日本長期護理保險制度改革借鑒

? 中國社會科學院日本研究所助理研究員 郭 佩

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，老年失能人群的護理問題越來越引起社會關注。人口老齡化早于中國的日本在2000年就建立了長期護理保險制度。該項制度至今已經(jīng)實施20余年，數(shù)次改革著眼于控制護理保費的支出、提高護理服務質(zhì)量以及確保制度的可持續(xù)性等方面，有成效也有挑戰(zhàn)。系統(tǒng)研究其經(jīng)驗和教訓，可以為我國構(gòu)建符合本國國情的長期護理保險制度帶來有益參考。

日本長期護理保險制度的改革與成就

日本長期護理保險制度創(chuàng)始于2000年，鼓勵老年人以自立援助為主導，通過將社會保險引入老年照顧中，實現(xiàn)護理的社會化。當個人呈現(xiàn)需要護理狀態(tài)時，不再是以往的行政分配，而是個體有權(quán)選擇由護理保險提供的多樣化服務。同時，長期護理保險制度的創(chuàng)立使得老年護理可以從醫(yī)療保險中獨立出來，以期減少醫(yī)療費用的財政壓力。日語中一般用“介護”表述，“介護”的概念是一種更廣義的范圍，包括對老年人、殘疾人等有護理需求人的預防、醫(yī)療、護理、康復以及日常生活照料的援助。

日本長期護理保險制度自2000年實施以來，其間共經(jīng)歷了六次改革。為了實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展，日本政府的數(shù)次改革不僅有加強政府的監(jiān)管、重視護理預防、鼓勵居家養(yǎng)老等內(nèi)容，還有改善護理人員待遇以及調(diào)整個人自付比例等內(nèi)容。

長期護理保險制度自實施以來，盡管在第一號被保險者數(shù)量、認定者數(shù)以及護理服務使用者數(shù)這三個方面均表現(xiàn)出增加的趨勢，但總體來看變化幅度不大，保持平穩(wěn)增長。截至2022年4月，第一號被保險者（65歲以上）人數(shù)為3590萬人，需要護理（支援）的認定者數(shù)量則為691萬人，護理服務使用人數(shù)總計為585.8萬人。而在制度創(chuàng)始的2000年第一號被保險者人數(shù)為2165萬人，22年間增長了1.65倍；需要護理（支援）的認定者數(shù)量為218萬人，22年間增長了3.17倍；護理服務使用者總數(shù)為192萬人，22年間增長了3.04倍。這說明，作為強制加入的全民保險，長期護理保險制度在20多年的實施過程中，越來越多的公民加入這一保障制度并從中受益，同時制度運行基本平穩(wěn)，并未出現(xiàn)特別的波動。

此外，從日本長期護理保險制度經(jīng)歷的六次改革來看，日本長期護理保險制度對于老年人護理的理念發(fā)生了積極轉(zhuǎn)變?；凇白粤⒃钡睦砟?，從最初的機構(gòu)養(yǎng)老轉(zhuǎn)為居家養(yǎng)老，并發(fā)展社區(qū)綜合護理服務中心以更好地整合資源，服務居家養(yǎng)老。隨著人口老齡化程度的加深，單靠政府、養(yǎng)老機構(gòu)的力量已捉襟見肘，護理理念逐漸轉(zhuǎn)為“自立援助”下的“在地安老”，不僅使得老年人在熟悉的環(huán)境中舒心生活和接受醫(yī)護服務，尊重其本人的意愿，也有利于減輕財政負擔。從護理服務使用類別來看，居家服務使用人數(shù)增長速度高于養(yǎng)老機構(gòu)使用人數(shù)。居家服務使用人數(shù)從2000年的129.7萬人增長至2022年的402.6萬人，22年間增長了3.1倍；養(yǎng)老機構(gòu)使用人數(shù)從2000年的62.3萬人增長到2022年95.6萬人，僅增長1.53倍。而在日本居家養(yǎng)老服務市場中，營利性組織成為重要供給主體，不僅使得居家護理服務設施數(shù)量急劇增加，而且各居家護理服務設施互相競爭，促使護理服務更加優(yōu)化。同時，在日本近些年重點推行的社區(qū)綜合照護服務體系中，非營利組織、NPO團體成為日本護理服務事業(yè)中重要的供給主體。日本內(nèi)閣府統(tǒng)計顯示，截至2020年11月底，從事“保健、醫(yī)療與福利”相關的非營利活動法人多達3萬家。此外，近期日本在護理保險制度改革中大力推進“共生社區(qū)”，鼓勵個體在社區(qū)養(yǎng)老中發(fā)揮積極作用，喚起居民的“自助”意識。

