糖尿病足就診延遲障礙因素及時間界定的研究進展

牛雨楠，晉溶辰，何婭娜，黃金

（1.湖南中醫(yī)藥大學 護理學院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011）

糖尿病足（diabetic foot, DF）是初診或已有糖尿病病史者，足部出現感染、潰瘍或深層組織的破壞，常伴有周圍神經異常和（或）下肢血管病變[1]。 全球流行病學調查顯示， 糖尿病足潰瘍終生發(fā)病率為19%～34%[2]，有85%的患者在截肢前有足潰瘍史[3]。在我國，糖尿病足的年發(fā)病率為8.1%，因糖尿病足潰瘍導致的截肢率為19.03%[4]。 臨床上?？谱o士對糖尿病足潰瘍患者及時清創(chuàng)、換藥是治療的關鍵，因此及時就診并短時間內接受專業(yè)處理極其重要。 多項研究顯示，糖尿病足患者存在就診不及時現象，就診延遲率達81.40%[5]。 糖尿病足就診延遲會增加患者的住院時長、住院費用，感染嚴重會造成截肢和死亡， 給患者和家庭帶來了一定心理和經濟負擔。 因此，筆者將對糖尿病足的就診時間進行匯總，分析就診延遲的影響因素及干預，綜述如下。

1 糖尿病足就診時間建議

目前， 國際上對于糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）的管理方面存在著多部指南，但還沒有統(tǒng)一的定義來確定糖尿病足實施專科治療和護理的延遲及時限。國家健康和護理卓越研究所指出，糖尿病患者因局部缺血導致足潰瘍，應在24 h 內轉診至糖尿病足多學科合作的醫(yī)療機構[6]。 糖尿病足國際工作組報告，足潰瘍在保守治療后6 周內未愈合，考慮糖尿病足潰瘍患者轉診并進行血管成像和血運重建；腳趾壓力<30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或經皮二氧化碳分壓（TcPO2）<25 mmHg，應考慮緊急轉診[7]。大不列顛及愛爾蘭血管學會（2018 年版）[8]，需要住院治療的下肢缺血病變或糖尿病足潰瘍患者，2 d內就診且5 d 內進行血管重建。 大不列顛及愛爾蘭血管學會（2019 年版）[9]進行了補充，報告指出，不需住院的下肢血管病變穩(wěn)定或僅是淺表潰瘍者，7 d內需進行評估且14 d 內血管重建。此外，Yan 等[10]研究中將糖尿病足就診延遲時間進行了分類， 其中患者到醫(yī)院就診之前的時間在7 d 內為短期延遲，7～30 d 為中期延遲，＞30 d 為長期就診延遲。

2 糖尿病足就診延遲的影響因素

2.1 患者就診延遲 相關研究將糖尿病足就診延遲分為患者延遲和專業(yè)延遲[11]。 糖尿病足潰瘍的危險因素中常見的是糖尿病神經病變和下肢周圍血管病變。運動神經病變導致足部形狀的結構變化，感覺神經病變會降低患者的感覺意識[12-13]。糖尿病足患者疼痛和感覺減退， 通常在燙傷和穿不合適的鞋襪導致皮膚在破損的情況下被忽視， 使致病微生物進入皮膚形成潰瘍。糖尿病伴有下肢周圍血管病變患者，會造成下肢血液供應不足，抑制傷口的愈合。 因此，糖尿病足潰瘍發(fā)生前，未能早期識別。

此外，糖尿病患者的健康教育內容多為飲食、運動、用藥及血糖控制，護理人員與患者更注重血糖的監(jiān)測而容易忽視足部護理[14-15]。姬超琴等[16]的研究顯示， 干預前糖尿病患者對于糖尿病足知識的知曉率為30%以下。1 項對社區(qū)Wagner 分級0 級的糖尿病足患者知曉率調查顯示， 患者的糖尿病足知識知曉率為53.2%，足部自我管理行為評分處于較低水平[17]。

