。因此,本研究對新鮮周期全胚冷凍的PCOS患者首次FET周期的妊娠結(jié)局進行分析,著重關(guān)注內(nèi)膜準(zhǔn)備方案和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)對活產(chǎn)的影響,以期為臨床決策提供參考。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2017年1月至2021年12月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行首次FET助孕治療的PCOS患者的臨床資料。數(shù)據(jù)來源于本中心臨床生殖醫(yī)學(xué)管理系統(tǒng)(CCRM)數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)PCOS診斷根據(jù)2018年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)新鮮周期全胚冷凍,首次行FET;(3)移植胚胎均為卵裂期胚胎,且至少有1枚優(yōu)質(zhì)胚胎;(4)年齡<40歲。排除標(biāo)準(zhǔn):夫妻任何一方染色體異常,子宮內(nèi)膜異位癥,子宮腺肌病,輸卵管積水,薄型子宮內(nèi)膜,宮腔粘連,黏膜下子宮肌瘤,子宮畸形,有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史,或合并其他全身性疾病(如2型糖尿病、高血壓病、甲狀腺疾病等)。該研究符合《赫爾辛基宣言》基本原則。

本研究共納入438例PCOS患者,根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分為激素替代組(替代組,330例)和降調(diào)節(jié)+激素替代組(降調(diào)組,108例)。根據(jù)BMI分為正常體重組(BMI<24 kg/m2,226例)和超重/肥胖組(BMI≥24 kg/m2,212例)。

二、研究方法

1.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案:替代組于月經(jīng)周期第2～4天給予戊酸雌二醇(補佳樂,拜耳,德國)或17β雌二醇(芬嗎通紅片,雅培,美國)6 mg/d,用藥7 d后復(fù)診,根據(jù)內(nèi)膜發(fā)育情況調(diào)整用藥。當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm且用藥天數(shù)≥11 d時,給予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同,默克雪蘭諾,德國)90 mg/d聯(lián)合地屈孕酮(達芙通,雅培,荷蘭)10 mg tid,或黃體酮針劑(浙江仙琚制藥)40 mg/d 聯(lián)合地屈孕酮20 mg bid,進行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。卵裂期胚胎在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化4 d后移植。降調(diào)組于月經(jīng)第2～4天皮下注射長效GnRH-a(醋酸亮丙瑞林,貝依,珠海麗珠)3.75 mg,28～32 d后開始激素替代治療,后續(xù)操作同替代組。

2.妊娠結(jié)局判斷和隨訪:臨床妊娠定義為胚胎移植后5周超聲下可見妊娠囊;持續(xù)妊娠定義為妊娠持續(xù)超過3個月;早期流產(chǎn)定義為臨床妊娠后,妊娠12周內(nèi)發(fā)生的自然流產(chǎn);晚期流產(chǎn)定義為妊娠12周至28周發(fā)生的自然流產(chǎn);活產(chǎn)定義為妊娠28周后至少有1名活產(chǎn)嬰兒分娩。

3.觀察指標(biāo):主要觀察指標(biāo)為活產(chǎn)率,次要觀察指標(biāo)為胚胎植入率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率,同時記錄年齡、BMI、激素水平、內(nèi)膜厚度等基線資料。各項觀察指標(biāo)的計算方法:臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%;持續(xù)妊娠率=持續(xù)妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%;早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%;晚期流產(chǎn)率=晚期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%;活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%;胚胎植入率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、研究對象的基線特征

本研究共納入438例新鮮周期全胚冷凍、首次行FET治療的PCOS患者。平均年齡(33.3±3.5)歲,不孕年限為4(3,6)年,BMI為 23.75(21.80,26.03)kg/m2。BMI<24 kg/m2者226例,占51.6%;24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2者158例,占36.1%;BMI≥28 kg/m2者54例,占12.3%,將后兩者合并為超重/肥胖組。

438例患者中臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率分別為68.9%、60.7%和54.8%;早期流產(chǎn)率和晚期流產(chǎn)率分別為10.9%和8.6%。在發(fā)生晚期流產(chǎn)的26例患者中,單胎和雙胎妊娠各13例。晚期流產(chǎn)原因包括:宮頸機能不全(16例)、胎膜早破(3例)、胚胎停育(3例)、胎兒畸形(2例)、胎盤早剝(1例)、妊娠期高血壓(1例)。

