多學(xué)科診療模式在食管異物規(guī)范化診療中的應(yīng)用

陳豪 秦濤 卞春安

食管異物主要表現(xiàn)為吞咽困難、進食哽咽感及頸胸部疼痛,其引起的常見并發(fā)癥包括食管黏膜糜爛出血、穿孔,嚴(yán)重并發(fā)癥主要為繼發(fā)于穿孔的縱隔膿腫、食管氣管瘺以及導(dǎo)致大出血的食管主動脈瘺[1-2]。消化內(nèi)鏡在食管異物的診治中兼具雙重作用[3],內(nèi)鏡操作失敗或存在穿孔的高危病人,外科手術(shù)治療將作為治療的最終手段[4-5]。2020版成人食管異物急診處置專家共識推薦,在食管異物的診療中采用以急診科、心胸外科、消化內(nèi)科、麻醉科參與的多學(xué)科診療模式(multi-di sciplinary Treatment,MDT)[6-7]。本研究回顧性分析我院心胸外科收治并接受MDT治療的食管異物病人的臨床病例資料,驗證MDT診治食管異物的安全性及有效性。同時比較靜脈麻醉下內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)治療的上述指標(biāo),探索需要外科手術(shù)治療的病人的危險因素,并為食管異物病人的優(yōu)先治療方式選擇提供依據(jù)。

對象與方法

一、對象

2014年1月1日～2021年6月30日我院心胸外科、消化內(nèi)科、急診科、醫(yī)學(xué)影像科以及麻醉科參與的MDT診療的食管異物病人125例,2例病人未予以內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療,10例病人行內(nèi)鏡異物取出術(shù)未予以靜脈麻醉、5例病人數(shù)據(jù)缺失予以排除。最終共108例病人納入本研究,其中85例經(jīng)靜脈麻醉下內(nèi)鏡取出異物,23例行外科手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡取出異物。最終納入接受MDT診治的食管異物病人108例,男性53例,女性55例,平均年齡(57.81±13.25)歲。就診時間為3天(0.2～120天)。存在食管病史2例。55例病人已于外院行胃鏡檢查。見圖1。

圖1 回顧性隊列研究流程圖

二、方法

1.手術(shù)期管理:因吞咽異物后感阻塞感或胸部疼痛至急診科就診的病人予以急查頸、胸部、上腹部CT,并聯(lián)系相關(guān)科室會診。胸部CT檢查提示存在食管異物時,收住胸外科。依據(jù)生命體征、異物與食管及周圍組織關(guān)系以及病人是否已經(jīng)出現(xiàn)穿孔、縱隔膿腫等并發(fā)癥決定治療方式。若首選內(nèi)鏡治療,則聯(lián)系麻醉科急診行靜脈麻醉內(nèi)鏡下食管異物取出術(shù)。若需要外科手術(shù)或內(nèi)鏡下食管異物取出失敗轉(zhuǎn)為外科手術(shù),根據(jù)異物位置以及并發(fā)癥類型決定手術(shù)方式。術(shù)后均置入胃管并予以禁食、靜脈補液等對癥治療。

2.觀察指標(biāo) :包括既往食管病史、胃鏡治療史、就診時間、嵌頓位置、異物類型、鏡下表現(xiàn)、入院時白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平(CRP)、治療方式、術(shù)后住院時間。既往食管病史指本次食管異物前是否存在胃食管反流病、賁門失弛緩癥、食管裂孔疝、食管癌或各類食管手術(shù)病史。胃鏡治療史是指病人因食管異物至我院治療前是否已于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查。就診時間為吞食異物后至我院就診的時間。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.手術(shù)情況:嵌頓位置,頸段1例,胸上段25例,胸中段23例,胸下段22例。嵌頓物距門齒距離平均(23.56±4.89)cm。異物類型主要為魚刺(56例)、禽類骨骼(28例)、棗核(18例)、義齒(4例)以及金屬利器(2例)。65例內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜糜爛,6例表現(xiàn)為出血,37例表現(xiàn)為穿孔。27例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,包括6例縱隔氣腫,17例縱隔膿腫以及4例損傷動脈或心臟。84例病人于靜脈麻醉行內(nèi)鏡下食管異物取出術(shù),1例病人于DSA降主動脈覆膜后內(nèi)鏡下食管異物取出術(shù);外科手術(shù)治療病人包括8例頸部切開引流術(shù)、6例胸腔鏡下縱隔膿腫切開引流術(shù)、3例開胸探查術(shù)、3例胸腔探查及內(nèi)鏡下瘺口引流管置入術(shù),3例縱隔膿腫切開引流及胃鏡下瘺口引流管置入術(shù)。106例病人治愈后出院,1例病人因經(jīng)濟原因辦理出院以及1例病人術(shù)后因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡,治愈率為98.1%。術(shù)后住院時間為3天(1～62天)。