2.2 專業(yè)延遲

2.2.1 基層醫(yī)院傷口專科護士有限 現階段， 我國傷口專科護理發(fā)展迅速， 但與傷口?？谱o理發(fā)展成熟的西方國家相比，仍有一定的差距。在2003 年，中華護理學會正式成立傷口造口失禁 （wound ostomy continence, WOC）委員會，每年舉辦有關傷口造口方面的學術會議， 促進了我國傷口專科護理事業(yè)的蓬勃發(fā)展[18]。 到2010 年，華西醫(yī)院建立了我國第一所國際傷口造口失禁專業(yè)學校， 畢業(yè)后頒布其相應的專業(yè)資格證書[19]，之后陸續(xù)在北京、上海、南京等成立了9 所傷口造口失禁護士專業(yè)學校[20]。 但我國目前尚未形成統(tǒng)一的?？谱o士準入標準及資格認證[21]，且接受傷口專科培訓的護士大多集中在三級醫(yī)院，對于基層傷口?？谱o士培養(yǎng)不容樂觀。 潘彎彎等[22]在對基層醫(yī)院313 名護理人員進行調查顯示，50%以上的護士慢性傷口護理知識缺乏，僅有36.74%的護士認為慢性傷口護理知識獲取途徑便捷。

2.2.2 擁有糖尿病足多學科團隊的醫(yī)療機構數量有限 在英國，糖尿病足?？漆t(yī)院普及，每12 英里便可看到一家多學科團隊（multi-disciplinary team，MDT）的糖尿病足醫(yī)院[23]，一定程度上減少了專業(yè)延遲時間。 而目前我國具有糖尿病足多學科團隊的醫(yī)院數量有限，大多數患者首先在社區(qū)等基層醫(yī)院就診， 足潰瘍感染嚴重甚至發(fā)展到足壞疽才被轉診到有MDT 的三級甲等綜合醫(yī)院，從而增加了就診延遲時間。 李翔等研究顯示[24]，74.3%的患者治療1 周后轉診到MDT 糖尿病足綜合醫(yī)院，有54.8%的患者在基層醫(yī)院治療2 周才轉診到MDT 糖尿病足醫(yī)院，專業(yè)延遲中位數時間為16 d。

2.2.3 雙向轉診制度不夠完善 目前， 我國的糖尿病足多學科團隊依托于省會城市的三級甲等醫(yī)院，而在基層醫(yī)院缺乏對糖尿病足患者的綜合管理，且分級診療制度不夠完善[25]。 研究顯示，基層醫(yī)院糖尿病足治療規(guī)范率僅為27.3%[26]， 許多病情需要在有MDT 的三級綜合醫(yī)院治療的患者因多級轉診而延誤了診治時機。轉診的醫(yī)院越多，轉診過程中所經手的醫(yī)護人員數量越多，專業(yè)延遲的時間也會增加。在Sander 等[27]報告中顯示，患者在咨詢糖尿病足?？漆t(yī)生前，平均咨詢了1.4 名非糖尿病足?？漆t(yī)生，轉診醫(yī)院達2 家及以上，治療延遲時間達到21 d。

3 糖尿病足就診延遲的干預

3.1 糖尿病足潰瘍患者癥狀的早期識別和預防糖尿病患者足部潰瘍預防指南（2019 版）中[2]指出，風險等級為0 級，每年檢查1 次足部；風險等級為1級及以上的，至少每6 個月做1 次足部檢查。及早識別高危糖尿病足，可以預防糖尿病足潰瘍的發(fā)生。護理人員應給糖尿病足高危人群定期開展知識講座，讓患者了解糖尿病足的影響因素及危害， 養(yǎng)成良好的足部護理習慣，并且每日檢查足底、足跟及趾縫是否有水泡、破潰等[28]。 若發(fā)現足部病變，患者能夠及時到多學科合作的糖尿病足綜合醫(yī)院就診， 從而減少就診延遲，降低截肢和死亡的發(fā)生。

