以患者為中心的健康教育方案在宣教產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的應(yīng)用及效果評價

陳延亭，陳 旭，郭淑華，楊蘭玉，龐昭雁

（1.中日友好醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院護(hù)理部，北京 100029）

合理喂養(yǎng)是新生兒健康成長的基礎(chǔ)。母乳是嬰兒最適宜的食物，是促進(jìn)神經(jīng)中樞發(fā)育的理想物質(zhì)[1]。中國營養(yǎng)學(xué)會膳食指南修訂專家委員會提出我國6月齡內(nèi)嬰兒應(yīng)堅持純母乳喂養(yǎng)[2]。然而，2019年2月中國發(fā)展研究基金會發(fā)布的《中國母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查報告》顯示，我國嬰兒6 個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率29.2%，距離國家衛(wèi)健委印發(fā)的《母乳喂養(yǎng)促進(jìn)行動計劃（2021—2025年）》和《國民營養(yǎng)計劃（2017—2030）》提出的0～6 個月的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%以上的目標(biāo)仍有一定的距離，低于43%的世界平均水平和37%中低收入國家平均水平[3]。李玲等[4]對我國6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)影響因素Meta 分析結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員孕期宣教和產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)與6 個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)具有相關(guān)性，健康宣教是目前臨床護(hù)理中提高初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)能力最為常見且經(jīng)濟(jì)簡便的方式。但是傳統(tǒng)的健康宣教模式主要采用床旁單向講解，忽略了產(chǎn)婦自身的需求，宣教內(nèi)容較為泛泛、缺乏針對性，在促進(jìn)患者的健康行為改變方面具有一定的局限性。本研究采用基于《“促進(jìn)以患者為中心的學(xué)習(xí)”指南》（以下簡稱《指南》）的健康教育模式[5]對孕產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)相關(guān)健康教育，探討《指南》應(yīng)用在改善嬰幼兒母乳喂養(yǎng)率、提高孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能等方面的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年2月—5月在北京市某三甲醫(yī)院產(chǎn)科病房分娩的100 例孕產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月單胎妊娠；②無嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥及（或）合并癥；③有自主學(xué)習(xí)能力；④自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦或新生兒存在母乳喂養(yǎng)禁忌證，如HIV感染，有乳腺疾病不適合母乳喂養(yǎng)等；②母嬰分離；③有醫(yī)學(xué)教育背景，或者從事與醫(yī)學(xué)相關(guān)的職業(yè)；④有認(rèn)知功能障礙。將研究對象分為對照組（55 例）和觀察組（45 例），均簽署知情同意書。本研究通過中日友好醫(yī)院倫理委員會審批（2022-KY-091）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

2 組孕產(chǎn)婦均接受常規(guī)護(hù)理。做好孕產(chǎn)婦的入院宣教及出院指導(dǎo)，住院期間孕產(chǎn)婦有疑問時，給予及時解答。

干預(yù)組在此基礎(chǔ)上還采取了基于《指南》的母乳喂養(yǎng)健康教育方案。（1）方案的構(gòu)建。根據(jù)《指南》要求制訂《母乳喂養(yǎng)健康教育需求問卷》，包括：A.根據(jù)純母乳喂養(yǎng)影響因素[6]，提取出一般資料：年齡、文化程度、孕周、既往孕史、乳頭情況、妊娠合并疾病、產(chǎn)后恢復(fù)地點(diǎn)等；B.可接受的健康教育方式，如醫(yī)務(wù)人員口頭講述、公眾號小程序視頻等網(wǎng)絡(luò)媒體形式、同伴教育等；C.希望得到的健康教育內(nèi)容，包括5 個方面：新生兒早期保健、哺乳姿勢及技巧、母乳的成分及益處、乳房的護(hù)理、日常護(hù)理及注意事項(xiàng)，共計24 條內(nèi)容。（2）方案的實(shí)施。環(huán)境準(zhǔn)備：根據(jù)孕產(chǎn)婦的需求，選擇在床旁或宣教室等環(huán)境進(jìn)行宣教。宣教過程中，歡迎孕產(chǎn)婦提出問題，以便研究者評估產(chǎn)婦對健康信息的理解及掌握程度、自我管理及實(shí)施健康相關(guān)活動的能力。制訂健康宣教計劃：研究者與產(chǎn)婦共同制訂個體化母乳喂養(yǎng)健康教育路徑，產(chǎn)婦根據(jù)對每一條內(nèi)容的需求程度，結(jié)合自身情況選擇教育內(nèi)容、時間及方式，最終制訂個體化健康教育路徑表。健康宣教的實(shí)施以孕產(chǎn)婦的需求為核心，根據(jù)共同制訂的健康教育路徑，充分考慮專業(yè)性的前提下，實(shí)施健康宣教。于產(chǎn)前、產(chǎn)后連續(xù)3d 和出院前分別實(shí)施以患者需求為核心的健康宣教。