日本長期護理保險制度的改革特點

日本長期護理保險制度為日本獨立險種運行的一種制度，從2000年開始實施至今，基本保持了每三年一個動態(tài)調(diào)整的過程。隨著人口老齡化的發(fā)展、家庭規(guī)模的變遷以及護理需求的變化等，日本護理保險制度自身也在不斷完善和改進。

一是完善法律法規(guī)，加強政府監(jiān)管。日本長期護理保險制度的誕生是日本養(yǎng)老服務體系從國家福利轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌细＠闹匾獦酥?。長期護理保險制度通過導入市場競爭機制鼓勵更多的民營企業(yè)參與老年護理服務，有效調(diào)動了市場、地方政府及非營利組織等力量，呈現(xiàn)出混合福利供給的特點。在混合福利供給中，政府履行一定職責，發(fā)揮主導作用，主要承擔法律制定、組織運行、資金支持、監(jiān)管問責等責任。日本每一次長期護理保險制度的改革都是在修訂法案通過基礎上開始實施的，法律條文對于護理保險的對象主體、服務內(nèi)容、給付條件和給付標準都有著嚴格規(guī)定，無論是護理服務經(jīng)營者還是被護理人員都能做到有法可循。

二是重視護理預防，推動成立老年失能預防體系。重視老年失能預防是日本護理保險制度改革中重要的一環(huán)。為了減緩輕度需要護理人群的服務供給和保險支出，2006年第一次改革中就已增加預防型給付，調(diào)整護理級別。到2014年第四次改革時，老年失能預防體系基本建立，失能預防的相關工作轉(zhuǎn)變?yōu)橛傻胤交鶎有姓挝唬ㄊ蓄澹┴撠?，同時引進非營利組織、社會團體和個人參與老年預防護理服務，實現(xiàn)供給主體多元化。老年失能預防體系的建立可以通過對輕度失能老年人的提前健康干預提升其身心健康，從而使得潛在失能人群數(shù)量減少，在一定程度上減輕了護理保險基金給付的壓力。

三是鼓勵居家養(yǎng)老，發(fā)展社區(qū)整合型護理服務。早在第一次改革時日本政府便提出建設“社區(qū)整合型服務體系”，即以市町村地方政府為單位，鼓勵各行政區(qū)構(gòu)建相應的社區(qū)整合服務中心，根據(jù)本地實際情況開展相關護理服務。此后在第三次、第四次改革中均多次完善和細化社區(qū)整合護理服務的內(nèi)容，具體包括：加強醫(yī)療、護理、生活援助之間的協(xié)調(diào)合作，各地要基于本地護理需求、老年人數(shù)量、特點等情況制訂具有本地特色的護理保險服務計劃；建立24小時巡回型護理服務和隨時應對型護理服務體系，為中度、重度需要護理的老年人提供居家生活支持。同時，厚生勞動省將消費稅增收部分用于支持各都道府縣創(chuàng)設新的專項基金，以促進各地醫(yī)療與護理的配合協(xié)作，包括病床的功能分化、居家醫(yī)療與護理的實施等。2017年第五次改革時日本政府提出要推動實現(xiàn)地域共生社會，即以社區(qū)為中心，整合社會福祉法、護理保險法、殘疾人綜合援助法以及兒童福祉法等多項福利措施，構(gòu)建老年人與殘疾人均可享受服務的“共生型護理服務機構(gòu)”。

