1例孕婦Bmh類孟買血型的鑒定與輸血策略

閆玉靜 廣西貴港市人民醫(yī)院輸血科 537100

1961年Levine發(fā)現(xiàn)了類孟買血型,類孟買血型為非常罕見的紅細(xì)胞血型,屬于Hh血型系統(tǒng),是除了ABO和Rh血型系統(tǒng)之外的一個(gè)重要血型系統(tǒng), 主要是由α-1,2巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶FUT1基因突變引起的。血清學(xué)特點(diǎn)是紅細(xì)胞完全缺乏H抗原或僅有少量的H抗原存在,通過吸收放散試驗(yàn)可檢測到紅細(xì)胞上弱表達(dá)的A、B、H抗原,也可能檢測不出。在日常輸血檢驗(yàn)工作中常因正反定型不一致、交叉配血試驗(yàn)不合而被發(fā)現(xiàn),進(jìn)一步進(jìn)行血清學(xué)檢測基本能初步判斷為類孟買血型,基因檢測技術(shù)可最終鑒定類孟買血型。自從1979年張工梁等在我國發(fā)現(xiàn)第1例類孟買血型以來,國內(nèi)越來越多的類孟買血型被發(fā)現(xiàn)并報(bào)道?，F(xiàn)對我市發(fā)現(xiàn)的首例Bmh類孟買血型的血清學(xué)檢測進(jìn)行分析,并探討B(tài)mh類孟買血型孕婦的輸血策略,報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 孕婦,29歲,孕38周+2d,無輸血史,無孕產(chǎn)史,2020年10月26日因破羊水1h余來我院待產(chǎn),常規(guī)檢查血型,發(fā)現(xiàn)正反定型不一致,增加H抗原檢測試驗(yàn)、吸收放散試驗(yàn)、不規(guī)則抗體篩查和鑒定試驗(yàn)等血清學(xué)試驗(yàn)后,發(fā)現(xiàn)患者血型疑似類孟買血型。經(jīng)患者本人及其家屬知情同意后,采集患者EDTA抗凝靜脈血和唾液標(biāo)本送往上級輸血研究室做進(jìn)一步鑒定。

1.2 儀器與試劑

1.2.1 試劑:單克隆抗A抗B血型定型試劑、單克隆抗H試劑、人ABO血型反定型用紅細(xì)胞試劑,均由上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司提供。單克隆抗AB試劑,由法國Diagast公司提供。不規(guī)則抗體檢測試劑盒(人紅細(xì)胞),由長春博德生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供?？?Lea、抗-Leb試劑,由荷蘭Sanquin公司提供。O型新鮮臍帶血細(xì)胞,由實(shí)驗(yàn)室自制。進(jìn)口微柱凝膠血型卡,由DiaMed GmbH達(dá)亞美有限責(zé)任公司提供的達(dá)亞美血型卡?？谷饲虻鞍讬z測卡、抗體鑒定細(xì)胞(11個(gè)譜細(xì)胞),均由長春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供。Puregene DNA Purification Kit(美國Qiagen公司)、RBC-Ready Gene ABO試劑盒(德國Inno-train)。

1.2.2 儀器:廠商提供的配套離心機(jī)和孵育器;顯微鏡,由日本Olympus公司提供,PCR擴(kuò)增儀(Gene Amp9700,美國ABI公司)。

1.3 方法

1.3.1 ABO正反定型檢測:進(jìn)口微柱凝膠卡式法:將被測血標(biāo)本采用低離子介質(zhì)(達(dá)亞美2號稀釋液)配制成1%的紅細(xì)胞懸液,微柱凝膠卡正定型孔和ctl孔各加入50μl。反定型孔加入1%反定型細(xì)胞50μl,再加入患者血漿50μl,放置于專用離心機(jī)離心觀察結(jié)果。試管法復(fù)核嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]進(jìn)行操作。

1.3.2 H抗原檢測:采用鹽水介質(zhì)試管法,患者3%的紅細(xì)胞懸液與單克隆抗-H試劑反應(yīng),標(biāo)準(zhǔn)B、O型紅細(xì)胞與單克隆抗-H試劑反應(yīng)作為對照,離心后判讀結(jié)果。

1.3.3 吸收放散試驗(yàn):取1ml被檢紅細(xì)胞,用生理鹽水洗滌4次,最后一次移除所有上清液,留壓積紅細(xì)胞;加入1ml單克隆抗-B血清到洗滌好的紅細(xì)胞中,混合紅細(xì)胞和抗體,在4℃孵育2h,其間不時(shí)搖晃混勻,離心取上清液與吸收前抗B血清進(jìn)行對照,倍比稀釋后加入B型標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞,離心后觀察單克隆抗-B吸收前后的效價(jià)有無變化,間接證實(shí)是否存在B抗原。使用大量的低溫生理鹽水(4℃,10ml)洗滌吸收后的壓積紅細(xì)胞多次,留取部分最后一次的洗滌上清液作為平行對照,使用3%B型標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞檢測上清液是否殘留抗B,如果有應(yīng)繼續(xù)洗滌,直到?jīng)]有抗B存在。56℃熱放散10min,離心后放散液和B型標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞反應(yīng),離心后觀察有無凝集,確認(rèn)是否存在B抗原。