二、替代組和降調(diào)組患者的一般臨床資料和妊娠結(jié)局比較

兩組患者間年齡、BMI、基礎(chǔ)黃體生成素(LH)和孕酮(P)水平、轉(zhuǎn)化日雌二醇(E2)以及移植胚胎個數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組患者間不孕年限(P=0.005)、基礎(chǔ)E2(P=0.036)、轉(zhuǎn)化日LH(P<0.001)和P(P<0.001)水平以及子宮內(nèi)膜厚度(P<0.001)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 替代組和降調(diào)組患者一般臨床資料比較[(-±s),M(P25,P75),n(%)]

降調(diào)組的胚胎植入率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率有高于替代組的趨勢,而早期和晚期流產(chǎn)率有低于替代組的趨勢,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 替代組和降調(diào)組患者的妊娠結(jié)局比較(%)

三、正常體重組和超重/肥胖組患者的一般臨床資料和妊娠結(jié)局比較

兩組患者間年齡、不孕年限、基礎(chǔ)LH和P水平、轉(zhuǎn)化日的E2和P水平、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度以及移植胚胎個數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組患者間BMI(P<0.001)、基礎(chǔ)E2(P=0.001)、轉(zhuǎn)化日LH(P=0.010)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 正常體重組和超重/肥胖組患者的一般臨床資料比較[(-±s),M(P25,P75),n(%)]

超重/肥胖組的胚胎植入率、臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率有低于正常體重組的趨勢,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);超重/肥胖組的活產(chǎn)率顯著低于正常體重組(P=0.011);超重/肥胖組的晚期流產(chǎn)率顯著高于正常體重組(P=0.032),而兩組之間早期流產(chǎn)率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。在晚期流產(chǎn)的26例患者中,單胎妊娠13例,其中正常體重組5例,超重/肥胖組8例;雙胎妊娠13例,其中正常體重組4例,超重/肥胖組9例。分別比較兩組的單胎妊娠晚期流產(chǎn)率及雙胎妊娠晚期流產(chǎn)率,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。在單胎和雙胎妊娠患者中,各有8例因?qū)m頸機能不全發(fā)生晚期流產(chǎn)。在正常體重組的9名晚期流產(chǎn)患者中,有4名流產(chǎn)原因為宮頸機能不全;在超重/肥胖組的17名患者中,有12名流產(chǎn)原因為宮頸機能不全。因樣本量較小,未行統(tǒng)計分析。

表4 正常體重組和超重/肥胖組患者的妊娠結(jié)局比較(%)

四、活產(chǎn)和流產(chǎn)影響因素的修正泊松回歸分析

分別以是否活產(chǎn)和流產(chǎn)為因變量進行多因素修正泊松回歸,分析活產(chǎn)和流產(chǎn)的影響因素?；町a(chǎn)的回歸模型中納入了全部438例患者,而流產(chǎn)的回歸模型中納入的是獲得臨床妊娠的302例患者。根據(jù)單因素回歸分析結(jié)果和臨床經(jīng)驗,將年齡、BMI、不孕年限、移植胚胎數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度和內(nèi)膜準(zhǔn)備方案代入活產(chǎn)的回歸模型中,結(jié)果顯示,BMI和子宮內(nèi)膜厚度是活產(chǎn)的獨立影響因素。BMI每增加1 kg/m2,活產(chǎn)幾率下降5%;內(nèi)膜厚度每增加1 mm,活產(chǎn)幾率升高5%。將年齡、BMI、不孕年限和妊娠類型(單胎/雙胎妊娠)代入流產(chǎn)的回歸模型中,結(jié)果顯示BMI是流產(chǎn)的獨立影響因素,BMI每增加1 kg/m2,流產(chǎn)幾率上升13%(表5)。

