全生命周期健康管理的上海模式
——以婦幼健康管理實踐為例

上海市健康促進中心主任 主任醫(yī)師 朱麗萍

健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎條件。聯(lián)合國全球可持續(xù)發(fā)展目標（SDGs）明確提出“確保健康的生活方式，促進各年齡段人群的健康福祉”。黨的十九屆五中全會通過的《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》提出“全面推進健康中國建設”，強調(diào)要“為人民提供全方位全周期健康服務”，彰顯了我們黨以人民為中心的執(zhí)政理念和全心全意為人民服務的根本宗旨。全生命周期健康管理，強調(diào)從影響健康因素的廣泛性、社會性、整體性出發(fā)，針對生命不同階段的主要健康問題及主要影響因素，確定若干優(yōu)先領域，強化干預，實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障。加強全生命周期健康管理，需要堅持預防為主，需要全社會共同努力，需要采取多種形式加大宣傳力度，營造良好社會氛圍。

新中國成立特別是改革開放以來，我國健康領域的改革發(fā)展成就顯著，城鄉(xiāng)環(huán)境面貌明顯改善、全民健身運動蓬勃發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系日益健全、人民健康水平和身體素質(zhì)持續(xù)提高，為全面建成小康社會奠定了重要基礎。同時，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化快速發(fā)展，人口老齡化程度加深，疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境及生活方式變化等，也給維護和促進健康帶來一系列新的挑戰(zhàn)。當前，我國加強全生命周期健康管理面臨重要機遇。比如，經(jīng)濟保持中高速增長為維護人民健康奠定了堅實基礎，科技創(chuàng)新為提高人民健康水平提供了有力支撐，各方面制度更加成熟、更加定型為健康領域可持續(xù)發(fā)展提供了堅強保障。

1 實踐探索

始終遵循世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的健康新概念，不斷創(chuàng)新服務和管理模式，按照十九大精神，深入貫徹“生命全周期、服務全過程”，在全生命周期健康管理實踐中以上海市公共衛(wèi)生項目為抓手和契機，聚焦婦女兒童健康的重點問題，補短板。針對全生命周期（從母親孕育生命早期開始，到兒童、青少年、育齡期直至更老年期整個生命周期）中不同生理時期的健康問題和不斷增長的美好生活的保健需求，在全國率先探索以健康為中心的全生命周期健康“3C”（Center-Community-Clinic）聯(lián)動管理模式，開展形式多樣、內(nèi)容豐富、科學精準的健康教育和健康促進實踐探索，以實際行動讓全生命周期的婦女兒童更加健康地生活。

1.1 理念更新

轉(zhuǎn)變以往的“以疾病為中心”為“以健康為中心”，開展整鏈式、全人群、全覆蓋、全周期、全方位的生命周期健康教育與健康管理。其包括兒童早期發(fā)展、青少年健康與發(fā)展、母嬰安全與健康、更老年期重點健康問題的綜合防治等。例如，為提高出生人口質(zhì)量的關口前移，通過成立“上海市健康孩協(xié)同創(chuàng)新中心”，以規(guī)范開展遺傳咨詢與出生缺陷三級預防及促進兒童早期發(fā)展為抓手，倡導優(yōu)孕、優(yōu)育“健康孩”的理念。