1.3.4 不規(guī)則抗體篩查與鑒定(血清中抗H和抗HI抗體檢測): 采用鹽水介質(zhì)試管法和微柱凝膠抗人球蛋白法,患者血漿分別與抗篩細(xì)胞(3個(gè)譜細(xì)胞)和抗體鑒定細(xì)胞(11個(gè)譜細(xì)胞)反應(yīng),確定血漿中是否存在不規(guī)則抗體,若不規(guī)則抗體疑為抗H或抗HI抗體時(shí),加做新鮮O型臍帶血紅細(xì)胞反應(yīng),用以判斷血漿中的抗體,若不凝集為抗HI抗體,否則為抗H抗體。

1.3.5 紅細(xì)胞Lea、Leb抗原檢測:采用鹽水介質(zhì)試管法,患者紅細(xì)胞懸液分別與抗-Lea、抗-Leb試劑反應(yīng),離心后判讀結(jié)果。

1.3.6 唾液中血型物質(zhì)檢測:取適量患者的唾液,離心后取上清液,在沸水浴中靜置8～10min以去除唾液中的酶,再次離心收集清澈或輕微乳濁液。單克隆抗-A、抗-B和抗-H血清倍比稀釋,以出現(xiàn)“2+”凝集塊的最高稀釋度為最適稀釋度備用。用標(biāo)化血清和處理后的唾液做中和抑制試驗(yàn),以檢測患者唾液中的血型物質(zhì)。

1.3.7 基因檢測及FUT1基因測序:使用Puregene DNA Purification Kit提取標(biāo)本DNA,嚴(yán)格按照試劑說明書的步驟進(jìn)行操作。采用RBC-Ready Gene ABO試劑盒對標(biāo)本進(jìn)行ABO基因分型檢測。PCR擴(kuò)增儀擴(kuò)增,擴(kuò)增條件:95℃變性5min;95℃30s,65℃30s,72℃90s,循環(huán)30次;72℃延伸7min后冷卻至12℃,完成PCR擴(kuò)增,對PCR純化產(chǎn)物進(jìn)行FUT1基因測序。

2 結(jié)果

血清學(xué)檢測結(jié)果為ABO血型正反定型不符,正定型表現(xiàn)為O型,反定型B型;H抗原檢測結(jié)果為陰性,提示紅細(xì)胞上未檢出H抗原;吸收放散試驗(yàn)結(jié)果顯示,抗B血清吸收前后效價(jià)基本無變化,放散液與B細(xì)胞呈陰性反應(yīng),證實(shí)紅細(xì)胞表面未檢出B抗原。不規(guī)則抗體篩查與鑒定試驗(yàn)結(jié)果為血漿與抗體篩選細(xì)胞、抗體鑒定細(xì)胞反應(yīng)均為陽性,且強(qiáng)度一致,提示血漿中含有抗H或者抗HI;和O型臍帶血細(xì)胞反應(yīng),結(jié)果陰性,表明血漿中含有IgM類抗HI抗體。Lewis血型為Le(a-b+),證實(shí)為分泌型個(gè)體。唾液中血型物質(zhì)檢測結(jié)果顯示抗-A(++++),抗-B(-),抗-H(++),表明唾液中有B物質(zhì)和H物質(zhì)?；驒z測結(jié)果為Bmh類孟買血型,ABO基因分型為BB,FUT1基因測序結(jié)果為h3h3突變。

3 討論

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果,本例患者FUT1基因突變,為分泌型Bmh類孟買血型。類孟買血型極其罕見,在醫(yī)學(xué)中的意義和價(jià)值尤其重大。隨著實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)水平的發(fā)展,類孟買血型的檢出率越來越高,相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也越來越多。常見的類孟買型有Omh、Amh、Bmh等,AB類孟買型的報(bào)道較少見[2]。

