共同富裕背景下醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的思考

俞佳斌

開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力。近年來，杭州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱市一醫(yī)院）堅(jiān)持以人民健康為中心，深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，共建共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，筑就“共同富?！苯】捣谰€。

市一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況

市一醫(yī)院創(chuàng)建于1923年，是杭州地區(qū)融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防和社會(huì)保健于一體的市屬最大的綜合性三級甲等醫(yī)院，是浙江省首批通過三甲評審的四家醫(yī)院之一。

2000年開始，市一醫(yī)院探索醫(yī)聯(lián)體模式，組建緊密型的醫(yī)療集團(tuán)（市一醫(yī)院、市老年病醫(yī)院、市婦產(chǎn)科醫(yī)院、市腫瘤醫(yī)院、市五云山醫(yī)院）。2013年下半年起，先后與桐廬、余杭、富陽、淳安、建德、諸暨等地11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以管理、技術(shù)、學(xué)科、人才、信息化等方面幫扶為紐帶，以全面托管、重點(diǎn)托管和?？仆泄艿雀鞣N形式，開展緊密型醫(yī)療合作。2020年9月，市一醫(yī)院與上城區(qū)、拱墅區(qū)共8家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建立緊密醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供便捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的同質(zhì)化基本醫(yī)療服務(wù)，提升其老年醫(yī)療服務(wù)能力，滿足老年人健康服務(wù)需求。2021年6月，杭州市衛(wèi)健委與桐廬縣人民政府就桐廬縣人民政府戰(zhàn)略合作項(xiàng)目舉行簽約儀式，至此市一醫(yī)院全面托管桐廬縣第一人民醫(yī)院醫(yī)共體?？h域醫(yī)共體全面落實(shí)唯一法人組織架構(gòu)，對成員單位實(shí)行扁平化管理，實(shí)施人力資源、醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)保財(cái)務(wù)等統(tǒng)管機(jī)制;設(shè)立藥品唯一采購賬戶，統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購配送和支付。2021年8月，根據(jù)杭州市部分行政區(qū)劃優(yōu)化調(diào)整，市一醫(yī)院與上城區(qū)的12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建城市醫(yī)聯(lián)體。

市一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)特色

強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源整合。通過醫(yī)學(xué)影像會(huì)診、心電會(huì)診、消毒供應(yīng)、慢病聯(lián)合診療中心等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享平臺和同質(zhì)化的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果互認(rèn)，滿足城區(qū)一體化醫(yī)療服務(wù)需求。完善各項(xiàng)轉(zhuǎn)診流程，使超聲影像、心電圖、CT、MRI等檢查項(xiàng)目在社區(qū)即可預(yù)約檢查時(shí)間，充分實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共通共享。

構(gòu)建醫(yī)療資源“雙循環(huán)”機(jī)制。建立以雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、雙向業(yè)務(wù)交流、雙向績效考核等為重點(diǎn)的“雙循環(huán)”模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員與患者在市屬醫(yī)院之間的橫向流動(dòng)、市屬醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的縱向流動(dòng)。成立“雙向轉(zhuǎn)診中心”和“床位協(xié)調(diào)中心”，建立“雙向轉(zhuǎn)診專窗”，2021年從醫(yī)聯(lián)體成員單位上轉(zhuǎn)的病人共計(jì)25490人次，其中住院病人3277人次，下轉(zhuǎn)累計(jì)796人次。

突出基層醫(yī)療能力提升。2021年共派出667名專家下沉到基層單位，涉及行政管理、護(hù)理、醫(yī)技科室及臨床科室共52個(gè)。創(chuàng)新開展“雙主任制”，不斷選派優(yōu)秀的骨干醫(yī)師到醫(yī)聯(lián)體擔(dān)任執(zhí)行主任進(jìn)行精準(zhǔn)幫扶，以提升托管醫(yī)院服務(wù)能力“造血功能”。率先提出“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首席專家制”，首批選拔5名首席專家下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以點(diǎn)帶面，全面提升所在機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)水平。

當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在的問題

基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍穩(wěn)定性不高。一是財(cái)政保障結(jié)構(gòu)性失衡導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員收入受限。從財(cái)政投入結(jié)構(gòu)上看，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入經(jīng)費(fèi)中醫(yī)務(wù)人員薪資補(bǔ)貼占比不高。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才缺乏發(fā)展平臺，職業(yè)發(fā)展道路較單一，接受知識更新的渠道狹窄，一些新的醫(yī)療技術(shù)和規(guī)范無法及時(shí)獲取并應(yīng)用。三是現(xiàn)行職稱制度影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員工作積極性。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心員額數(shù)多于編制數(shù)，而職稱評定名額以中心在編人數(shù)為基準(zhǔn)設(shè)限，導(dǎo)致許多基層醫(yī)務(wù)人員考上職稱卻因沒有名額無法評定或聘用。職稱上升通道受限，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍穩(wěn)定發(fā)展。

醫(yī)聯(lián)體配套改革政策仍有待完善。一是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)在運(yùn)行機(jī)制上未打破人、財(cái)、物管理權(quán)限的壁壘，難以對內(nèi)部資源進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配及運(yùn)行管理，導(dǎo)致其未真正地實(shí)現(xiàn)資源的整合與優(yōu)化配置。二是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)和薪酬制度，對醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)與約束不到位，直接影響優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才下沉到基層的積極性。三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才資源嚴(yán)重缺乏也在一定程度上限制了人才流動(dòng)和醫(yī)聯(lián)體發(fā)展。

加強(qiáng)和完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的思考與建議

完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)績效考核和獎(jiǎng)懲機(jī)制，加強(qiáng)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)。探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)采用相關(guān)醫(yī)用耗材集中采購、統(tǒng)一配送等方式，探索醫(yī)聯(lián)體實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)、統(tǒng)一管理和績效考核等方式，在預(yù)算管理等方面予以支持。梳理建立科學(xué)評價(jià)指標(biāo)，進(jìn)一步淡化過程性考核指標(biāo)，強(qiáng)化結(jié)果性指標(biāo)的運(yùn)用，積極建立長效、穩(wěn)定的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院根據(jù)成員單位需求，做強(qiáng)做優(yōu)基層傳統(tǒng)優(yōu)勢（特色）科室，制定完善區(qū)級疾病診療目錄，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)能力達(dá)標(biāo)升級。

探索職稱評聘方式改革，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員穩(wěn)定性。建議針對在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得副高以上職稱的全科醫(yī)師，承諾自聘任高級專業(yè)技術(shù)崗位后在基層工作5年以上的，其崗位聘任可不受所在單位高級專業(yè)技術(shù)崗位數(shù)量的限制。同時(shí)，職稱評定名額向基層醫(yī)生適度傾斜，探索將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職稱評聘名額改為以員額數(shù)為基準(zhǔn)，增加中高級職稱評聘名額，拓寬職稱上升通道，穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。

推進(jìn)薪酬制度改革，探索醫(yī)聯(lián)體模式下績效薪酬制度，突破地方財(cái)力限制。認(rèn)真貫徹落實(shí)“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的“兩個(gè)允許”，建立符合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展要求的薪酬制度，合理確定和動(dòng)態(tài)提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。設(shè)立市級財(cái)政醫(yī)聯(lián)體建設(shè)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)資金，建立以崗位為基礎(chǔ)，以績效為核心，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分配機(jī)制，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生收入，穩(wěn)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍。

作者單位：杭州市第一人民醫(yī)院0FFFB627-E132-4504-8451-D108E3F3B27B