農(nóng)村上消化道癌機(jī)會性篩查分析的胃癌影響因素研究：基于蘇北沿海地區(qū)

溫靜，張悅，梁旭陽，呂勝祥*

1.222000 江蘇省連云港市，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院消化內(nèi)科

2.222000 江蘇省連云港市，錦州醫(yī)科大學(xué)連云港臨床醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科

胃癌是常見的上消化道惡性腫瘤之一，根據(jù)2020年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（GLOBOCAN 2020）［1］顯示，胃癌是全球第5 大常見癌癥，其死亡率高居第4 位，中國是世界上胃癌發(fā)病、死亡例數(shù)最多的國家。我國國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，2016 年中國胃癌新發(fā)39.7 萬人，死亡28.9 萬人，發(fā)病率及死亡率均位居我國惡性腫瘤第3 位［2］。江蘇省是中國胃癌高發(fā)省份，2017 年江蘇省胃癌發(fā)病中標(biāo)率和死亡中標(biāo)率分別為22.50/10 萬和15.28/10 萬［3］，高于全國同期水平。近年來，江蘇省淮安［4］、揚(yáng)中［5］、丹陽等地區(qū)在上消化道癌篩查及早診早治項(xiàng)目工作中取得了一定成果，全省胃癌發(fā)病率和死亡率總體均呈下降趨勢，但胃癌為個人、家庭和社會帶來的負(fù)擔(dān)仍不可小覷。如何在一般風(fēng)險(xiǎn)人群中利用胃癌的危險(xiǎn)因素識別高危個體是當(dāng)前迫切需要解決的問題。為了推進(jìn)我國癌癥防治工作的可持續(xù)發(fā)展，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院于2021 年參加了江蘇省上消化道癌機(jī)會性篩查項(xiàng)目［6］?，F(xiàn)基于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院消化內(nèi)科門診農(nóng)村上消化道癌高危人群機(jī)會性內(nèi)鏡篩查結(jié)果，分析胃癌發(fā)病的影響因素，為蘇北沿海地區(qū)農(nóng)村人群胃癌的防治及建立合適的胃癌篩查策略提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2021—2022 年于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院消化內(nèi)科門診就診并接受胃鏡篩查的農(nóng)村上消化道癌高危人群作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)（符合以下第1 條和第2～7 條中任意1 條者）：（1）年齡≥40 歲，男女不限。（2）上消化道癌高發(fā)農(nóng)村地區(qū)人群。（3）幽門螺桿菌（H. pylori）感染者。（4）有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、進(jìn)食不適、腹痛、腹脹、反酸、胃灼熱等。（5）患有上消化道癌前疾病者，如食管低級別上皮內(nèi)瘤變、Barrett's 食管；賁門腸上皮化生、低級別上皮內(nèi)瘤變；胃重度慢性萎縮性胃炎、重度腸上皮化生和低級別上皮內(nèi)瘤變、慢性胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜巨大皺褶征、良性疾病術(shù)后殘胃10 年、胃癌術(shù)后殘胃6 個月以上等。（6）有明確的上消化道癌家族史者。（7）具有上消化道癌高危因素，如重度吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌、惡性貧血者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像、腫瘤標(biāo)志物等檢查已高度懷疑罹患上消化道惡性腫瘤可能；（2）嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或嚴(yán)重精神疾患等不能配合者。

本研究通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：LW-20230504002-01），研究對象均自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組：將調(diào)查對象分為胃癌組和良性胃病組，胃癌組患者為確診且存活的胃癌新發(fā)病例，良性胃病組患者包括淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生和胃底腺息肉等良性病變，并排除所有上消化道腫瘤性病變的病例，兩組患者根據(jù)年齡（±2 歲）、性別按1∶2 進(jìn)行個體匹配，最終納入胃癌組183 例、良性胃病組366 例。

1.2.2 胃鏡篩查：胃鏡篩查嚴(yán)格遵守《上消化道癌篩查及早診早治技術(shù)方案：2020 年試行版》［7］中的上消化道內(nèi)鏡檢查規(guī)范操作流程，每篩查1 例胃鏡至少要采集51 個左右白光照片，操作時間≥7 min，對可疑病變予以放大內(nèi)鏡、電子染色或化學(xué)染色觀察，并取活組織標(biāo)本進(jìn)行病理診斷。

