尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則的建立、驗(yàn)證和臨床應(yīng)用

王剛強(qiáng) 刁艷君 何 娟 楊若凡 閆宏斌 汪 沛 盧 佩 李程華 肖鳳靜 鄭善鑾 郝曉柯 程 翔 劉家云

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 西京醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710032）

近年來(lái)，隨著儀器自動(dòng)化水平的不斷提高和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)的不斷完善，臨床實(shí)驗(yàn)室越來(lái)越多地使用檢驗(yàn)項(xiàng)目自動(dòng)審核系統(tǒng)[1]，極大地提高了檢驗(yàn)結(jié)果的審核效率。尿液分析包括尿液干化學(xué)、尿液有形成分、顯微鏡鏡檢（必要時(shí)）3部分，其不同的檢測(cè)原理使尿液分析的自動(dòng)審核實(shí)施難度較大。一直以來(lái)，尿液分析報(bào)告審核很大程度上依賴于審核人員的業(yè)務(wù)能力，人工審核難以標(biāo)準(zhǔn)化，審核效率和報(bào)告質(zhì)量差異較大[2]。尿液分析自動(dòng)審核，既可以通過(guò)整合經(jīng)驗(yàn)豐富技術(shù)人員的經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，又能通過(guò)自動(dòng)化提高審核效率，縮短報(bào)告審核時(shí)間，可以很好地解決尿液分析報(bào)告審核中存在的問(wèn)題。為將尿液分析自動(dòng)審核應(yīng)用于臨床，并使其具有可操作性，結(jié)果能滿足臨床需求，本研究經(jīng)過(guò)反復(fù)驗(yàn)證和修訂，建立了尿液分析自動(dòng)審核系統(tǒng)，并應(yīng)用于臨床，效果良好。

1 材料和方法

1.1 樣本

收集2019年5月-2020年8月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院112 753例患者尿液分析樣本?；颊吣?2 579例、女50 174例，年齡0～103歲。樣本來(lái)源于醫(yī)院各科室，其中住院、門診患者樣本分別占35.1%、50.84%，體檢中心樣本占14.06%。陽(yáng)性樣本占43.37%，陰性樣本占56.63%。將112 753例樣本分為尿液有形成分與尿液干化學(xué)部分項(xiàng)目等級(jí)對(duì)應(yīng)確認(rèn)關(guān)系建立組、自動(dòng)審核規(guī)則建立組、自動(dòng)審核規(guī)則驗(yàn)證組、自動(dòng)審核與人工審核一致率驗(yàn)證組、試運(yùn)行組、自動(dòng)審核系統(tǒng)效果評(píng)價(jià)組。

1.2 儀器和試劑

日本Sysmex公司UC-3500尿液干化學(xué)分析儀（干化學(xué)法）2臺(tái)，UF-5000尿液有形成分分析儀（流式法）3臺(tái)，以及儀器原裝配套試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品。日本Olympus公司BX-53和CX-41相差顯微鏡各1臺(tái)。TX-41離心機(jī)（上海盧湘儀公司）2臺(tái)。

1.3 自動(dòng)審核系統(tǒng)

日本Sysmex公司Laboman UriAccess 4.0軟件，杏和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)自動(dòng)審核系統(tǒng)（Hasmart Lab 5.0 ）、杏和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS 4.0），天健醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS 6.8）。

1.4 方法

1.4.1 尿液分析自動(dòng)審核前期準(zhǔn)備

1）儀器系統(tǒng)性能測(cè)試。依據(jù)儀器說(shuō)明書要求進(jìn)行校準(zhǔn)和調(diào)試，校準(zhǔn)合格后進(jìn)行性能驗(yàn)證，相同儀器進(jìn)行儀器間比對(duì)，所有項(xiàng)目均符合廠家標(biāo)準(zhǔn)和《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在體液學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說(shuō)明》[3]要求。確保每日質(zhì)控在控。

2）尿液分析自動(dòng)審核系統(tǒng)流程設(shè)計(jì)。以自動(dòng)審核規(guī)則為主體，對(duì)于自動(dòng)審核規(guī)則判斷為“通過(guò)”的樣本，經(jīng)自動(dòng)審核系統(tǒng)發(fā)放報(bào)告；對(duì)于自動(dòng)審核規(guī)則判斷為“不通過(guò)”的樣本，若觸發(fā)鏡檢規(guī)則，需鏡檢后發(fā)放報(bào)告；若未觸發(fā)鏡檢規(guī)則，經(jīng)人工判斷，需鏡檢的樣本鏡檢后發(fā)放報(bào)告，無(wú)需鏡檢的樣本經(jīng)人工審核后發(fā)放報(bào)告。

3）樣本檢測(cè)和數(shù)據(jù)處理。囑患者留取新鮮中段尿樣本8～12 mL，錄入實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)后立即上機(jī)檢測(cè)。檢測(cè)完畢后全部進(jìn)行人工鏡檢，2 h內(nèi)完成。將所有檢測(cè)數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件留存。

