全麻腹腔鏡手術(shù)對老年腹部手術(shù)患者血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜效果及認(rèn)知功能的影響

孫 強(qiáng)，佘麗麗，黃敏紅

（新干縣人民醫(yī)院普外科，江西 新干 331300）

腹腔鏡手術(shù)（laparoscopic surgery）為普外科常見術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、暴露少、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)治療中[1]。目前，全身麻醉為腹腔鏡手術(shù)的首選麻醉方案，以全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）與靜吸復(fù)合麻醉（combined intravenous and inhalation anesthesia，CIIA）最為常見，前者以麻醉藥靜脈輸注為主，后者則是聯(lián)合靜脈與吸入兩種途徑進(jìn)行麻醉，二者均具有確切麻醉效果[2，3]。但老年患者的機(jī)體功能退化，其應(yīng)激耐受能力普遍較弱，全麻后可引起血流動力學(xué)波動及認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）風(fēng)險[4，5]。故，其全麻方案的選擇尤為重要?，F(xiàn)階段，關(guān)于不同全麻方案下腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用研究逐漸增多，但其對老年患者血流動力學(xué)及認(rèn)知功能的影響尚無統(tǒng)一結(jié)論。對此，本研究結(jié)合2020 年1 月-2022 年6 月于新干縣人民醫(yī)院行腹部手術(shù)治療的66 例老年患者臨床資料，觀察全麻腹腔鏡手術(shù)對老年腹部手術(shù)患者血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜效果及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020 年1 月-2022 年6 月于新干縣人民醫(yī)院行腹部手術(shù)治療的66 例老年患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組（33 例）與B 組（33 例）。A 組男15 例，女18 例；年齡60～86歲，平均年齡（70.52±6.74）歲；BMI 20～30 kg/m2，平均BMI（23.17±2.30）kg/m2。B 組男16 例，女17 例；年齡60～87 歲，平均年齡（70.58±6.72）歲；BMI 20～30 kg/m2，平均BMI（23.21±2.36）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡手術(shù)指征；②美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級＜Ⅲ級；③術(shù)前未服用阿片類藥物及心血管類藥物；④無腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在嚴(yán)重的肝腎及心血管系統(tǒng)疾病者；②惡性占位性病變者；③術(shù)前存在認(rèn)知障礙者；④長期服用鎮(zhèn)靜類及抗抑郁藥物者；⑤麻醉藥物過敏者。

1.3 方法 兩組均進(jìn)行全麻腹腔鏡手術(shù)治療，圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧飽和度及心率指標(biāo)，麻醉誘導(dǎo)方案：0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980026，規(guī)格：3 ml∶15 mg）+1 μg/kg瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）+0.1mg/kg 維庫溴銨（湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084581，規(guī)格：4 mg），隨后行氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣。

1.3.1 A 組 靜脈持續(xù)泵注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 ml∶0.1 g），劑量4～7 mg/（kg·h），并間斷注入瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg），劑量0.2～0.4 μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前5 min 停用。

1.3.2 B 組 靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg），劑量0.2～0.25 μg/（kg·h），同時持續(xù)吸入1%～2%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 ml），保持呼吸末七氟醚濃度（Cet-sev）達(dá)1.0 MAC，于手術(shù)結(jié)束前30 min 停用七氟醚，并調(diào)整氧流量至2.0 L/min，術(shù)畢停用瑞芬太尼。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組麻醉前（T0）、全麻誘導(dǎo)插管后（T1）、氣腹建立后60 min（T2）、蘇醒后（T3）的血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）]；②比較兩組鎮(zhèn)靜效果，包括麻醉起效時間與Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[6]（1～6 分，分?jǐn)?shù)越高表示鎮(zhèn)靜效果越好）；③比較兩組蘇醒時間（自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間）；④比較兩組認(rèn)知功能[于術(shù)前及術(shù)后3 d，采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[7]進(jìn)行評定，總分0～30 分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好；⑤比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況（認(rèn)知功能障礙、惡心、呼吸抑制、低血壓）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗。以P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組T1、T2 時點MAP、SpO2水平低于T0 時點，HR 高于T0 時點，但A 組T1、T2 時點MAP、SpO2水平高于B 組，HR 低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較[n（%）]

2.2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 A 組麻醉起效時間短于B組（P＜0.05），但兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較（）

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較（）

2.3 兩組蘇醒時間比較 A 組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間短于B 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組蘇醒時間比較（，min）