討 論

一、GnRH-a預(yù)處理對PCOS患者FET周期妊娠結(jié)局的影響

在FET周期中,對于無規(guī)律性排卵的PCOS患者,臨床上最常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是激素替代方案,在激素替代治療前是否需要GnRH-a預(yù)處理目前還存在爭議。一些研究發(fā)現(xiàn),GnRH-a預(yù)處理可以改善PCOS患者FET周期的妊娠結(jié)局[4-5],可能機制為:GnRH-a通過降低LH水平、增加內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量、抑制子宮內(nèi)膜炎癥因子的表達來改善子宮內(nèi)膜的容受性[6-7];而另一些研究則未發(fā)現(xiàn)兩種方案的妊娠結(jié)局存在顯著差異[8-10]。

本研究對象為新鮮周期全胚冷凍、首次行FET治療的PCOS患者。本中心通常會將評分最高的D3優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎用于首次移植。對于一個回顧性研究而言,這樣可能在一定程度上減少胚胎因素和反復(fù)移植失敗對研究結(jié)果的影響。同時,在有優(yōu)質(zhì)胚胎的首個移植周期,如何提高PCOS患者的子宮內(nèi)膜容受性,是取得良好妊娠結(jié)局、縮短到達活產(chǎn)時間的關(guān)鍵所在。

本研究發(fā)現(xiàn),降調(diào)組轉(zhuǎn)化日的E2水平與替代組相似,而子宮內(nèi)膜厚度卻顯著高于替代組,與之前的多項研究結(jié)論相似[10-11]?？赡軝C制為:長效GnRH-a降調(diào)節(jié)可使子宮內(nèi)膜的雌激素受體表達增加,對外源性雌激素的反應(yīng)更為敏感,從而促進子宮內(nèi)膜生長。因此有學(xué)者提出應(yīng)用GnRH-a預(yù)處理可使薄型子宮內(nèi)膜患者受益[11]。此外,在臨床工作中也注意到,PCOS患者是子宮內(nèi)膜增生和微小息肉病變的高發(fā)人群,應(yīng)用GnRH-a預(yù)處理還可以通過抑制子宮內(nèi)膜增生來改善內(nèi)膜形態(tài)和宮腔微環(huán)境。既往研究顯示,對于曾有過移植失敗史的PCOS患者,應(yīng)用降調(diào)節(jié)方案準(zhǔn)備內(nèi)膜,可以改善FET妊娠結(jié)局[1-2]。而本研究對象為首次移植的PCOS患者,給予GnRH-a預(yù)處理并沒有明顯改善妊娠結(jié)局。推測可能的原因為,我中心對于IVF術(shù)前超聲檢查提示子宮內(nèi)膜回聲不均的患者,在進周期前常規(guī)行宮腔鏡檢查,發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜病變均處理后再進入周期,這樣可能在一定程度上使得GnRH-a的優(yōu)勢作用不能充分體現(xiàn)。

二、BMI對PCOS患者FET周期妊娠結(jié)局的影響

肥胖與PCOS密切相關(guān),文獻顯示 PCOS 患者中約有一半被診斷為肥胖[12]。2013年國內(nèi)一項流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,PCOS患者中肥胖的患病率為34.09%[13]。盡管本中心高度重視患者IVF術(shù)前的體重管理,但是本研究中仍有近半數(shù)的患者存在超重或肥胖的問題。有研究顯示,肥胖影響PCOS患者新鮮周期的妊娠結(jié)局,BMI與卵巢反應(yīng)及胚胎質(zhì)量呈負相關(guān)[14]?？赡艿臋C制是肥胖加重PCOS患者的代謝異常、慢性炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng),進而影響卵母細胞和胚胎質(zhì)量[15]。而在FET周期中,BMI是否對PCOS患者的妊娠結(jié)局存在負面影響,結(jié)論仍存在爭議[16-18]。