4）尿液沉渣顯微鏡鏡檢。選取2名具有5年以上尿液沉渣鏡檢經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)職稱技術(shù)人員，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保鏡檢結(jié)果的一致性和準(zhǔn)確性。依據(jù)第4版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]要求，用雙盲方式檢測(cè)樣本，樣本經(jīng)儀器檢測(cè)后，400×g離心5 min，取0.2 mL沉渣，加蓋18 cm×18 cm蓋玻片進(jìn)行鏡檢，先低倍鏡20個(gè)視野計(jì)數(shù)管型，后高倍鏡10個(gè)視野計(jì)數(shù)其他細(xì)胞，結(jié)果取平均值。鏡檢項(xiàng)目包括：紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、上皮細(xì)胞、管型、透明管型、病理管型、酵母菌、精子、結(jié)晶。尿沉渣鏡檢陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：RBC＞3個(gè)/高倍鏡視野，WBC＞5個(gè)/高倍鏡視野，透明管型＞1個(gè)/低倍鏡視野，病理管型≥1個(gè)/低倍鏡視野，酵母菌＞0個(gè)/高倍鏡視野（透明管型和病理管型任一陽(yáng)性則判定管型陽(yáng)性）。人工復(fù)檢判斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于自動(dòng)審核執(zhí)行“通過(guò)”的樣本，顯微鏡鏡檢結(jié)果與規(guī)則一致判定為人工復(fù)檢陰性，顯微鏡鏡檢結(jié)果與規(guī)則不一致判定為人工復(fù)檢陽(yáng)性；對(duì)于自動(dòng)審核執(zhí)行“不通過(guò)”的樣本，顯微鏡鏡檢陰性判定為人工復(fù)檢陰性，顯微鏡鏡檢陽(yáng)性判定為人工復(fù)檢陽(yáng)性。

1.4.2 尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則的建立

1）尿液干化學(xué)分析和尿液有形成分部分項(xiàng)目對(duì)應(yīng)關(guān)系的建立。根據(jù)等級(jí)對(duì)應(yīng)確認(rèn)關(guān)系建立組樣本干化學(xué)分析結(jié)果判斷相應(yīng)尿液有形成分分析結(jié)果，以尿液有形成分參考區(qū)間上限作為陰性上限；對(duì)于干化學(xué)分析為陽(yáng)性的各等級(jí)，均以相應(yīng)尿液有形成分分析結(jié)果每個(gè)等級(jí)上限的75%（P75）為上限，以上一個(gè)級(jí)別的上限為下一個(gè)級(jí)別的下限，建立UC-3500尿液干化學(xué)分析儀和UF-5000尿液有形成分分析儀血紅蛋白（hemoglobin，Hb）與RBC、白細(xì)胞酯酶（leukocyte esterase，LEU）與WBC的水平對(duì)應(yīng)關(guān)系。

2）尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則的建立。依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)相關(guān)指南[5]和我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[6]，設(shè)計(jì)并驗(yàn)證尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則，具體方法為：①以尿液干化學(xué)分析和尿液有形成分分析這2種不同檢測(cè)原理建立的Hb與RBC、LEU與WBC對(duì)應(yīng)關(guān)系為基礎(chǔ)，以尿蛋白與管型組合為管型交叉互檢的基礎(chǔ)，以人工鏡檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)儀器檢測(cè)結(jié)果的對(duì)應(yīng)組合進(jìn)行細(xì)化，篩選最優(yōu)組合，建立相應(yīng)自動(dòng)審核規(guī)則；②與尿液分析樣本來(lái)源較集中的臨床科室（腎臟內(nèi)科、泌尿外科、體檢中心、免疫科、消化科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科等）溝通，對(duì)部分檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置7 d內(nèi)符合臨床要求的歷史結(jié)果比較規(guī)則，篩查歷史結(jié)果差異較大的樣本，排除人為因素可能造成的錯(cuò)誤，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.4.3 尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則的驗(yàn)證