1.2 模式創(chuàng)新

首創(chuàng)以社區(qū)為基礎的婦幼全生命周期“3C”健康管理模式,促進社區(qū)、門診及保健中心在為婦幼人群提供健康建檔、健康評估和健康服務全過程整鏈式全方位健康管理中的聯(lián)動協(xié)同。為促進兒童早期發(fā)展，建立市區(qū)聯(lián)動的分級、分層、分類的兒童早期發(fā)展服務管理體系，通過醫(yī)教結(jié)合、醫(yī)體結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合等多種方式開展篩查預警、評估訓練、養(yǎng)育指導，包括特殊兒童康復咨詢指導等。在青少年健康與發(fā)展方面，建設青少年健康與發(fā)展基地，打造青少年健康科普體驗館，以“躍動青春、暢享健康”為主題，提供融知識傳播、咨詢指導、心理支持等友好服務為一體的“一站式”學習交流平臺，采用沉浸式、互動式和體驗式的融合方式增強學習效果，探索建立醫(yī)—家—校聯(lián)合、專業(yè)人員主導、志愿者協(xié)同輻射的青少年健康教育友好服務模式，提升青少年健康素養(yǎng)。在母嬰安全與健康方面，首創(chuàng)將風險預警評估理念用于妊娠期婦女健康管理,實現(xiàn)孕期全程化、精細化、高效化動態(tài)管理，建立并不斷優(yōu)化貫穿“孕育—生育—養(yǎng)育—教育”全程的母嬰身心健康一體化管理服務模式。尤其是在新冠疫情期間，結(jié)合全國總工會“幸福奶爸”項目開展系列“云課堂”和個性化咨詢，提供從備孕—孕期—產(chǎn)時到產(chǎn)后（母乳喂養(yǎng)）全程健康的一對一線上咨詢，打通就醫(yī)“最后100 米”。在更年期健康方面，在國內(nèi)首次探索構(gòu)建以社區(qū)為基礎、以人群為對象、以重點健康問題防治為抓手的更老年婦女“3C”聯(lián)動的健康管理模式，首創(chuàng)以社區(qū)為基礎、骨健康為重點的更年期婦女健康管理模式，開發(fā)健康素養(yǎng)量表，建立更老年期骨健康隊列，提供健康建檔、健康評估和健康服務整鏈式全方位健康管理，全面提升更老年期人群的骨健康素養(yǎng)等，并為促進健康老齡化提供了可推廣模式。

1.3 管理創(chuàng)新

由政府主導、多方參與，堅持預防為主，采取保健與臨床結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合、醫(yī)—教結(jié)合、醫(yī)—體結(jié)合、工青婦等多方面聯(lián)合，實現(xiàn)多學科、多部門的聯(lián)動協(xié)同。建立多學科專家團隊，突破傳統(tǒng)健康教育“零敲碎打”各自為政的做法，注重多機構(gòu)、多學科的合作聯(lián)動與優(yōu)勢互補；強化系統(tǒng)整體的頂層設計及全面科學的過程管理，確保專業(yè)性與科學性。以調(diào)研為基礎，以供—需雙方的問題和需求為導向，同步推進供方服務能力建設和需方的自我保健能力，并使之緊密互動、精準對接以提高效能。依托三級保健網(wǎng)絡，創(chuàng)建上海全市16 個全生命周期健康管理示范區(qū)，形成“每區(qū)有特色，每區(qū)創(chuàng)品牌”的工作體系，發(fā)揮示范、引領、聯(lián)動、協(xié)同的效用。

2 初步成效

2.1 體系優(yōu)化提效能

對標SDGs 及“健康中國”、“健康上?！毙袆佑媱?，聚焦重點健康問題，創(chuàng)建了以婦女兒童為中心，具有區(qū)域特色的防治結(jié)合、預防為主的全生命周期健康管理模式，夯實了“以社區(qū)為基礎、示范區(qū)創(chuàng)特色、市級專業(yè)機構(gòu)做引領”的防治結(jié)合和網(wǎng)絡聯(lián)動的全生命周期健康服務體系，為全生命周期健康服務實現(xiàn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變探索了新模式，促進了資源整合和協(xié)同創(chuàng)新，提升了工作效能。例如，在促進新生育政策下深化孕前保健服務—遠程咨詢及市區(qū)聯(lián)動服務模式的建立與運行方面，“健康孩”協(xié)同創(chuàng)新中心發(fā)揮了積極作用；建立了一支覆蓋全生命周期婦幼健康科普隊伍，發(fā)揮了16 個全生命周期健康示范區(qū)在婦幼健康科普上百花齊放的集成效應，取得惠民利民實效，促進了全市衛(wèi)生核心指標持續(xù)優(yōu)化達到并保持發(fā)達國家先進水平，群眾滿意度和健康素養(yǎng)不斷提升。

2.2 內(nèi)涵深化有突破

以問題導向和需求導向持續(xù)創(chuàng)新探索，不僅關注傳統(tǒng)問題還關注心理健康，并聚焦特殊生理時期的人群需求強化。例如，優(yōu)化孕產(chǎn)婦風險評估管理內(nèi)涵，將“心境不良（持久的情緒低落、睡眠障礙、精神焦慮不安）”等內(nèi)容納入產(chǎn)褥期風險預警評估，根據(jù)需要提供心理支持服務；制作系列孕產(chǎn)婦心理保健視頻，讓孕產(chǎn)婦注重身心健康，學會進行心理自我調(diào)適；制作的一套《孕產(chǎn)婦心理保健教程》被納入國家教育部數(shù)字化學習資源。聚焦女性骨健康、提升晚年健康質(zhì)量，識別服務需求缺口，開展適宜技術(shù)的精準干預，提升人群的骨健康素養(yǎng)，進一步優(yōu)化全生命周期健康服務體系的內(nèi)涵建設。