對照組干預(yù)方法：進(jìn)行院內(nèi)常規(guī)的母乳喂養(yǎng)健康教育，由研究小組護(hù)士根據(jù)現(xiàn)有的母乳喂養(yǎng)健康內(nèi)容進(jìn)行產(chǎn)后及出院前的宣教，內(nèi)容包括：母乳喂養(yǎng)對母嬰的益處、正確有效的哺乳方法及技巧、正確含接的姿勢及必要性、喂養(yǎng)頻率、排空乳房的重要性及方法。產(chǎn)后進(jìn)行電話回訪，記錄母乳喂養(yǎng)情況及發(fā)生的問題。

1.2.2 評價指標(biāo)

純母乳喂養(yǎng)指除母乳外，不給嬰兒吃其他任何液體或固體食物。聯(lián)合國兒童基金會定義純母乳喂養(yǎng)率，為純母乳喂養(yǎng)的6 個月內(nèi)嬰兒的百分比。本研究中母乳喂養(yǎng)率的計算公式為：調(diào)查時前24h內(nèi)純母乳喂養(yǎng)的嬰兒數(shù)量/同期被調(diào)查的所有嬰兒的數(shù)量。

母乳喂養(yǎng)自我效能：采用加拿大學(xué)者Dennis編制、戴曉娜[7]修訂的母乳喂養(yǎng)自我效能量表（breastfeeding self-efficacy scale，BSES）中文版，評價產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心。該量表包括30 個條目，各條目均采用Likert 5 級評分，從“一點(diǎn)信心也沒有”到“非常有信心”分別計1～5 分，滿分30～150 分，得分越高說明產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的自信水平越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.93。

產(chǎn)科護(hù)士健康教育能力：采用由齊秀杰[8]編制的《產(chǎn)科護(hù)士健康教育能力量表》進(jìn)行評價，該量表包括3 個維度，32 個條目，各條目均采用Likert 5 級評分，從“非常不符合”到“非常符合”分別計1～5 分，滿分32～160 分。分?jǐn)?shù)越高表明產(chǎn)科護(hù)士的健康宣教能力越強(qiáng)。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.81。

1.2.3 評價方法

在孕婦入院后，由課題組成員對孕婦進(jìn)行《母乳喂養(yǎng)健康教育需求問卷》的調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果制訂個性化健康宣教路徑表。在孕婦分娩后第7d 及第30d，通過電話隨訪的方式收集產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)情況和BSES 中文版評價結(jié)果。在整個項(xiàng)目實(shí)施開始前和結(jié)束后評價全科護(hù)理人員（共20人）的產(chǎn)科護(hù)士健康教育能力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均雙人錄入。采用SPSS26.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，如符合正態(tài)分布和方差齊性則采用方差分析比較組間差異，當(dāng)方差分析有差異時再用Bonferronit檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較；如數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布和方差齊性，則進(jìn)行數(shù)據(jù)變換和采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，各組間率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計學(xué)意義時采用χ2切割法（Bonferroni 方法校正檢驗(yàn)水平）進(jìn)行兩兩比較；取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組孕產(chǎn)婦的基線資料比較