本研究發(fā)現(xiàn),在首次行凍融卵裂期胚胎移植的PCOS患者中,超重/肥胖組的胚胎植入率和臨床妊娠率略低于正常體重組,活產(chǎn)率卻顯著低于正常體重組;兩組的早期流產(chǎn)率相似,而超重/肥胖組的晚期流產(chǎn)率顯著高于正常體重組,這可能是造成其活產(chǎn)率降低的原因。校正混雜因素后修正泊松回歸分析顯示,BMI和子宮內(nèi)膜厚度是活產(chǎn)的獨立影響因素,同時BMI也是流產(chǎn)的獨立影響因素。隨著BMI升高,患者的流產(chǎn)率升高、活產(chǎn)率下降,提示高BMI可能通過增加流產(chǎn)率而降低活產(chǎn)率。本研究的優(yōu)勢在于,使用修正泊松回歸進行多因素回歸分析,得出活產(chǎn)和流產(chǎn)影響因素的相對危險度(RR值),當(dāng)二分類結(jié)局發(fā)生率較大時,以Logistic回歸得出的OR值來估計RR值會高估暴露因素的風(fēng)險。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn),在凍融囊胚移植周期中,BMI同樣是PCOS患者活產(chǎn)的危險因素,BMI≥28 kg/m2可顯著降低活產(chǎn)率[14]。2021年一項薈萃分析表明,在FET周期中,女性的高BMI與活產(chǎn)率呈負相關(guān),而PCOS女性更容易受到高BMI的不利影響[19]。與非肥胖型PCOS患者相比,肥胖型PCOS女性存在更為嚴重的內(nèi)分泌激素紊亂、代謝功能異常和維生素D缺乏;肥胖加重慢性炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng);肥胖婦女的基質(zhì)蛻膜化受損,可導(dǎo)致胎盤功能異常[15,20],以上諸多因素都可能與肥胖型PCOS患者活產(chǎn)率降低有關(guān)。Qiu等[16]對PCOS患者的FET周期進行回顧性隊列研究,發(fā)現(xiàn)肥胖女性的早期流產(chǎn)率更高,活產(chǎn)率更低。本研究則發(fā)現(xiàn),超重/肥胖組的早期流產(chǎn)率與正常體重組相似,而晚期流產(chǎn)率顯著高于正常體重組,這與Chen等[21]、張印峰等[22]的研究結(jié)果相似。與早期流產(chǎn)不同,晚期流產(chǎn)多由于胚胎非整倍體以外的因素所致。既往有多項研究證實,PCOS患者的自然流產(chǎn)率高于正常對照組,其原因與肥胖、胰島素抵抗、高雄激素血癥、黃體功能不足、血栓形成傾向等因素有關(guān)[20]。也有學(xué)者認為,PCOS患者子宮解剖結(jié)構(gòu)異?？赡苁橇鳟a(chǎn)的原因之一,慢性排卵障礙影響青春期子宮和宮頸發(fā)育,增加妊娠后宮頸機能不全的發(fā)生風(fēng)險,而宮頸機能不全是PCOS患者中晚期流產(chǎn)的重要原因[23]。

本研究中有26例患者發(fā)生晚期流產(chǎn),單胎和雙胎妊娠各13例,其中各有8例因?qū)m頸機能不全發(fā)生晚期流產(chǎn)。既往研究顯示,在晚期流產(chǎn)的PCOS患者中,宮頸機能不全者子宮徑線偏短并且具有更為凸顯的高雄激素血癥[23]。雄激素可能通過調(diào)節(jié)宮頸膠原纖維組織導(dǎo)致宮頸提前成熟[24]。眾所周知,肥胖會加重高雄激素血癥和胰島素抵抗,形成惡性循環(huán)。超重/肥胖患者比正常體重患者表現(xiàn)出更高的外周游離雄激素水平[15]。本中心僅在術(shù)前檢查時常規(guī)檢測血清雄激素水平及測量子宮三徑,冷凍移植周期并未復(fù)查,因此本研究沒有涉及不同BMI分組患者雄激素水平和子宮徑線的比較。肥胖是否通過高雄的中介作用增加PCOS患者的晚期流產(chǎn)風(fēng)險,后期會進一步完善實驗設(shè)計加以探討。

本研究的不足之處在于,研究方法為單中心的回顧性隊列研究且年限跨度較大,樣本代表性有限,內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇主要依據(jù)經(jīng)治醫(yī)師的臨床經(jīng)驗,這些都會導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚。后續(xù)還需要多中心、大樣本的隨機對照研究來加以驗證。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,對于新鮮周期全胚冷凍、首次行FET治療的PCOS患者,給予GnRH-a預(yù)處理并不能明顯改善其妊娠結(jié)局;高BMI是影響活產(chǎn)的高危因素,建議在進入凍融胚胎移植周期前,重視患者體質(zhì)量的再次評估和管理,對于改善PCOS患者的助孕結(jié)局具有積極意義。