2.內(nèi)鏡與外科手術(shù)治療食管異物基本信息比較:靜脈麻醉下內(nèi)鏡食管異物取出術(shù)85例,平均年齡(59.21±13.12)歲;男性37例,女性48例;2例有食管病既往史,83例否認(rèn)食管病既往史;45例已在外院內(nèi)鏡檢查,40例未行內(nèi)鏡檢查;需外科手術(shù)治療的病人23例,平均年齡(52.65±12.66)歲;其中男性15例,女性8例;均否認(rèn)食管病既往史;10例于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)鏡治療,13例未行內(nèi)鏡檢查;兩組病人性別、食管既往史、胃鏡治療史比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)鏡治療組的平均年齡大于外科治療組,分別為(59.21±13.12)歲、(5 2.65±12.66)歲,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組就診時間呈偏態(tài)分布,經(jīng)秩和檢驗分析外科手術(shù)治療的病人就診時間更長(P<0.05)。見表1。

表1 內(nèi)鏡與外科手術(shù)治療病人基本信息比較

表2 內(nèi)鏡與外科治療檢查及檢驗結(jié)果對比

3.內(nèi)鏡與外科手術(shù)治療檢查、檢驗結(jié)果比較:兩組病人的異物嵌頓位置未見明顯差異,但異物類型、食管損傷以及并發(fā)癥比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)鏡治療組的異物以魚刺、禽類骨骼和棗核為主,外科手術(shù)治療組的異物類型以魚刺和禽類骨骼為主;內(nèi)鏡治療組的食管損傷以糜爛為主,外科手術(shù)治療組的病人均出現(xiàn)了穿孔。內(nèi)鏡治療組包括少量并發(fā)癥,均予抗感染等保守治療后痊愈。外科手術(shù)治療組包括15例縱隔膿腫以及3例損傷動脈或心臟。內(nèi)鏡治療組的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞占比以及C反應(yīng)蛋白水平均低于外科手術(shù)治療組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

4.內(nèi)鏡與外科手術(shù)治療檢驗臨界值:以外科手術(shù)治療為結(jié)局,白細(xì)胞計數(shù)的臨界值為8.585×109/L時,敏感度為0.652,特異度為0.690,此時區(qū)域面積為0.726 (P=0.003);中性粒細(xì)胞計數(shù)的臨界值為6.360×109/L時,敏感度為0.739,特異度為0.655,此時區(qū)域面積為0.744 (P=0.002)。中性粒細(xì)胞占比的臨界值為79.95 %時,敏感度為0.696,特異度為0.655。此時區(qū)域面積為0.739 (P=0.002);C反應(yīng)蛋白水平的臨界值為46.05 mg/L時,敏感度為0.667,特異度為0.687,此時區(qū)域面積為0.726 (P=0.003) 。見圖2。就診時間的臨界值為4.5天時,敏感度為0.739,特異度為0.753。此時區(qū)域面積為0.775 (P<0.001)。

討論

食管異物臨床表現(xiàn)主要為異物阻塞感、疼痛,也可伴有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。若病人存在發(fā)熱,常提示病人存在異物穿孔后縱隔感染。若病人出現(xiàn)嘔血或嘔吐物帶有血性液體,則需警惕食管異物累及大血管。