1）統(tǒng)計(jì)自動(dòng)審核規(guī)則驗(yàn)證組數(shù)據(jù)，以假陰性率（未觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則但人工復(fù)檢陽(yáng)性樣本數(shù)/樣本總數(shù)×100%）、假陽(yáng)性率（觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則但人工復(fù)檢陰性樣本數(shù)/樣本總數(shù)×100%）、真陰性率（未觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則且人工復(fù)檢陰性樣本數(shù)/樣本總數(shù)×100%）、真陽(yáng)性率（觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則且人工復(fù)檢陽(yáng)性樣本數(shù)/樣本總數(shù)×100%）、鏡檢率為評(píng)價(jià)指標(biāo)；2）對(duì)假陽(yáng)性和假陰性樣本進(jìn)行回顧性分析，調(diào)整自動(dòng)審核規(guī)則，并重新統(tǒng)計(jì)自動(dòng)審核規(guī)則的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)；3）選取12名具有5年以上尿液分析審核經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)職稱技術(shù)人員，統(tǒng)計(jì)自動(dòng)審核與人工審核一致率驗(yàn)證組數(shù)據(jù)，用Hasmart Lab 5.0軟件對(duì)已實(shí)施自動(dòng)審核的樣本進(jìn)行人工復(fù)核，統(tǒng)計(jì)自動(dòng)審核與人工審核的一致率[（自動(dòng)審核通過(guò)且人工判斷通過(guò)樣本數(shù)+自動(dòng)審核未通過(guò)且人工判斷未通過(guò)樣本數(shù)）/所有樣本數(shù)×100% ]、無(wú)效審核率（自動(dòng)審核規(guī)則通過(guò)但人工判斷攔截樣本數(shù)/樣本總數(shù)×100%）、有效審核率（自動(dòng)審核規(guī)則通過(guò)且人工判斷通過(guò)樣本數(shù)/樣本總數(shù)×100%）、無(wú)效攔截率（自動(dòng)審核規(guī)則不通過(guò)但人工判斷通過(guò)樣本數(shù)/樣本總數(shù)×100%）、有效攔截率（自動(dòng)審核規(guī)則不通過(guò)且人工判斷攔截樣本數(shù)/樣本總數(shù)×100%）。

1.4.4 尿液分析自動(dòng)審核系統(tǒng)的效果評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)2020年5-8月試運(yùn)行組數(shù)據(jù)，計(jì)算自動(dòng)審核通過(guò)率、人工審核通過(guò)率、鏡檢率，隨機(jī)選取其中2 622例進(jìn)行有效性驗(yàn)證。統(tǒng)計(jì)2019年5-8月與2020年5-8月人工審核與自動(dòng)審核所需時(shí)間中位數(shù)和審核效率的變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以四分位數(shù)法（P75）表示等級(jí)對(duì)應(yīng)確認(rèn)關(guān)系，統(tǒng)計(jì)等級(jí)對(duì)應(yīng)確認(rèn)關(guān)系建立組數(shù)據(jù)；采用Laboman UriAccess 4.0軟件統(tǒng)計(jì)自動(dòng)審核規(guī)則驗(yàn)證組樣本的假陰性率、假陽(yáng)性率、真陰性率、真陽(yáng)性率、鏡檢率、無(wú)效審核率、有效審核率、無(wú)效攔截率、有效攔截率。采用Hasmart Lab 5.0軟件統(tǒng)計(jì)自動(dòng)審核與人工審核一致率驗(yàn)證組數(shù)據(jù)和試運(yùn)行組自動(dòng)審核通過(guò)率、人工審核通過(guò)率、鏡檢率。用Laboman UriAccess 4.0軟件統(tǒng)計(jì)試運(yùn)行組部分樣本假陰性率、假陽(yáng)性率、真陰性率、真陽(yáng)性率、鏡檢率。用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)自動(dòng)審核系統(tǒng)效果評(píng)價(jià)組數(shù)據(jù)，自動(dòng)審核系統(tǒng)實(shí)施前、后審核時(shí)間以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25，P75）]表示，并計(jì)算審核效率。

2 結(jié)果

2.1 尿液自動(dòng)審核系統(tǒng)流程

尿液自動(dòng)審核流程見圖1。

圖1 尿液自動(dòng)審核系統(tǒng)流程圖

2.2 UF-5000尿液有形成分分析儀相關(guān)參數(shù)參考區(qū)間

UF-5000尿液有形成分分析儀相關(guān)參數(shù)參考區(qū)間為本實(shí)驗(yàn)室自建，本研究直接引用相關(guān)成果[7]。見表1。

表1 UF-5000尿液有形成分分析儀相關(guān)參數(shù)參考區(qū)間 個(gè)/μL

2.3 尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則

篩選對(duì)尿液有形成分RBC、WBC檢測(cè)干擾較小的樣本，如結(jié)晶、真菌、精子等結(jié)果為0，以及上皮細(xì)胞在參考區(qū)間內(nèi)的樣本2 257例，作為等級(jí)對(duì)應(yīng)確認(rèn)關(guān)系建立組，其中男性患者樣本1 227例、女性患者樣本1 030例，建立UC-3500尿液干化學(xué)分析儀與UF-5000尿液有形成分分析儀間Hb與RBC、LEU與WBC的等級(jí)對(duì)應(yīng)關(guān)系，見表2。