表1 示，對照組和觀察組產(chǎn)婦在年齡、教育水平、家庭月收入水平、孕前BMI、孕周、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、分娩方式、是否分娩鎮(zhèn)痛、是否會陰側(cè)切、產(chǎn)后恢復(fù)地點(diǎn)上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 產(chǎn)后7d、30d母乳喂養(yǎng)情況比較

產(chǎn)后7d，觀察組母乳喂養(yǎng)率53.3%（24/45），高于對照組母乳喂養(yǎng)率27.3%（15/55），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；產(chǎn)后30d，觀察組母乳喂養(yǎng)率64.4%（29/45），高于對照組的32.7%（18/55），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組產(chǎn)婦產(chǎn)后7d 和30d的母乳喂養(yǎng)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后30d母乳喂養(yǎng)自我效能比較

產(chǎn)婦BSES 評分在產(chǎn)后30d 時進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能得分總分為（120.09±19.31）分，高于對照組產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能得分總分（108.71±11.37）分，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組知識技能、內(nèi)心活動評分（57.64±10.07、62.44±9.70）均高于對照組（51.09±6.60、57.62±5.99），且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能和母乳喂養(yǎng)率的相關(guān)性

觀察組和對照組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能與母乳喂養(yǎng)率間均具有正相關(guān)性（P＜0.05），Person 相關(guān)系數(shù)分別為0.666、0.498，觀察組相關(guān)性更為顯著。2組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能2個維度（知識技能、內(nèi)心活動）評分和母乳喂養(yǎng)率均有正相關(guān)性（P＜0.05），且觀察組2 個維度評分與母乳喂養(yǎng)率的相關(guān)性均更顯著（P＜0.05）。

2.5 實(shí)施干預(yù)前后產(chǎn)科護(hù)士健康教育能力比較

進(jìn)行干預(yù)前后，對產(chǎn)科護(hù)士健康教育能力評分進(jìn)行比較。干預(yù)后護(hù)士健康教育能力評分（139.75±10.83）較干預(yù)前評分（132.88±15.39）提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且知識與經(jīng)驗(yàn)、技能與能力、綜合素質(zhì)3 個維度在干預(yù)后護(hù)士健康教育能力評分均有提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 基于《指南》的母乳喂養(yǎng)健康教育方案可以提高產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后7d、30d 母乳喂養(yǎng)率均高于對照組（P＜0.05）?；凇吨改稀返慕】到逃桨福窃诔浞衷u估的前提下制訂的，更尊重孕產(chǎn)婦的想法、需求及價值觀，讓其更系統(tǒng)、有計劃地了解自己真正需要的內(nèi)容，主動構(gòu)建知識體系。孕產(chǎn)婦從環(huán)境選擇開始便參與到健康宣教活動中來，隨著后續(xù)需求的評估、計劃的制訂、宣教的實(shí)施，每一個過程都參與其中，根據(jù)自身情況來制訂自己的理論框架及實(shí)踐途徑，讓其從被動接受轉(zhuǎn)化為主動學(xué)習(xí)，消除了因被動接受導(dǎo)致的知識盲區(qū)，極大提高了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)依從性及對知識的接受程度。宣教或指導(dǎo)過程中產(chǎn)婦與專業(yè)人員為平等的伙伴關(guān)系，使孕產(chǎn)婦在接受健康教育過程中知識結(jié)構(gòu)逐漸系統(tǒng)化，從而提高了健康教育效果。

3.2 母乳喂養(yǎng)率的提高可以通過提高母乳喂養(yǎng)自我效能來實(shí)現(xiàn)