食管具有三個生理性狹窄,分別位于食管起始處、食管與左主支氣管交叉處以及食管穿過膈肌裂孔處。食管異物主要嵌頓于食管上段第一狹窄處[8]。胃食管反流病、食管裂孔疝、賁門失弛緩癥以及食管癌術(shù)后等食管既往病史會增加食管異物的風(fēng)險[9]。兒童和老年人多發(fā),兒童因好奇心以及意外攝入常會導(dǎo)致食管異物的發(fā)生,老年人出現(xiàn)食管異物可能與口腔黏膜感覺反應(yīng)遲鈍、食管蠕動減慢以及義齒脫落有關(guān)。成人食管異物多為魚刺、動物骨骼、果核、義齒等,不同類型、大小、形狀、硬度的食管異物引起的并發(fā)癥并不一致。異物兩頭尖銳時,對食管壁的壓力較大,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性更高。

A為白細(xì)胞計數(shù);B為中性粒細(xì)胞計數(shù);C為中性粒細(xì)胞占比;D為就診時間

詢問病史對食管異物的診斷以及治療具有重要意義。具有異物吞食史的病人在生命體征穩(wěn)定的情況下,首先需完善影像學(xué)檢查。WSES指南以及ESGE指南均建議先行胸腹部的X光平片檢查以判斷異物的位置、大小以及形狀,當(dāng)病人可能存在食管穿孔或其他并發(fā)癥時再行CT檢查[10-11]。食管異物與血管界限模糊不清時,需完善動脈CTA。CT對于判斷食管異物的嵌頓位置、異物形狀、大小等方面更為準(zhǔn)確,對于非金屬性食管異物的識別率更高。CT檢查對MDT診療模式具有重要意義,其可以精準(zhǔn)地判斷異物的位置、與周圍組織的關(guān)系以及是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,縮短了診療時間。影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)食管異物,但病人的臨床癥狀持續(xù)存在的情況下,需予以完善胃鏡檢查進一步明確診斷。實驗室檢查對于診斷同樣具有重要作用,白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)以及CRP對于判斷病人是否存在感染具有指導(dǎo)作用;血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)有利于判斷病人是否存在出血,對于后續(xù)內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療的風(fēng)險評估均有指導(dǎo)作用。采集病史、影像學(xué)檢查以及實驗室檢驗皆由急診科醫(yī)生主導(dǎo),心胸外科、消化內(nèi)科以及影像科參與下完成。

內(nèi)鏡兼具診斷和治療的雙重作用,在創(chuàng)傷程度、醫(yī)療費用、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于外科手術(shù)治療,可作為首選的治療方案。2020版成人食管異物急診處置專家共識推薦,異物嵌頓于食管上段的病人或者穿孔風(fēng)險高的尖銳異物,可首選靜脈麻醉下硬質(zhì)食管鏡治療;對于較難取出的異物,可以采取雙鉗內(nèi)鏡;對于較為尖銳的異物,可采用透明帽、保護罩等前端保護器材。也有文獻報道,在尖銳異物穿透食管肌層內(nèi)鏡不能通過時,可使用留置導(dǎo)尿管越過異物嵌頓的位置后擴張氣囊增大管腔為內(nèi)鏡操作提供空間[12]。內(nèi)鏡治療在由消化內(nèi)科為主導(dǎo),心胸外科、麻醉科輔助下進行。

存在穿孔、異物穿出食管腔等不宜內(nèi)鏡干預(yù)或內(nèi)鏡操作失敗的病人,需盡快外科手術(shù)移除異物。對于高度懷疑尖銳異物穿破大血管的病人,需考慮置入血管覆膜支架,以防止內(nèi)鏡操作中及異物取出后大出血的風(fēng)險。外科手術(shù)的方式與食管異物損傷臨床分級相關(guān)[13],外科手術(shù)治療是由心胸外科主導(dǎo),消化內(nèi)科、麻醉科輔助的MDT下進行。