表2 UC-3500尿液干化學(xué)分析儀和UF-5000尿液有形成分分析儀結(jié)果等級(jí)對(duì)應(yīng)關(guān)系

隨機(jī)挑選3 183例樣本作為自動(dòng)審核規(guī)則建立組，其中住院患者1 178例，門診患者1 337例，體檢者樣本668例，以Hb與RBC、LEU與WBC、尿蛋白與管型交叉互檢為依據(jù)，以假陰性率≤5%為標(biāo)準(zhǔn)[3]，篩選最優(yōu)組合，建立自動(dòng)審核規(guī)則。1）對(duì)于Hb與RBC的組合，主要篩查RBC是否漏檢。以RBC參考區(qū)間上限作RBC陰性、陽(yáng)性的限值[8]，可分為Hb和RBC同時(shí)為陽(yáng)性或陰性，Hb陽(yáng)性和RBC陰性，Hb陰性和RBC陽(yáng)性4種組合。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示Hb與RBC同為陽(yáng)性時(shí)，陽(yáng)性符合率為74.3%（286/385），且等級(jí)越高陽(yáng)性符合率越高；當(dāng)Hb與RBC同為等級(jí)2、3時(shí)，陽(yáng)性符合率為93.2%（247/265），而Hb與RBC同為等級(jí)1時(shí)，符合率明顯降低（34.5%，40/116），可能由2種方法學(xué)在陰性、陽(yáng)性等級(jí)確認(rèn)關(guān)系邊緣處存在交叉重疊所導(dǎo)致[9]；Hb和RBC同時(shí)為陰性時(shí)，陰性符合率為96.2%（1 927/2 004），假陰性率為3.8%（77/2 004）；對(duì)于Hb陽(yáng)性和RBC陰性的樣本，如果以鏡檢結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性符合率為3.5%（20/567），分析其原因，多因RBC破碎、干化學(xué)假陽(yáng)性和RBC處于陰陽(yáng)性等級(jí)確認(rèn)關(guān)系邊緣的交叉重疊處，即使鏡檢也幾乎不能查見RBC或RBC≤3個(gè)/高倍鏡視野，因此也無(wú)法通過(guò)鏡檢陰性判斷該類樣本為真陰性或Hb為假陽(yáng)性（鏡檢的局限性），這種情況下，可使用潛血試紙條（免疫法）確認(rèn)陰性、陽(yáng)性[10]。當(dāng)RBC為陰性時(shí)，RBC的假陰性率為4.1%（89/2 170），RBC陰性可作為紅細(xì)胞鏡檢陰性的排除標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)Hb陰性且RBC陽(yáng)性時(shí)，RBC的假陰性率為23.3%（53/227），如以單獨(dú)的Hb陰性為標(biāo)準(zhǔn)判斷樣本RBC陰陽(yáng)性，存在嚴(yán)重的漏檢現(xiàn)象。2）對(duì)于LEU與WBC的組合，主要篩查WBC是否漏檢。以WBC參考區(qū)間上限作為WBC陰性、陽(yáng)性的限值，和Hb與RBC組合相同，數(shù)據(jù)顯示LEU與WBC同為陽(yáng)性時(shí)的符合率為75.1%（362/482）；LEU和WBC同時(shí)為陰性時(shí)的符合率為95.4%（2 194/2 300），假陰性率為4.6%（106/2 300）；當(dāng)LEU陽(yáng)性且WBC陰性時(shí)，陽(yáng)性符合率僅為2.9%（3/105）；當(dāng)WBC為陰性時(shí)，假陰性率為3.3%（84/2 540），WBC陰性亦可作為WBC鏡檢陰性的排除規(guī)則；當(dāng)LEU陰性和WBC陽(yáng)性時(shí)，假陰性率37.2%（110/296），明顯高于5%的界限，可能因?yàn)楦苫瘜W(xué)法主要檢測(cè)粒細(xì)胞所含的中性酯酶，而對(duì)于不含中性酯酶的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞則無(wú)法檢出，同樣說(shuō)明如以單獨(dú)的LEU陰性為標(biāo)準(zhǔn)判斷樣本W(wǎng)BC陰性，存在嚴(yán)重漏檢可能。3）對(duì)于尿蛋白與管型的組合，除篩查管型是否漏檢，所有管型均需通過(guò)鏡檢鑒定管型類別，因此尿蛋白與管型的組合需要篩出所有管型陽(yáng)性樣本，即管型假陰性率（鏡檢管型陽(yáng)性樣本數(shù)/尿蛋白與管型分別各種組合樣的本數(shù)×100%）。以管型參考區(qū)間上限作為管型陰性和陽(yáng)性的界值，分別與尿蛋白各等級(jí)進(jìn)行組合，統(tǒng)計(jì)管型假陰性率：當(dāng)管型為陰性，而尿蛋白為-、±、1+、2+、3+、4+時(shí)，假陰性率分別為2.78%（27/972）、3.73%（6/161）、3.94%（27/685）、28.17%（40/142）、71.43%（10/14）、58.82%（10/17）；當(dāng)管型為陽(yáng)性，而尿蛋白為-、±、1+、2+、3+、4+時(shí)，假陰性率分別為4.64%（27/582）、4.26%（4/94）、8.56%（32/374）、36.14%（30/83）、46.88%（15/32）、77.78%（21/27）；當(dāng)管型為陰性，而尿蛋白為-、±、1+，以及當(dāng)管型為陽(yáng)性，而尿蛋白為-、±、時(shí)，假陰性率＜5%。據(jù)此，本研究制定了符合本實(shí)驗(yàn)室的自動(dòng)審核規(guī)則，見表3。