表3 兩組蘇醒時間比較（，min）

2.4 兩組認(rèn)知功能比較 兩組術(shù)后24 h 的MMSE 評分低于術(shù)前，但A 組MMSE 評分高于B 組（P＜0.05），而兩組術(shù)后72 h 的MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組MMSE 評分比較（，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A 組不良反應(yīng)發(fā)生率小于B 組（χ2=3.995，P=0.046），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是老年腹部手術(shù)患者的最佳治療方式，但其氣腹操作及體位因素引起的生理改變，可影響機(jī)體循環(huán)及呼吸系統(tǒng)，造成血流動力學(xué)波動，導(dǎo)致手術(shù)麻醉風(fēng)險增加，進(jìn)而危及老年患者的生命健康[8，9]。因此，針對老年患者的腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)選擇深度鎮(zhèn)靜且快速、短效的麻醉方案，以維持機(jī)體心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，保障患者術(shù)中安全[10]。全身麻醉適用于各種腹腔鏡手術(shù)，可有效保證患者的麻醉深度，緩解氣腹對機(jī)體生理功能的影響，控制膈肌活動，有利于呼吸通氣狀態(tài)的穩(wěn)定維持，對其圍術(shù)期血流動力學(xué)水平具有良好的保障作用[11，12]。目前，全憑靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉均為全麻主流方案，前者僅通過靜脈注射短效麻醉藥完成全麻，其操作簡單、可選藥物種類較多、適用范圍較廣，對麻藥的注射劑量及藥物濃度均具有較高可控性[13，14]。后者則是聯(lián)合靜脈給藥與呼吸道給藥進(jìn)行麻醉，可減少麻醉藥物的使用劑量，保持患者蘇醒平穩(wěn)，降低術(shù)后爆發(fā)痛及煩躁等不良風(fēng)險，但該方案需依賴麻醉機(jī)等設(shè)備，且易引起彌散性缺氧等問題[15，16]。以上二者均可滿足老年腹腔鏡手術(shù)的全麻需求，但其應(yīng)用選擇尚存在一定爭議。

本研究結(jié)果顯示，兩組T1、T2 時點MAP、SpO2水平低于T0 時點，HR 高于T0 時點，但A 組T1、T2時點MAP、SpO2水平高于B 組，HR 低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示全憑靜脈全麻對患者血流動力學(xué)水平的影響小于靜吸復(fù)合全麻。分析原因，老年患者普遍存在肺功能減退、橫隔肌功能下降等情況，其腹腔鏡手術(shù)可引發(fā)腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致心動過速、血壓異常等情況[17]。而本研究中兩組患者的MAP、SpO2、HR 指標(biāo)雖有波動，但均處于正常范圍內(nèi)，可見以上全麻方案均有助于維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性。其中，全憑靜脈全麻的可控性更高，可進(jìn)一步降低氣腹對循環(huán)的不良影響，維持患者術(shù)中內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。A 組麻醉起效時間短于B 組（P＜0.05），但兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明全憑靜脈全麻與靜吸復(fù)合全麻均具有良好鎮(zhèn)靜效果，但前者麻醉起效時間更短。另外，A 組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間短于B 組（P＜0.05），表明全憑靜脈全麻方案的麻醉蘇醒時間短于靜吸復(fù)合全麻，這與靜脈麻醉藥物半衰期短、溶解迅速等特點存在直接關(guān)聯(lián)，其分布容積小、血漿清除率高，蘇醒時間相對更短。術(shù)后24 h，兩組MMSE 評分均低于術(shù)前，但A 組MMSE評分高于B 組（P＜0.05），表明全憑靜脈全麻對患者認(rèn)知功能的影響更小，與郭波等[18]研究一致。此外，A組不良反應(yīng)發(fā)生率小于B 組（P＜0.05），但兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、反流誤吸等嚴(yán)重情況，可見以上全麻方案在老年患者中均具有良好安全性，而全憑靜脈全麻的麻醉安全性相對更高，與吳波等[19]研究相符。究其原因，靜吸復(fù)合全麻中的七氟醚可蓄積于脂肪組織，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，進(jìn)而增加認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)風(fēng)險[20]。而全憑靜脈全麻藥物的可控性較好，不易體內(nèi)蓄積，安全性更高。

綜上所述，全麻腹腔鏡手術(shù)在老年腹部手術(shù)患者中具有較高可行性，其中全憑靜脈全麻與靜吸復(fù)合全麻均具有良好鎮(zhèn)靜效果，但前者對患者血流動力學(xué)及認(rèn)知功能的影響更小，麻醉起效時間及蘇醒時間更短，不良反應(yīng)更少，更適用于老年患者。