3.2 加強基層傷口?？谱o士培訓 在基層醫(yī)院中，社區(qū)衛(wèi)生服務機構因其距離社區(qū)近、就診便捷等優(yōu)勢常作為糖尿病足患者就診的首家醫(yī)療機構，研究顯示有42.9%的患者首次診療選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構[29]，因此，社區(qū)醫(yī)院的護士充當起了患者及時獲得糖尿病足專業(yè)治療的守門人。 然而，初級衛(wèi)生機構的護理人員缺乏糖尿病足的專科知識、并且對于轉診需求及轉診途徑存在困難[30]。 因此，加強基層醫(yī)院傷口?？谱o士及治療師的培養(yǎng)成為糖尿病足管理中的重要任務。衛(wèi)生部門應合理分配資源，加大對基層醫(yī)院傷口?？谱o士的培養(yǎng)力度，壯大基層醫(yī)院傷口?？谱o理人才隊伍， 讓糖尿病足患者的病情在基層醫(yī)院得到控制，防止病情的迅速惡化。 在Garcia 等[31]的研究中顯示，準確的初次評估可以發(fā)現糖尿病足高風險患者，并通過及時的轉診使糖尿病足患者得到早期充分的治療。

3.3 規(guī)范和健全糖尿病足的多學科合作 糖尿病足的診治并非是單一治療的疾病， 常合并周圍神經病變、視網膜病變、外周血管疾病等多種并發(fā)癥，并且隨著醫(yī)院專業(yè)分科的精細化，單一科室的診療模式已經無法滿足糖尿病足的診治，應用多學科團隊合作模式來對糖尿病足治療已成為一種趨勢[32]。 多學科團隊護理模式是由多個學科的醫(yī)生和專科護士形成固定的專家組，針對糖尿病足潰瘍來定期進行臨床討論，給出不同就診意見的診療模式[33]。 多項研究顯示[34-35]，糖尿病足的多學科合作模式可以預防和降低糖尿病足截肢率、提升愈合率。據統(tǒng)計，我國具有多學科合作團隊的醫(yī)院約有50 多家[36]，主要分布在城市三級醫(yī)院，而糖尿病足多學科團隊在基層醫(yī)院尚未普及，仍然運用傳統(tǒng)單一的診療模式，導致了糖尿病足患者的診治延誤。因此，基層醫(yī)院應樹立多學科團隊合作的意識，加大多學科之間的交流合作，促進基層醫(yī)院糖尿病足多學科隊伍的壯大，使糖尿病足患者得到及時的診治。

3.4 完善初級衛(wèi)生服務機構與多學科團隊醫(yī)院的雙向轉診 在新一輪的醫(yī)改政策中指出， 要整合衛(wèi)生公共資源， 完善基層醫(yī)療機構與三級綜合醫(yī)院的分工協(xié)作。 為了讓糖尿病足潰瘍患者直接轉診給糖尿病足?？漆t(yī)生， 衛(wèi)生行政部門應建立完善的分級診療標準， 同時基層醫(yī)院應充分利用三級綜合醫(yī)院多學科診療優(yōu)勢組成聯(lián)合診療模式[32]。 通過遠程會診、分級轉診等方式暢通診治渠道，促進基層醫(yī)療機構和MDT 糖尿病足綜合醫(yī)院之間的有效溝通與合作。 通過雙向轉診使基層醫(yī)院能夠及時將符合轉診標準的糖尿病足患者轉診到MDT 綜合醫(yī)院， 同時，當患者病情好轉時再由綜合醫(yī)院轉診到基層醫(yī)院，避免患者大量涌入糖尿病足MDT 綜合醫(yī)院，反而延誤了就診時間。綜上所述，糖尿病足潰瘍患者就診及延遲時間尚未統(tǒng)一，患者就診及轉診意識缺乏，基層醫(yī)院的轉診制度和多學科團隊合作制度不健全，就診和轉診的制度標準尚待完善和統(tǒng)一。