表3 尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則

與部分臨床科室溝通后，制定7 d內(nèi)Delta Check規(guī)則，共7條（表4），用于篩查近期結(jié)果差異較大的樣本。因當(dāng)尿蛋白和管型增多時(shí)，即符合自動(dòng)審核規(guī)則第8、16條，均需執(zhí)行鏡檢或人工判斷是否執(zhí)行鏡檢，對(duì)尿蛋白、管型升高未設(shè)置Delta Check規(guī)則。當(dāng)觸發(fā)Delta Check規(guī)則時(shí)，執(zhí)行人工判斷：1）檢查樣本顏色、性狀、尿量；2）聯(lián)系患者詢問(wèn)相關(guān)情況；3）與臨床情況相符時(shí)做好備注后審核報(bào)告，與臨床情況不相符時(shí)建議重新留尿。

表4 Delta Check規(guī)則

2.4 自動(dòng)審核規(guī)則的驗(yàn)證和優(yōu)化

尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則驗(yàn)證包括假陰性率、假陽(yáng)性率、真陰性率、真陽(yáng)性率、鏡檢率、無(wú)效審核率、有效審核率、無(wú)效攔截率、有效攔截率，其中假陰性率是保證質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，在保證假陰性率≤5%的前提下，通過(guò)調(diào)整和優(yōu)化自動(dòng)審核規(guī)則，盡量降低假陽(yáng)性率（減少攔截），從而降低鏡檢率。本研究隨機(jī)挑選出自動(dòng)審核規(guī)則驗(yàn)證組樣本1 106例、其中住院患者樣本376例、門診患者樣本520例、體檢者樣本210例，對(duì)已建立的16條自動(dòng)審核規(guī)則進(jìn)行有效性驗(yàn)證，調(diào)整并優(yōu)化了其中5條規(guī)則，增加了4條新規(guī)則。

2.4.1 尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則有效性驗(yàn)證結(jié)果

1 106例樣本（調(diào)整前）規(guī)則有效性驗(yàn)證結(jié)果見表5，假陰性率為4.34%（48）。其中符合規(guī)則1的假陰性樣本13例，顯微鏡下均可見WBC，均值8個(gè)/高倍鏡視野，符合規(guī)則4的假陰性樣本9例，均值5個(gè)/高倍鏡視野，鏡下細(xì)胞數(shù)較少，但符合鏡檢陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，假陰性原因?yàn)槟蛞河行纬煞衷谡^(qū)間與異常區(qū)間的臨界部分存在交叉可能。符合規(guī)則5的管型假陰性樣本6例，符合規(guī)則8的管型假陰性樣本20例，26例樣本鏡檢均可見透明管型，均值為“3個(gè)/低倍鏡視野”，偶見顆粒管型，原因可能為人工鏡檢為離心濃縮尿液，當(dāng)管型較少時(shí)，管型陽(yáng)性率略高于儀器檢測(cè)；其中符合規(guī)則8的假陰性樣本有18例來(lái)自腎臟內(nèi)科。302例假陽(yáng)性樣本中，符合規(guī)則1的樣本46例，符合規(guī)則12的樣本30例，顯微鏡下均未看到WBC或WBC≤5個(gè)/高倍鏡視野，原因?yàn)樵擃悩颖倦m鏡檢未見到WBC，但由于鏡檢對(duì)于溶解的WBC無(wú)法計(jì)數(shù)，因此無(wú)法僅以鏡下WBC數(shù)量判斷該類樣本為真陰性或LEU為假陽(yáng)性；符合規(guī)則6的樣本74例，其中女性患者樣本68例，且樣本中上皮細(xì)胞較多，原因可能為女性分泌物污染所致尿液有形成分WBC假性增多[11]，此項(xiàng)可結(jié)合上皮細(xì)胞數(shù)量綜合判斷是否需要鏡檢；男性患者樣本6例，鏡檢偶見上皮細(xì)胞、WBC；符合4（調(diào)整前）的樣本89例，符合規(guī)則15的樣本32例，顯微鏡下均未看到RBC或RBC≤3個(gè)/高倍鏡視野，以顯微鏡鏡檢為金標(biāo)準(zhǔn)，該類樣本Hb為假陽(yáng)性，但由于鏡檢對(duì)于溶解的RBC無(wú)法計(jì)數(shù)，建議該類樣本通過(guò)膠體金法確認(rèn)其陰性和陽(yáng)性；符合規(guī)則7的樣本20例，鏡檢可見結(jié)晶、脂肪滴、精子、真菌等異常干擾，該類樣本需鏡檢后修正結(jié)果；符合規(guī)則8和規(guī)則16的樣本各4例，顯微鏡鏡檢均未看到管型，可見大量黏液絲、上皮細(xì)胞或WBC團(tuán)，不除外假陽(yáng)性干擾可能[11]；有3例尿蛋白≥2+，顯微鏡未檢出管型，但該規(guī)則管型陽(yáng)性率為43.06%（90/209），且該規(guī)則多與其他復(fù)檢規(guī)則同時(shí)觸發(fā)，單規(guī)則陽(yáng)性未明顯增加鏡檢率。