類孟買血型的頻率在不同人群中存在差異,孟買型在印度孟買附近的馬哈拉施特拉邦人中大約為1∶7 600,泰國為1∶5 000,而在歐洲人的頻率很低,只有1∶312 081左右。孟買型在中國極少見,相對較多的是類孟買型,類孟買血型在我國的報(bào)道主要見于南方,臺灣地區(qū)類孟買型的比例大約為1∶8 000,香港地區(qū)為1∶15 620,大陸目前還沒有進(jìn)行大量樣本的調(diào)查,僅在某些地區(qū)和民族較高,如福建地區(qū)頻率約為1∶8 500,與臺灣地區(qū)相似,都具有較高的類孟買型頻率。而云南少數(shù)民族拉祜族中的頻率高達(dá)2.2%,其他省份大規(guī)模篩查的數(shù)據(jù)尚未見到。經(jīng)調(diào)查,本例患者的祖籍為福建莆田,屬于類孟買型頻率高發(fā)地區(qū)。孕婦自述其家庭成員目前暫未發(fā)現(xiàn)血型異常和配血困難的情況,但是未經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測,其家庭成員的ABO血型結(jié)果并不能最終確定。由于條件受限,本例Bmh未能取得家庭成員的血液樣本和唾液標(biāo)本進(jìn)行檢測供家系分析。

日常檢驗(yàn)工作中常規(guī)檢測血型時(shí)一般只做ABO正反定型,未常規(guī)做H抗原檢測,導(dǎo)致類孟買血型很容易漏檢。類孟買血型人群的血漿中通常含有抗-H或抗-HI,抗-H一般出現(xiàn)在H缺乏的非分泌型個(gè)體血清中,如孟買型、Ah、Bh、Oh。抗-HI則出現(xiàn)在分泌型的類孟買型,會影響類孟買血型的反定型鑒定,以及鹽水法的不規(guī)則抗體篩查和交叉配血[3],因此類孟買血型也極易誤定為O型。建議常規(guī)檢測 ABO血型時(shí)增加H抗原檢測,可避免罕見的類孟買血型的漏檢。血清學(xué)檢測聯(lián)合分子生物學(xué)檢測才能準(zhǔn)確鑒定血型,從而更好地指導(dǎo)臨床輸血[4-5]。

類孟買型患者若需輸血,輸同型血無疑是最理想的選擇。但是此血型非常罕見,血源的獲得十分困難。針對該類血型患者的輸血策略研究,相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道層出不窮[6-8]。筆者認(rèn)為,一是建議擇期手術(shù)患者可進(jìn)行自體輸血,可將紅細(xì)胞冰凍保存,急需時(shí)解凍即可使用。二是因?yàn)轭惷腺I型人群具有家族性遺傳特點(diǎn),家屬進(jìn)行血型檢測有助于發(fā)現(xiàn)有無同種血型,緊急需要時(shí)可互助使用。三是血液中心應(yīng)建立類孟買型稀有血型庫,鼓勵(lì)這類群體互助獻(xiàn)血。四是對于緊急情況如車禍、急診手術(shù)、大出血等需要緊急輸血時(shí)或者無法尋找到同型血液的患者來說,可篩選37℃無反應(yīng)活性或者最低反應(yīng)活性的供者輸注,輸注過程中密切觀察患者是否發(fā)生輸血不良反應(yīng),充分保證患者的輸血安全、有效。

H抗體的典型特征是能與O型臍帶血細(xì)胞反應(yīng)(比成人O細(xì)胞的反應(yīng)弱),反之則稱為抗-HI抗體。根據(jù)不規(guī)則抗體篩查和鑒定的結(jié)果,證實(shí)該患者血漿中含有抗-HI?？?HI活性一般較弱,在37℃常無反應(yīng)。本例患者為即將生產(chǎn)的孕婦,性質(zhì)較特殊,考慮到該孕婦在生產(chǎn)過程中可能需要輸血,聯(lián)系血站后并無此類型的供者,短時(shí)間內(nèi)也無法調(diào)到同型血,因此可以選擇O型相容(在抗人球蛋白卡中交叉配血無反應(yīng))的紅細(xì)胞給患者輸注。該孕婦分娩過程中和分娩后出血均不多,生命體征正常,不需要輸血。作為一個(gè)負(fù)責(zé)提供臨床醫(yī)療用血的科室,無論患者輸血與否,都要做好稀有血型患者輸血的應(yīng)急預(yù)案,為未來可能會出現(xiàn)的稀有血型患者輸血工作做好充分的準(zhǔn)備。隨著三胎政策的放開,孕產(chǎn)婦的數(shù)量越來越多,應(yīng)重視產(chǎn)前檢查,尤其是血型鑒定,抗H抗體容易致敏,應(yīng)盡量避免輸血。另外,提醒此類稀有血型的群眾出行須更加注意安全,減少外傷,減少不必要的輸血。

本例類孟買血型患者的發(fā)現(xiàn),填補(bǔ)了我市類孟買血型檢測的空白,同時(shí),在類孟買血型的血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、輸血策略方面也積累了一定的經(jīng)驗(yàn),從而可以更好地保障類孟買血型患者的生命安全。