2.3 學科建設促發(fā)展

通過全生命周期健康管理相關項目的開展不僅持續(xù)優(yōu)化了衛(wèi)生核心指標，而且促進了學科建設與人才能力的提升。上海牽頭了國家衛(wèi)生健康委委托的制定全國母嬰安全和嬰幼兒養(yǎng)育照護相關技術(shù)規(guī)范指南的課題，為全國相關行業(yè)規(guī)范的出臺奠定了基礎。同時，推進了學科建設成果、提升學術(shù)影響力。譬如“女性全生命周期健康管理”獲上海科普教育創(chuàng)新科普貢獻二等獎；“構(gòu)建遺傳咨詢服務體系，提高上海出生人口素質(zhì)”獲第二屆上海市醫(yī)改十大創(chuàng)新舉措提名獎；“健康上海健康孩，奠定全生命周期健康起點”被評為健康上海行動優(yōu)秀案例；“妊娠風險篩查與分類管理”獲上海市科學技術(shù)進步獎二等獎；“新生兒先天性心臟病篩查體系和危重癥救治關鍵技術(shù)”獲上海市科學技術(shù)進步獎一等獎；“上海市圍絕經(jīng)期婦女健康管理模式”和“青少年身心健康綜合干預模式”先后獲全國婦幼健康科學技術(shù)獎三等獎。同時，編寫出版了全生命周期健康“百問科普叢書”——《健康孕育新生命100 問》《青少年健康100 問》《更年期健康100 問》系列科普圖書，其中《遇見青春——青少年健康100 問》獲上海市第一屆健康科普推優(yōu)選樹作品二等獎。此外，專業(yè)隊伍的能力通過培訓交流與創(chuàng)新實踐不斷提升，培養(yǎng)了醫(yī)學領軍人才、公共衛(wèi)生學科帶頭人及一批中青年骨干等，為學科的可持續(xù)發(fā)展奠定了基礎。

由“政府主導、多方參與、家庭為主”的兒童早期發(fā)展分層分級分類服務體系，形成具有上海特點的可復制推廣的集國家—市—區(qū)聯(lián)動兒童早期發(fā)展基地模式，并被納入上海市婦女兒童發(fā)展“十四五”規(guī)劃七大重大事項之一。以青少年科普體驗館為平臺提供沉浸式學習體驗，延伸了服務觸角，傳播青春健康知識、促進青春健康行為、提供青春健康友好服務，從家庭、學校、社會和同伴多方面賦能提升青少年健康素養(yǎng)，成為“上海市科普文化基地”和“上海市學生社會實踐基地”。

3 展望未來

對標全球可持續(xù)發(fā)展目標（SDGs）、健康中國、健康上海行動的要求，全生命周期健康管理任重道遠。應以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，牢固樹立“大衛(wèi)生、大健康”理念，堅持預防為主、防治結(jié)合的原則，以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，中西醫(yī)并重，把健康融入所有政策。針對重大疾病和一些突出問題，聚焦重點人群，實施一批重大行動，政府、社會、個人協(xié)同推進，建立健全健康教育體系；引導群眾建立正確健康觀，形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會環(huán)境，促進“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，提高人民健康水平。同時，需要持續(xù)普及知識、提升素養(yǎng)；自主自律、健康生活；早期干預、完善服務；全民參與、共建共享。對于婦女、兒童重點人群而言，應該按照國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的“三提升”——母嬰安全行動提升計劃、健康兒童行動提升計劃、出生缺陷防治能力提升行動計劃，“兩促進”——實施母乳喂養(yǎng)促進行動計劃和生殖健康促進行動計劃，“兩消除”——消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播行動計劃和加速消除宮頸癌行動計劃，“兩融合”——推進婦幼健康領域中醫(yī)藥工作實施方案和推進婦幼健康文化建設工作方案，堅持目標導向、問題導向和需求導向，促進全生命周期健康管理高質(zhì)量發(fā)展，落實健康中國、健康上海行動，造福人民群眾健康。