表5 尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則調(diào)整前后規(guī)則有效性驗(yàn)證結(jié)果 %（例）

2.4.2 尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則的優(yōu)化

自動(dòng)審核規(guī)則考慮到（調(diào)整前）因鏡下復(fù)檢陰性，且干化學(xué)等級(jí)較低，人工判斷時(shí)也會(huì)直接發(fā)放報(bào)告，對(duì)觸發(fā)上述2條規(guī)則的樣本執(zhí)行報(bào)告發(fā)放，重新調(diào)整后的規(guī)則見表3中的自動(dòng)審核規(guī)則1和4。觸發(fā)規(guī)則16的管型假陰性樣本中有20例來(lái)自腎臟內(nèi)科，這也符合腎臟內(nèi)科異常樣本較多的實(shí)際情況，因此對(duì)于腎臟內(nèi)科應(yīng)執(zhí)行更為嚴(yán)格的規(guī)則。為攔截此類假陰性樣本，將觸發(fā)該規(guī)則后續(xù)操作從通過(guò)調(diào)整為人工判斷，當(dāng)腎臟內(nèi)科樣本觸發(fā)該規(guī)則時(shí)，人工判斷為鏡檢。王剛強(qiáng)等[12]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)干化學(xué)尿膽紅素≥3+時(shí)，尿液中極易出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞管型、膽紅素結(jié)晶等異常成分；部分臨床科室對(duì)尿液中真菌結(jié)果要求鏡檢確認(rèn)；當(dāng)尿比重＜1.005時(shí)，大多數(shù)尿液處于極度稀釋狀態(tài)，尿液分析各項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果易偏低或正常，會(huì)誤導(dǎo)臨床；為規(guī)避上述影響，滿足臨床需要，故增加部分?jǐn)r截規(guī)則，見表3中自動(dòng)審核規(guī)則10、11、17。規(guī)則調(diào)整前、后有效性驗(yàn)證結(jié)果見表5。因Delta Check規(guī)則僅用來(lái)篩查近期差異較大樣本，對(duì)假陰性率、假陽(yáng)性率等沒有影響，以上規(guī)則有效性驗(yàn)證未包含Delta Check規(guī)則。以顯微鏡鏡檢為標(biāo)準(zhǔn)（Hb陽(yáng)性且RBC陰性時(shí)以膠體金為準(zhǔn)）統(tǒng)計(jì)并分析該1 106份樣本，結(jié)果顯示，優(yōu)化前無(wú)效審核率為9.3%（103）、有效審核率為53.7%（594）、無(wú)效攔截率為13.2%（146）、有效攔截率為23.8%（263），其中無(wú)效審核多為腎臟內(nèi)科尿蛋白為1+時(shí)管型漏檢樣本，無(wú)效攔截多為結(jié)晶、真菌等對(duì)RBC、上皮細(xì)胞、WBC的假陽(yáng)性干擾；優(yōu)化后無(wú)效審核率為7.3%（81）、有效審核率為59.8%（661）、無(wú)效攔截率為11.2%（124）、有效攔截率為21.7%（240），其中無(wú)效審核、無(wú)效攔截均小幅降低，無(wú)效審核樣本無(wú)病理管型漏檢（顆粒管型等漏檢），RBC、WBC在自動(dòng)審核規(guī)則WBC＜10.1個(gè)/μL（男）/19.9個(gè)/μL（女）且LEU=1+、RBC≤5.0個(gè)/μL（男）/8.0個(gè)/μL（女）且Hb=1+調(diào)整為通過(guò)后，有效審核率小幅升高，無(wú)效攔截小幅降低。

2.4.3 自動(dòng)審核與人工審核一致率（正確率）驗(yàn)證

自動(dòng)審核與人工審核一致率要求100%一致[6]。應(yīng)用Hasmart Lab軟件在10 d內(nèi)對(duì)已實(shí)施自動(dòng)審核的樣本進(jìn)行人工重復(fù)審核。第1次驗(yàn)證自動(dòng)審核與人工審核的一致率時(shí)，6 378例樣本中，有23例結(jié)果不全（UC3500尿液有形成分分析儀檢測(cè)到氣泡時(shí)儀器部分項(xiàng)目無(wú)結(jié)果）、3例RBC過(guò)高，結(jié)果顯示為“+++++.+”，3例細(xì)菌過(guò)高，結(jié)果顯示為“+++++.+”，自動(dòng)審核全部審核通過(guò)，而人工審核時(shí)全部攔截，隨后通過(guò)增加“其他規(guī)則（項(xiàng)目不全、數(shù)值為：空白、+++++.+、----）”對(duì)儀器可能出現(xiàn)的特殊情況進(jìn)行規(guī)則維護(hù)，增加了攔截規(guī)則尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則18。驗(yàn)證后，該類樣本全部被自動(dòng)審核攔截；第2次評(píng)估一致率為100%（7 338/7 338）。見表6。