四是根據(jù)收入調(diào)整被保險者自付比例，減輕財政負擔。2014年第四次改革開始關注不同收入老人的費用承擔情況，實現(xiàn)費用負擔的可及性與公平性。具體表現(xiàn)為：提高第一號被保險人的護理費用繳納比例（從17%提高至22%）；降低第二號被保險人的護理費用繳納比例（從原來的33%下降到28%）；針對個人收入超過160萬日元及以上的高收入人群，個人承擔費用由原來的10%提高至20%。在2017年第五次改革時，再次根據(jù)收入調(diào)整被保險者的自付比例，并將自付比例從過去的最高20%提高至30%。而到第六次改革時日本政府再次提出，從2021年8月起提高高額護理服務費的上限額度。在2021年7月之前，高額護理服務費的個人負擔上限為44400日元，但之后這一政策變更為根據(jù)年收入來決定不同梯度的上限額，最高可提高到140100日元。

日本長期護理保險制度的改革鏡鑒

當下我國也在廣泛試點長期護理保險，原本長期護理保險在覆蓋人群、籌資渠道、保障范圍及水平等方面并無通用模式，而日本在長期護理保險制度改革中的一些經(jīng)驗和教訓值得我國借鑒。

一是建立以政府為主導的多元籌資機制，關注不同收入人群的可負擔性。搭建可持續(xù)發(fā)展的籌資機制是護理保險制度發(fā)展的關鍵要素，借鑒日本的經(jīng)驗，我國在長期護理保險制度構(gòu)建初期也要設定合理的籌資模式和參保人群范圍，并設置合理的評估模式?？梢圆捎美圻M性的費用增收方式，階段性提高個人費用承擔比例，并按照個人和家庭的不同年收入增加一定程度的服務費用，以此緩解各階段的財政支出壓力。同時要盡可能地設計更具激勵性、更可持續(xù)發(fā)展的籌資模式，關注不同收入人群的繳費比例，以實現(xiàn)制度的動態(tài)平衡。

二是服務給付傾向于家庭護理，推進基于社區(qū)層面的整合型照料。我國仍需加大對居家和社區(qū)養(yǎng)老的扶持力度，補齊相關不足和短板。同時也應開展需求調(diào)查，推動護理服務項目的設立從供給側(cè)牽動轉(zhuǎn)為需求側(cè)牽動。建立多元化、個性化服務項目清單，可通過向社會招標的方式進行，不斷推進社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務的發(fā)展。例如，開展對社區(qū)高齡獨居老人的定期巡訪；充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的作用，切實為居家養(yǎng)老人群提供健康綠色通道。進一步完善基于社區(qū)層面的老年整合照料體系。整合照料服務也可采用外包的形式委托外部經(jīng)營，但要做好橫向與縱向的整合。從橫向來看，需要將醫(yī)療、護理、保健、日常照料進行整合；從縱向看，要將“初級照料”與“次級照料”相整合，協(xié)調(diào)相關部門對資金、人員、政策進行保障性整合。

三是重視預防在長期護理服務體系中的重要意義。探索建立符合我國國情的老年失能預防體系，包括準入界定、級別劃分、全過程指導、合理評估等。老年失能預防體系可以搭建在以社區(qū)為中心的綜合支援平臺上，整合現(xiàn)有老年基層醫(yī)療、護理、生活援助，并將老年失能預防作為其中重要的部分開展。在護理級別認定標準基礎上，將中度、重度需要護理的人群納入護理保險給付中，輕型需要護理人群可以作為預防對象納入失能預防體系中，資金來源可以由政府專項支持，或者由社會捐贈等多方面籌集。同時，對于科學合理推進預防的社區(qū)護理中心或者居家養(yǎng)老服務中心，可以設置一定指標的獎勵，將老年預防成果作為社區(qū)綜合援助中心的重要指標予以評估。