本研究結(jié)果顯示：基于《指南》的健康教育方案與傳統(tǒng)的母乳喂養(yǎng)宣教相比，可以有效提高產(chǎn)后產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能（P＜0.05），且知識技能和內(nèi)心活動2 個維度均有提高（P＜0.05）。隨著社會環(huán)境的發(fā)展，女性獨(dú)立意識更強(qiáng)，對生產(chǎn)后行為角色轉(zhuǎn)變有一定影響，以《指南》為基礎(chǔ)的健康教育，更有助于產(chǎn)婦向“母親”的角色轉(zhuǎn)變[9]，更好地增強(qiáng)其責(zé)任感。母乳喂養(yǎng)自我效能即母乳喂養(yǎng)自信心，健康教育過程中對產(chǎn)婦的干預(yù)，不僅可以增強(qiáng)其母乳喂養(yǎng)認(rèn)知水平——包括對知識的接受、對技能的掌握，還可以調(diào)整其心理狀態(tài)，通過同伴教育等手段，更好地增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)自信心。成功進(jìn)行母乳喂養(yǎng)后，使其認(rèn)知更加完善，對角色改變適應(yīng)更為明顯，也提升了孕育新生命的幸福感。結(jié)果亦表明，對照組、觀察組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能和純母乳喂養(yǎng)率間均呈正相關(guān)（P＜0.05），且觀察組知識技能、內(nèi)心活動2 個維度較對照組相關(guān)性更顯著（P＜0.05），即產(chǎn)婦自信心越強(qiáng)，越有可能進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)。王靜[10]研究發(fā)現(xiàn)，很大一部分人自覺奶水不足是選擇混合喂養(yǎng)的首要原因，實(shí)際上奶水不足很大程度上是產(chǎn)婦自己感覺上的而并非真正意義上的；且許多產(chǎn)婦前期由于缺乏知識技能方面指導(dǎo)，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)成功率低，進(jìn)而拒絕純母乳喂養(yǎng)。因此，本研究通過健康宣教，提高了產(chǎn)婦對技能的掌握程度，幫助其掌握正確且有效喂養(yǎng)的方法；增強(qiáng)其意識水平，加強(qiáng)心理建設(shè)，使其在遇到困難時仍然可以堅持進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，進(jìn)而提高純母乳喂養(yǎng)率。

3.3 基于《指南》的健康教育方案可提高產(chǎn)科護(hù)士的母乳喂養(yǎng)健康教育能力

本研究結(jié)果顯示：整個項(xiàng)目實(shí)施后產(chǎn)科護(hù)士健康教育能力評分較實(shí)施前有顯著提高（P＜0.05）。護(hù)士作為現(xiàn)如今病房中健康教育的主要實(shí)施者，提高健康教育能力也是當(dāng)今社會護(hù)理學(xué)發(fā)展的必要趨勢。以《指南》為基礎(chǔ)的健康教育方案要求在前期對產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)，幫助其完善母乳喂養(yǎng)知識體系；在實(shí)施健康教育過程中，護(hù)士與產(chǎn)婦共同評估、制訂計劃，更好地了解理論和實(shí)際的差距，使其有機(jī)結(jié)合，更好地實(shí)施健康宣教。結(jié)果也顯示，實(shí)施后護(hù)士在知識與經(jīng)驗(yàn)、技能與能力、綜合素質(zhì)等方面的能力均較前有提升（P＜0.05）。提升護(hù)士健康教育能力可以提升護(hù)士整體素質(zhì)，保障教育實(shí)施效果，以患者為中心，針對產(chǎn)婦的需求，也能更好地提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)依從性，進(jìn)而促進(jìn)純母乳喂養(yǎng)。

綜上，與目前國內(nèi)的多種健康教育模式相比，基于《指南》的健康教育方案能更加系統(tǒng)地指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行臨床工作，該模式要求產(chǎn)婦有一定的學(xué)習(xí)能力，對于學(xué)歷偏低的產(chǎn)婦能否推廣還有待驗(yàn)證。在母乳喂養(yǎng)的健康教育上，該方案能提高產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)率，增強(qiáng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的自我效能，同時提高了產(chǎn)科護(hù)士健康教育能力，具有一定的臨床推廣價值。