1.2.3 基線資料：收集調(diào)查對象的基線資料，包括基本信息（年齡、性別、文化程度、BMI、家族史）；生活習(xí)性（吸煙、飲酒、體育鍛煉、熬夜）；飲食習(xí)慣（咸淡攝入、腌制品攝入、刺激性食物攝入、蔬菜/紅肉攝入、煙熏油炸攝入、霉變食物攝入、剩菜攝入、新鮮水果攝入、茶葉攝入、規(guī)律飲食、進(jìn)食速度、聚餐及飲用水質(zhì)）；情緒；H. pylori 檢測；質(zhì)子泵抑制劑（PPI）用藥史。

1.2.4 定義及計(jì)算公式：吸煙定義為平均＞1 支/d，連續(xù)累計(jì)≥6 個月；飲酒定義為平均≥50 g/周，連續(xù)累計(jì)≥6 個月［8］；早期癌定義為高級別上皮內(nèi)瘤變及局限于黏膜層或黏膜下層的癌（早期食管癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期賁門癌和早期胃癌無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；進(jìn)展期癌定義為病變深度突破黏膜下層的癌。癌檢出率=［（早期癌+進(jìn)展期癌）/實(shí)際篩查人數(shù)］×100%；癌早診率=［早期癌/（早期癌+進(jìn)展期癌）］×100%。

1.2.5 質(zhì)量控制：為切實(shí)做好上消化道癌機(jī)會性篩查及早診早治工作，本院制訂了明確的實(shí)施方案，對篩查及診治全過程進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制。問卷調(diào)查主要依據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)、查閱相關(guān)文獻(xiàn)及蘇北沿海地區(qū)實(shí)際制訂，調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后以面對面訪問的形式開展工作。上消化道癌篩查小組組長負(fù)責(zé)各組質(zhì)控工作，規(guī)范內(nèi)鏡操作流程，復(fù)核檢查及治療結(jié)果。數(shù)據(jù)質(zhì)控員每月隨機(jī)抽取各類表冊進(jìn)行檢查及復(fù)核，錯漏率＜5%，完整率達(dá)到95%。信息收集和管理人員妥善保存患者個人檢查資料，做好保密工作，定期將食管早癌和胃早癌數(shù)據(jù)報(bào)送國家牽頭單位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間及多組間二分類結(jié)局比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間多分類結(jié)局比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析探討蘇北沿海地區(qū)農(nóng)村人群胃癌發(fā)病的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上消化道腫瘤性病變的內(nèi)鏡篩查結(jié)果

2021—2022 年徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院對8 564 名（男3 795 名、女4 769 名）農(nóng)村人群進(jìn)行了機(jī)會性內(nèi)鏡篩查，共檢出上消化道腫瘤性病變患者521例，其中上消化道癌患者355 例，檢出率為4.15%（355/8 564）；上消化道癌早期患者102 例，早診率為28.73%（102/355）。胃（包括賁門）腫瘤性病變共293例，其中胃（包括賁門）癌患者183 例，檢出率為2.14%（183/8 564）；胃（包括賁門）癌早期患者46 例，早診率為25.14%（46/183），見表1。

表1 農(nóng)村上消化道癌高危人群腫瘤性病變檢出情況（n=8 564）Table 1 Detection of neoplastic lesions in population at high risk for upper gastrointestinal cancer in rural areas

2.2 農(nóng)村胃腫瘤性病變患者在不同性別、年齡上的分布情況

不同類別胃腫瘤性病變在不同性別、年齡上的分布情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。男性胃（包括賁門）腫瘤性病變的檢出率為5.14%（195/3 795），高于女性的2.05%（98/4 769），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=60.807，P＜0.001）；男性胃癌早診率為26.19%（33/126），女性為22.81%（13/57），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.239，P=0.625）。

在年齡分布上，不同年齡組之間胃（包括賁門）腫瘤性病變檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=163.216，P＜0.001）；不同年齡組之間胃癌早診率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=69.349，P＜0.001），其中40～歲組胃癌早診率最高，為37.50%（3/8），≥80 歲組胃癌早診率最低，為10.53%（2/19），見表2。

表2 胃（包括賁門）腫瘤性病變患者在不同性別、年齡上的分布情況［例（%）］Table 2 The distribution of patients with gastric neoplastic lesions（including cardia）in different genders and ages

2.3 兩組調(diào)查對象基線資料比較

兩組調(diào)查對象文化程度、上消化道癌家族史、吸煙、飲酒、體育鍛煉、咸淡偏好、經(jīng)常攝入腌制品、經(jīng)常辛辣飲食、蔬菜/紅肉偏好、經(jīng)常食用霉變食物、經(jīng)常食用剩菜、經(jīng)常食用新鮮水果、規(guī)律飲食、經(jīng)常飲茶、H.pylori 檢測比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組調(diào)查對象性別、年齡、BMI、熬夜、經(jīng)常熱燙飲食、經(jīng)常食用生冷食物、經(jīng)常食用堅(jiān)硬食物、經(jīng)常食用煙熏油炸食物、進(jìn)食速度、聚餐、飲用水質(zhì)、情緒、PPI 服藥史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組調(diào)查對象基線資料比較Table 3 Comparison of baseline information between the two groups of respondents