MDT模式在食管異物的治療中具有明顯的優(yōu)勢。靜脈麻醉下行內(nèi)鏡食管異物取出術(shù)的病人容易配合,避免局部麻醉下病人劇烈嘔吐引起并發(fā)癥;病人對內(nèi)鏡檢查的耐受程度較高,整個手術(shù)過程也比局部麻醉更為舒適[14]。內(nèi)鏡下食管異物取出失敗后可以直接轉(zhuǎn)為外科手術(shù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。出現(xiàn)較大食管穿孔伴有縱隔膿腫的病人,可在胸腔鏡下行縱隔膿腫切開引流術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下瘺口引流管放置術(shù)。病人取出異物后在胸外科重癥監(jiān)護室內(nèi)能夠?qū)崟r監(jiān)測病人的生命體征、胸腔引流等指標(biāo)。MDT模式在食管異物診療中的應(yīng)用可以整合相關(guān)科室力量,在最短的時間制定出最佳的診療方案,并由相關(guān)學(xué)科單獨或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該方案,從而保證高質(zhì)量的診療建議和最佳的治療計劃,避免了誤診誤治和過度診療。

本研究結(jié)果顯示,手術(shù)治療組病人入院時白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及CRP等感染指標(biāo)均高于內(nèi)鏡治療組,這與外科手術(shù)治療組的鏡下表現(xiàn)以及并發(fā)癥均比內(nèi)鏡治療組更嚴(yán)重的結(jié)果一致。食管異物入院的病人實驗室檢驗提示感染指標(biāo)較高時,需警惕病人需要外科手術(shù)治療的可能性。內(nèi)鏡治療組與外科手術(shù)治療組病人的就診時間和術(shù)后住院時間均呈偏態(tài)分布,秩和檢驗分析后發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療組的就診時間與術(shù)后住院時間均短于外科手術(shù)治療組。食管異物的損傷處于不斷變化發(fā)展的過程,隨著嵌頓時間的延長,異物的位置會發(fā)生改變,引起氣管及動脈損傷,常伴有縱隔氣腫及縱隔膿腫,此時則需外科手術(shù)治療。本研究納入的108例病人中有55例病人已于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查效果不佳,轉(zhuǎn)診至我院后治愈可能,與局部麻醉效果不及靜脈麻醉有關(guān)。外科手術(shù)治療組的病人年齡小于胃鏡治療組,可能是因為MDT討論后,高齡病人更傾向于內(nèi)鏡治療以減少手術(shù)風(fēng)險。

病人影像學(xué)檢查提示食管異物但行胃鏡檢查時未能發(fā)現(xiàn)異物,可能是異物已下滑至胃以下后自然排出體外。病人仍需隨訪觀察。1例病人吞食魚刺后3天至我院就診,已存在食管穿孔及縱隔膿腫。予以急診行胸腔鏡下縱隔膿腫切開引流術(shù)聯(lián)合胃鏡下瘺口引流管置入術(shù),術(shù)中仔細(xì)探查后未能發(fā)現(xiàn)異物。病人于術(shù)后第20天出現(xiàn)便血,腸鏡檢查為魚刺刺破腸腔血管所致。1例病人吞食魚刺后至我院就診,影像學(xué)檢查提示病人存在縱隔內(nèi)出血,予以急診行開胸探查術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷上腔靜脈,予以縫合修補但未能發(fā)現(xiàn)異物。胸部CT檢查提示異物已進入左心房,予以體外循環(huán)下左心房異物取出術(shù)。1例病人吞食金屬針后,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次檢查未能發(fā)現(xiàn)異物。90天后至我院檢查提示異物刺入心室壁。因此,需警惕較為尖銳的異物直接進入心臟的可能性。

食管異物是病情較為兇險的病癥,MDT有利于對病人的病情進行評估并選擇最佳的治療方案?？捎行p少食管異物嵌頓的時間及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。影像學(xué)以及胃鏡檢查對食管異物的診斷及治療的作用尤其重要,以白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、CRP等為代表的實驗室檢驗也發(fā)揮了重要的作用。