血漿D-二聚體、PDW 與左心房內徑聯(lián)合預測非瓣膜性房顫左心房血栓形成的價值

欒曉倩，門麗影，姚慧霞，嚴治濤

（1.石河子大學醫(yī)學院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內科，新疆 石河子 832000）

心房顫動（atrial fibrillation），簡稱房顫，是世界范圍內最常見的持續(xù)性心律失常，其左心房附壁血栓的形成常導致腦卒中和血栓栓塞事件。房顫發(fā)病率和死亡率增加的主要原因和血栓栓塞事件有關[1]。經(jīng)食道超聲心動圖（transesophagel echocardiography，TEE）是目前診斷左心房血栓的金標準[2]。由于TEE 是半侵入性檢查，對患者的機體有一定的創(chuàng)傷性，因此進一步研究房顫左心房血栓形成的相關危險因素，結合相關指標預測左心房血栓具有重要意義。研究報道[3]，D-二聚體、血小板分布寬度與左心房血栓形成具有相關性，可提示血栓形成。另有研究顯示[4]，左心房內徑對于預測左心房血栓形成具有良好的敏感性及特異性，是左心房血栓形成的獨立危險因素。目前尚不清楚三者聯(lián)合是否能改善左心房血栓形成的預測價值。因此，本研究旨在分析D-二聚體及左心房內徑聯(lián)合血小板分布寬度在非瓣膜性房顫患者左心房血栓形成的預測價值，以期為臨床診療提供一定參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年6 月-2022 年6月于石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院就診并行TEE檢查的103 例非瓣膜性房顫患者，根據(jù)TEE 檢查顯示有血栓者設為血栓組（15 例），無血栓者設為對照組（88 例）。納入標準：①符合非瓣膜性房顫的診斷標準；②同時行TEE 檢查、D-二聚體、心臟彩超、血小板分布寬度檢測的房顫患者。排除標準：①心臟瓣膜病及瓣膜相關性房顫；②存在急性肺栓塞、風濕活動、甲亢、惡性腫瘤等嚴重系統(tǒng)性疾病及慢性消耗性疾病；③服用抗凝藥物治療。兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查 采集患者清晨空腹肘靜脈血，予以枸櫞酸鈉抗凝，D-二聚體及纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）均采用免疫比濁法試劑盒操作步驟測定，其它實驗室指標包括血小板分布寬度（PDW）。

1.2.2 TEE 檢查方法 所有患者行TEE 檢查前均簽署知情同意書，經(jīng)TEE 檢查之前使用鹽酸利多卡因膠漿口服液進行口腔黏膜麻醉，其檢測左心房血栓定義為附著于左心房或心耳內區(qū)別于梳狀肌的軟組織團塊[5]。采用心臟多普勒彩超檢查測量研究對象的心腔內結構，包括左心房內徑、左室舒張末內徑等。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料則以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2或者校正χ2。采用單因素及多因素Logistic 回歸分析探討房顫患者左心房血栓形成的影響因素。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析D-二聚體、PDW 及左心房內徑三者單獨與聯(lián)合檢測對非瓣膜性房顫患者左心房血栓形成的預測價值，計算曲線下面積并采用Z檢驗進行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組實驗室指標比較 兩組左室舒張末內徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；血栓組D-二聚體、FDP、PDW、左心房內徑均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 影響左心房血栓形成因素的Logistic 回歸分析將D-二聚體、FDP、PDW、左心房內徑作為自變量進行單因素Logistic 回歸分析，結果顯示D-二聚體、PDW、左心房內徑是左心房血栓形成的影響因素（P＜0.05）；將三者納入多因素Logistic 回歸，結果顯示PDW、左心房內徑為左心房血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 房顫患者左心房血栓形成相關影響因素的Logistic 回歸分析

2.3 D-二聚體、PDW、左心房內徑三者聯(lián)合預測左心房血栓形成的ROC 曲線 ROC 曲線分析顯示，D-二聚體預測左心房血栓的最佳臨界值為0.125 mg/L，靈敏度為86.70%，特異度為51.00%；PDW 的最佳臨界值為12.55%，靈敏度為80.00%，特異度為65.90%；左心房內徑的最佳臨界值為42.5 mm，靈敏度為46.70%，特異度為89.80%。三者獨立預測左心房血栓形成的AUC 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但三者聯(lián)合預測較獨立指標預測時的靈敏度為80.00%，特異度為83.00%，其預測血栓的價值更高，見圖1、表4。