2.4 農(nóng)村人群胃癌發(fā)病影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以農(nóng)村人群上消化道腫瘤性病變的內(nèi)鏡篩查結(jié)果是否為胃癌為因變量，以2.3 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量文化程度、上消化道癌家族史、吸煙、飲酒、體育鍛煉、咸淡偏好、經(jīng)常攝入腌制品、經(jīng)常辛辣飲食、蔬菜/紅肉偏好、經(jīng)常食用霉變食物、經(jīng)常食用剩菜、經(jīng)常食用新鮮水果、規(guī)律飲食、經(jīng)常飲茶、H. pylori 檢測為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析（各變量賦值情況見表4），結(jié)果顯示，初中及以下學(xué)歷、吸煙、口味偏咸、經(jīng)常辛辣飲食、偏食紅肉、經(jīng)常食用剩菜、不規(guī)律飲食、H.pylori 檢測陽性/既往陽性為農(nóng)村人群胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素，經(jīng)常體育鍛煉和經(jīng)常食用新鮮水果為農(nóng)村人群胃癌發(fā)病的保護(hù)因素（P＜0.05），見表5。

表4 農(nóng)村人群胃癌發(fā)病影響因素的多因素Logistic 回歸分析賦值表Table 4 Assignment table of multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of gastric cancer in rural population

表5 農(nóng)村人群胃癌發(fā)病影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of gastric cancer in rural population

3 討論

蘇北沿海地區(qū)農(nóng)村人群中開展上消化道癌機(jī)會性篩查結(jié)果顯示，上消化道癌檢出率較高，其中胃（包括賁門）癌檢出率和早診率分別為2.14%和25.14%。通過不同性別之間的比較發(fā)現(xiàn)，參與胃鏡篩查的男性患者較女性患者少，但男性胃腫瘤性病變的檢出率卻顯著高于女性，這在一定程度上反映了本地區(qū)農(nóng)村男性群體胃癌發(fā)病率高于女性群體。此外，研究數(shù)據(jù)還顯示男性胃癌早診率亦高于女性，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在一定程度上反映了本地區(qū)的農(nóng)村男性群體仍有一定的胃癌防范意識。提示男性作為胃癌的高危因素之一，有必要在今后的篩查工作中繼續(xù)加強(qiáng)對農(nóng)村男性人群的宣教［9］。通過不同年齡之間的比較發(fā)現(xiàn)，胃癌檢出人數(shù)集中分布在60～歲年齡段，且40～歲組患者胃癌早診率最高，80～歲組早診率最低，這可能與40～歲農(nóng)村人群健康素養(yǎng)相對較高、胃癌總體發(fā)病率低有關(guān)，同時也在一定程度上反映了農(nóng)村高齡群體胃癌防范意識更差，因此建議農(nóng)村高齡群體定期進(jìn)行胃鏡健康檢查。