表6 自動(dòng)審核與人工審核一致率驗(yàn)證結(jié)果 例

2.5 自動(dòng)審核系統(tǒng)的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

2.5.1 自動(dòng)審核系統(tǒng)通過(guò)率評(píng)價(jià)

用Hasmart Lab 5.0軟件統(tǒng)計(jì)2020年5月-2020年8月試運(yùn)行組樣本59 563例，樣本分別來(lái)源于住院、門診患者、體檢者，分別統(tǒng)計(jì)其自動(dòng)審核通過(guò)率、人工審核通過(guò)率、鏡檢率，結(jié)果顯示，體檢者樣本自動(dòng)審核通過(guò)率最高，鏡檢率最低；住院患者和門診患者樣本結(jié)果較為接近。見表7。

表7 試運(yùn)行組自動(dòng)審核通過(guò)率、人工審核通過(guò)率、鏡檢率

2.5.2 自動(dòng)審核規(guī)則臨床有效性驗(yàn)證

隨機(jī)挑選出試運(yùn)行組2 622例樣本進(jìn)行規(guī)則臨床有效性驗(yàn)證，用Laboman UriAccess 4.0統(tǒng)計(jì)假陰性率、假陽(yáng)性率、真陰性率、真陽(yáng)性率、鏡檢率分別為4.50%（118/2 622）、22.20%（582/2 622）、45.12%（1 183/2 622）、28.18%（739/2 622）、26.35%（691/2 622）。

2.5.3 自動(dòng)審核系統(tǒng)效果評(píng)價(jià)

選取2019年5-8月（未使用自動(dòng)審核系統(tǒng)）與2020年（已使用自動(dòng)審核系統(tǒng)）5-8月每日8：00-11：00共39 306例樣本作為自動(dòng)審核系統(tǒng)效果評(píng)價(jià)組，其中2019年5-8月分別為4 903、5 167、4 691、5 379例，2020年5-8月分別為4 387、4 649、4 764、5 366例。對(duì)比2019、2020年樣本審核時(shí)間中位數(shù)，結(jié)果顯示，無(wú)需鏡檢樣本審核時(shí)間中位數(shù)縮短10.3 min，審核效率提高47.0%；需要鏡檢樣本審核時(shí)間中位數(shù)縮短9.3 min，審核效率提高18.3%；初步審核崗位工作人員亦從2名減到1名。見表8。

表8 自動(dòng)審核系統(tǒng)實(shí)施前、后效果評(píng)價(jià)

3 討論

傳統(tǒng)的人工審核是由工作人員對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，判斷該結(jié)果是否符合病情變化，抑或存在某種潛在錯(cuò)誤可能[13]，這些分析過(guò)程大多是基于行業(yè)指南或高資歷技師的經(jīng)驗(yàn)。自動(dòng)審核是通過(guò)自動(dòng)審核系統(tǒng)，模擬審核人員的分析過(guò)程，更為高效化、標(biāo)準(zhǔn)化，可在提高工作效率的同時(shí)更好地服務(wù)于臨床。

尿液分析自動(dòng)審核相較于血常規(guī)、生化免疫等其他專業(yè)[2]的自動(dòng)審核實(shí)施難度更大，原因在于：1）目前國(guó)內(nèi)或行業(yè)內(nèi)沒有統(tǒng)一認(rèn)可的尿液有形成分參考區(qū)間，因此有必要建立適用于本實(shí)驗(yàn)室的參考區(qū)間，并對(duì)其適用性進(jìn)行驗(yàn)證?？哲娷娽t(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科于2019年已經(jīng)完成UF-5000尿液有形成分分析儀尿液參考區(qū)間的建立和適用性驗(yàn)證，本研究均引用該自建尿液有形成分參考區(qū)間[7]；2）因尿液分析系統(tǒng)分為尿液干化學(xué)分析（定性或半定量）和尿液有形成分分析（定量），2種方法部分檢驗(yàn)項(xiàng)目存在關(guān)聯(lián)性，對(duì)于同一例樣本的結(jié)果在理論上需要保證一致性。因此，使用前需對(duì)Hb與RBC、LEU與WBC建立對(duì)應(yīng)的等級(jí)確認(rèn)關(guān)系。有研究結(jié)果顯示，UF-5000尿液有形成分分析儀的RBC與UC-3500尿液干化學(xué)分析儀的Hb過(guò)氧化物酶反射率（r=0.843）和WBC與LEU的WBC酯酶反射率（r=0.821）有很好的一致性[14]。對(duì)此，本研究嘗試采用受試者工作特征曲線和75%臨界值2種方案進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)[9]，通過(guò)比較，因受試者工作特征曲線取值范圍較小，不適用于臨床，最終確定使用75%臨界值方案；3）尿液分析自動(dòng)審核能否順利、高效地被執(zhí)行，關(guān)鍵是尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則設(shè)定是否合理，能否在滿足假陰性率≤5%的要求下盡量降低鏡檢率，提高檢測(cè)效率，滿足臨床需求；4）尿液分析自動(dòng)審核系統(tǒng)是否能應(yīng)用于臨床，還需借助自動(dòng)審核軟件，空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科整合數(shù)據(jù)處理軟件Laboman UriAccess、智能判斷軟件Hasmart Lab、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)，使尿液分析自動(dòng)審核系統(tǒng)可以真正應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