圖1 D-二聚體、PDW、左心房內徑及三者聯(lián)合預測左心房血栓的ROC 曲線圖

表4 D-二聚體、PDW、左心房內徑及三者聯(lián)合預測左心房血栓的ROC 曲線結果

3 討論

房顫是臨床上常見的一種具有嚴重損害性的快速性心律失常，且隨著年齡的增長，其發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢[6]。房顫發(fā)生時由于心房失去有效收縮，可引起血液速度減緩、渦流等血流動力學異常，這種異常變化是左心房血栓形成的病理生理基礎之一。長時間的心房顫動造成血流動力學紊亂，進一步促進血栓的形成和發(fā)展，血栓脫落可引起腦卒中及其他血栓栓塞事件[7]。已有研究表明[1]，與竇性心律患者相比，房顫患者發(fā)生腦卒中的風險增加5 倍，且其腦卒中的致殘率與致死率較正常人更高，因此早期診斷左心房血栓對指導房顫患者的臨床治療具有重要意義。目前，TEE 是診斷左心房血栓最準確的檢查，然而因其屬于半侵入性操作，當發(fā)生嚴重并發(fā)癥時，所致患者死亡率可達40%[8]。

D 二聚體已被證實是反映凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)或二者激活的生物標記物，根據(jù)正常范圍內的D-二聚體濃度可排除血栓栓塞性疾病[9，10]。但其水平易受年齡影響，研究顯示[11]，聯(lián)合年齡校正的D-二聚體能夠進一步提高心臟CTA 診斷左心房血栓的準確性。Almorad A 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在排除左心房血栓時，年齡校正的D-二聚體較既往的D-二聚體截斷值相比更準確。當機體發(fā)生肺栓塞、深靜脈血栓、腦梗死等血栓性疾病時，D-二聚體濃度可有不同程度的升高。D-二聚體作為反映血管內血栓形成重要指標之一，對預測房顫左心房血栓形成有著重要意義。Enta K 等[13]研究表明，D-二聚體水平可以預測非瓣膜性房顫患者中左心房血栓等血栓栓塞事件。且Wan H 等[14]研究表明，D-二聚體濃度與房顫患者左心房血栓等血栓栓塞事件的發(fā)生率相關，左心房血栓的發(fā)生率在高水平的D-二聚體患者中顯著升高。另有研究顯示[15]，D-二聚體濃度臨界值為0.285 mg/L時，對左心房血栓預測的靈敏度為77.3%，特異度為80.0%，可作為區(qū)分左心房血栓及血栓前狀態(tài)的參考指標。本研究中D-二聚體預測非瓣膜性房顫患者左心房血栓形成的靈敏度為86.70%，特異度為51.00%，與以往研究[15]結果相似。

血小板分布寬度作為一種反映血小板活化程度的血小板形態(tài)參數(shù)，可提示血栓形成[3]，在肺栓塞、深靜脈血栓等疾病發(fā)生時可升高，是一種經(jīng)濟實用的評估凝血相關疾病中血小板活化水平的指標[16]。血小板在血栓形成及發(fā)展過程中起著重要作用，血小板形態(tài)參數(shù)的變化反映了血小板的活化。PDW 升高時，血小板體積差異變大，提示更為活躍的代謝和酶反應性，同時大量的血管活性和血栓形成因子被釋放，意味著血栓形成的潛力更高[17]。本研究結果顯示，血栓組PDW 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），推測可能與PDW 導致血小板聚集，引起血流動力學異常有關[18]。且多因素Logisitc 回歸分析顯示，PDW 為房顫左心房血栓形成的危險因素，其預測房顫血栓的靈敏度為80.00%，特異度65.90%。

房顫時，由于左心房內徑增大，心房肌出現(xiàn)不規(guī)律的收縮，心房內血流緩慢引起內皮細胞因缺氧而損傷，喪失了合成與分泌抗凝物質的功能，從而導致高凝狀態(tài)，為左心房血栓的形成提供了基礎[19]。劉彤等[20]研究發(fā)現(xiàn)，隨著房顫發(fā)作時間的延長，左心房內徑會隨之逐漸擴大，提示心房顫動可使左心房內徑擴大。研究顯示[4]，當左心房內徑≥44.17 mm 時，其預測左心房血栓的靈敏度和特異度分別為89.6%和60.9%，且其是左心房血栓形成的獨立危險因素。另有研究顯示[21]，左心房內徑擴大患者的卒中風險是左心房內徑未擴大患者的2.12 倍。本研究應用多因素Logistic 回歸分析顯示，PDW、左心房內徑、D-二聚體是房顫血栓形成的危險因素，其中PDW、左心房內徑是血栓形成的獨立危險因素。三者聯(lián)合預測房顫左心房血栓的 AUC 為 0.824 [95%CI（0.719，0.930）]，靈敏度為80.00%，特異度為83.00%，較三者獨立預測左心房血栓相比具有更高的預測價值。

綜上所述，D-二聚體、血小板分布寬度、左心房內徑均對房顫患者左心房血栓的預測及評估具有重要作用，三者聯(lián)合檢測時可提高對于房顫患者左心房血栓的預測價值。但因本研究是一項回顧性研究且房顫合并左心房血栓的患者樣本量較少，未分析其他凝血、血小板參數(shù)、超聲等指標，后續(xù)可擴大樣本量、加入更多實驗室化驗及檢查，進一步行前瞻性研究。