為提升篩查工作的效率與質(zhì)量，增強(qiáng)農(nóng)村人群胃癌防治意識，本研究在上消化道癌機(jī)會性篩查工作的基礎(chǔ)上分析了農(nóng)村人群胃癌發(fā)病的影響因素，結(jié)果顯示，初中及以下學(xué)歷、吸煙、口味偏咸、經(jīng)常辛辣飲食、偏食紅肉、經(jīng)常食用剩菜、不規(guī)律飲食、H. pylori 檢測陽性/既往陽性為農(nóng)村人群胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。日本的一項(xiàng)研究表明與受過高等教育的人相比，受過初中教育的人更容易罹患消化道癌［10］，這可能與文化程度較低的人群往往社會經(jīng)濟(jì)地位低、健康意識薄弱、衛(wèi)生條件差有關(guān)。MACCIOTTA 等［11］的研究證實(shí)在文化程度較低的人群中，改變生活方式可以減少癌癥的發(fā)生。吸煙是引起胃癌發(fā)病的主要生活方式之一，PRAUD 等［12］的胃癌匯集項(xiàng)目分析結(jié)果顯示，在當(dāng)前的吸煙者中，胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與每天吸煙支數(shù)及隨吸煙時間呈正比，每天吸煙超過20 支的吸煙者患胃癌風(fēng)險(xiǎn)將達(dá)到32%，吸煙超過40 年的吸煙者患胃癌風(fēng)險(xiǎn)將達(dá)到33%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙可使農(nóng)村人群胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2.710 倍，顯著高于既往報(bào)道的城市人群的1.276 倍［13］。因此，建議對本地區(qū)農(nóng)村人群進(jìn)行戒煙教育。近期，我國一項(xiàng)病例對照研究結(jié)果表明，淮河流域居民特定的飲食模式，如快餐模式（燒烤食品、油炸食品、紅肉、海鮮）、副食模式（零食和碳酸飲料消費(fèi)）與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［14］。飲食習(xí)慣不良者應(yīng)接受飲食教育，調(diào)整飲食模式以預(yù)防胃癌。H. pylori 為胃癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在本研究中，胃癌確診人群中有60%的患者存在H. pylori 正感染或既往感染，這與淮河流域四省的數(shù)據(jù)結(jié)果略有所不同［15］。H. pylori 感染率與當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生條件密切相關(guān)，且在不同地區(qū)不同人群中存在較大差異。本研究中的H. pylori 感染情況不能代表本地區(qū)的整體水平，建議在進(jìn)行癌癥篩查過程中積極引導(dǎo)調(diào)查對象完善H. pylori 檢測。此外，在胃癌發(fā)生、發(fā)展過程中，H. pylori 感染與吸煙、飲酒、社會經(jīng)濟(jì)地位低下、高鹽攝入等之間存在著相互作用關(guān)系［16］。對于H. pylori 感染的患者，建議通過根除H. pylori 聯(lián)合改變生活飲食方式來預(yù)防胃癌的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)常體育鍛煉和經(jīng)常食用新鮮水果為胃癌的保護(hù)因素。ABIOYE 等［17］的Meta 分析結(jié)果指出定期的體育鍛煉可以預(yù)防胃癌風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)常體育鍛煉可降低代謝異常、慢性低度炎癥以及內(nèi)源性性激素的過度刺激，從而降低癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18］。食用新鮮水果對胃癌的具體保護(hù)機(jī)制目前尚不明確。有研究指出，水果總攝入量每增加100 g/d，水果和蔬菜總攝入量每增加200 g/d，可使胃癌風(fēng)險(xiǎn)分別降低5%和6%［19］。另一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果表明，攝入柑橘類水果與賁門性胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)［20］。可能是因?yàn)楦涕兕愃缓S生素C，可通過胃細(xì)胞的抗氧化作用和抑制亞硝胺的內(nèi)源性形成，來達(dá)到阻斷胃癌演化的correa 模式的目的［21-22］。

此外，本研究為單中心回顧性研究，在信息收集過程中產(chǎn)生的偏倚使得部分既往已明確的胃癌危險(xiǎn)因素在本研究中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如經(jīng)常熱燙、生冷飲食，考慮原因可能為本研究的問卷調(diào)查未對熱燙、生冷飲食的次數(shù)及程度進(jìn)行明確界定，而主要受患者主觀評價(jià)影響。長期服用PPI 已被多項(xiàng)研究證實(shí)與胃癌相關(guān)，但其作為H. pylori 感染與胃癌的中介變量，如果納入回歸模型，可能會干擾H. pylori 感染結(jié)果的效應(yīng)。極高或極低BMI均與胃癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，考慮原因可能為本研究調(diào)查對象為機(jī)會性篩查人群，且沒有充分調(diào)整H. pylori 等其他混雜因素的影響。

綜上所述，在蘇北沿海地區(qū)農(nóng)村人群中，初中及以下學(xué)歷、吸煙者、口味偏咸、經(jīng)常辛辣飲食、偏食紅肉、經(jīng)常食用剩菜、不規(guī)律飲食、H. pylori 檢測陽性/既往陽性為胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而經(jīng)常體育鍛煉、經(jīng)常食用新鮮水果為胃癌發(fā)病的保護(hù)因素。此外，在今后的工作中應(yīng)著重提高本地區(qū)農(nóng)村男性、高齡群體胃癌健康防范意識，鼓勵高風(fēng)險(xiǎn)及早期胃癌確診人群通過改變產(chǎn)生胃癌的危險(xiǎn)行為，最終實(shí)現(xiàn)降低胃癌發(fā)病率和死亡率的目的。

作者貢獻(xiàn)：溫靜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析及撰寫；張悅、梁旭陽負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理與核查，文獻(xiàn)資料的收集與整理；呂勝祥負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。