本研究通過(guò)不斷優(yōu)化和調(diào)整，建立了一套可操作性強(qiáng)、適用于臨床需求的尿液分析自動(dòng)審核系統(tǒng)。通過(guò)Hasmart Lab系統(tǒng)，對(duì)應(yīng)用Delta Check規(guī)則后的2020年5-8月每日所有樣本自動(dòng)審核通過(guò)率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，自動(dòng)審核總通過(guò)率為65.0%，審核時(shí)間中位數(shù)縮短了10.3 min，尿液分析自動(dòng)審核通過(guò)率略高于王力等[1]報(bào)道的57.86%，張慧等[11]報(bào)道的60.4%，劉雪凱等[15]報(bào)道的52.51%，原因可能為：1）本研究體檢者樣本約占14.06%，其自動(dòng)審核通過(guò)率為79.4%，遠(yuǎn)高于住院和門診患者樣本的62.4%、62.5%，這也符合住院和門診異常樣本較體檢異常樣本多的臨床基本情況；2）本研究自動(dòng)審核規(guī)則對(duì)于等級(jí)差＜2的Hb與RBC、LEU與WBC為陽(yáng)性符合時(shí)予以通過(guò)，而非全部攔截，該類樣本常見于泌尿外科，而泌尿外科樣本約占樣本來(lái)源的14.06%；3）本研究未對(duì)結(jié)晶類型、異常RBC設(shè)置專門的攔截規(guī)則，僅對(duì)臨床要求的這部分樣本進(jìn)行鏡檢，其余部分則執(zhí)行通過(guò)規(guī)則。

本研究在建立尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則時(shí)，先以Hb與RBC、LEU與WBC、尿蛋白與管型交叉互檢為依據(jù)，在假陰性率為4.34%、假陽(yáng)性率為27.3%、鏡檢率為45.3%的基礎(chǔ)上，為降低假陽(yáng)性率和鏡檢率，分析規(guī)則有效性結(jié)果，對(duì)WBC、RBC、管型自動(dòng)審核規(guī)則進(jìn)行相應(yīng)優(yōu)化。規(guī)則有效性驗(yàn)證結(jié)果顯示，假陰性率為4.52%，較之前略有增加，但假陽(yáng)性率和鏡檢率均顯著降低，分別為21.70%、33.54%。基于檢測(cè)或臨床需求，增加了4條新規(guī)則，但該類樣本所占比例較小，所以增加新規(guī)則后并未明顯增加鏡檢率。

本研究亦存在如下不足：1）在建立 Hb與RBC，LEU與WBC對(duì)應(yīng)的等級(jí)確認(rèn)關(guān)系時(shí)，雖對(duì)受試者工作特征曲線和75%臨界值2種方案進(jìn)行了比較，但75%臨界值方案亦是借鑒參考文獻(xiàn)[1]，并未對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證；2）在尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則人工判斷部分，未明確給出具體項(xiàng)目、具體數(shù)值，如結(jié)晶、精子、真菌等對(duì)RBC的干擾，上皮細(xì)胞對(duì)WBC的干擾，黏液絲、WBC團(tuán)對(duì)管型的干擾[11]，該部分的標(biāo)準(zhǔn)化將是本研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步的研究方向。

綜上所述，本研究建立的尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則，雖存在部分不足，但在臨床應(yīng)用時(shí)，基本實(shí)現(xiàn)了尿液常規(guī)檢查報(bào)告的自動(dòng)審核，在保證審核質(zhì)量的前提下，減少了人力，縮短了尿液分析報(bào)告的時(shí)間，提高了報(bào)告審核效率。尿液分析自動(dòng)審核規(guī)則在應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)對(duì)自動(dòng)審核程序進(jìn)行定期驗(yàn)證和評(píng)審，以便不斷改進(jìn)和完善，以滿足臨床需求。