慈善醫(yī)療的發(fā)展規(guī)律、現(xiàn)實困境與路徑選擇*

王海漪

一、引言：慈善醫(yī)療及其當(dāng)代價值

疾病自古以來就是影響居民生計的重要因素。隨著2021 年脫貧攻堅戰(zhàn)的全面勝利，我國扶貧工作取得歷史性進(jìn)展。但重大疾病仍然是影響鞏固拓展脫貧攻堅成果和扎實推動共同富裕的關(guān)鍵因素，也是實現(xiàn)聯(lián)合國2030 年可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生健康目標(biāo)的重大挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前居民自付醫(yī)療費用居高不下，居民醫(yī)療支出占總消費支出比重從2002 年的6.7%上升到2022 年8.6%。①來源于國家統(tǒng)計局網(wǎng)站的年度數(shù)據(jù)。2022 年，我國職工和居民醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)基金支付比例分別為84.2%和68.3%。②國家醫(yī)保局：《2022 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2023 年7 月15 日。我國有超過7 成的居民在政策范圍內(nèi)的報銷比例不足70%，且大病患者使用創(chuàng)新藥等醫(yī)保目錄外藥品可能性更大，個人負(fù)擔(dān)更加沉重。實際上，2018 年有基本醫(yī)療保險的患者住院費用的總自付比例僅為44.6%，農(nóng)村患者的自付比例高達(dá)47.2%。③國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心：《2018 年全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查報告》，北京：人民衛(wèi)生出版社，2021 年，第58 頁。在住院患者中，有24.2%因經(jīng)濟(jì)困難要求自動離院。④國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心：《2018 年全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查報告》，第56 頁。這說明，雖然基本醫(yī)療保障制度較之前有很大改善，但醫(yī)療保障制度的總體供給與實際需求仍有較大差距，尤其是低收入大病患者負(fù)擔(dān)較重。在相對貧困長期存在的背景下，重大疾病仍然是致貧、返貧的重大風(fēng)險。低收入群體幾乎不可能通過購買商業(yè)健康險解決自負(fù)醫(yī)療費用問題，這使建立在社會捐獻(xiàn)基礎(chǔ)之上的慈善醫(yī)療成為我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中的獨特層次和現(xiàn)實需要。⑤許飛瓊：《中國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)現(xiàn)狀與政策選擇》，《中國人民大學(xué)學(xué)報》2020 年第5 期。

慈善醫(yī)療建立在惻隱之心和救急解難的社會倫理之上，是通過無償捐助的慈善手段匯集社會力量為有需要者解決就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)的民間機(jī)制。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有27%的慈善資源用于醫(yī)療健康事業(yè)。如果將所有涉及醫(yī)療衛(wèi)生的項目統(tǒng)計在內(nèi)，醫(yī)療健康與教育項目的差距可能縮小或反轉(zhuǎn)。①亞洲公益事業(yè)研究中心：《中國社會公益慈善指南：醫(yī)療衛(wèi)生》，研究報告，2021 年，第17 頁。除慈善組織舉辦的醫(yī)療項目，網(wǎng)絡(luò)大病個人求助的作用不容忽視。以水滴籌為例，截至2023 年3 月31 日，累計約4.32 億人次共捐贈584 億元，救助了286 萬多名患者。②黃佐春：《水滴籌聲明稱遭遇水軍攻擊 仍會堅持補貼》，央視網(wǎng)：https://jingji.cctv.com/2023/07/13/ARTIsVq1aNQ cmvgM0Wtlw9ay230713.shtml，2023 年7 月13 日。這表明慈善醫(yī)療是值得重視的、可以助力解決困難患者疾病醫(yī)療費用問題的社會力量，可以在流向醫(yī)療領(lǐng)域的慈善資源逐漸增加的趨勢下，繼續(xù)彌補醫(yī)療保障供給之不足，幫助困難患者緩解醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

除了具有為經(jīng)濟(jì)困難患者解決疾病費用負(fù)擔(dān)的“直接效應(yīng)”，慈善醫(yī)療還具有“間接效應(yīng)”和“擴(kuò)散效應(yīng)”。一是慈善醫(yī)療促進(jìn)其他醫(yī)保制度完善的“間接效應(yīng)”。慈善組織對于貧困患者的需求有著深入了解，可以通過合理的途徑促進(jìn)法定醫(yī)療保障制度完善，與保險公司合作探索更具社會責(zé)任感的保險產(chǎn)品。此外，慈善組織還可通過政策倡導(dǎo)和資源整合促進(jìn)社會關(guān)注弱勢群體。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，全國多個慈善組織在滿足罕見病患者特殊需求方面作出了獨特貢獻(xiàn)。二是慈善醫(yī)療緩和醫(yī)患矛盾等沖突的“擴(kuò)散效應(yīng)”。利他主義認(rèn)為，慈善是利他的表現(xiàn)，其提供了鼓勵和表達(dá)利他主義的機(jī)制，有助于培養(yǎng)公民的相互責(zé)任感，幫助他們實現(xiàn)道德潛能。③[英]艾倫·肯迪：《福利視角：思潮、意識形態(tài)及政策爭論》，周薇等譯，林閩鋼校，上海：上海人民出版社，2011 年，第2 頁。因而慈善醫(yī)療是縮小貧富差距、緩和階層心理對抗的良性機(jī)制，也是弘揚社會主義核心價值觀的有益途徑。總之，幫助困難群體全面解除疾病醫(yī)療后顧之憂不僅需要法定醫(yī)療保險與醫(yī)療救助，還需要社會力量參與。慈善醫(yī)療是義利相融且兼具精神力量與物質(zhì)力量的社會機(jī)制，可以成為解決困難群體疾病醫(yī)療與健康服務(wù)問題的補充力量，應(yīng)當(dāng)成為發(fā)展我國慈善事業(yè)的優(yōu)選方向。

但是，慈善醫(yī)療未引起理論界和實務(wù)界的足夠重視。一方面，在多層次醫(yī)療保障制度體系的研究中，慈善醫(yī)療的研究處于“真空”狀態(tài)。政府、業(yè)界和學(xué)界主要探討法定醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險，實踐中也沒有將慈善醫(yī)療作為多層次醫(yī)療保障制度體系中的一個層次推進(jìn)。另一方面，慈善理論缺乏對慈善醫(yī)療發(fā)展規(guī)律與特殊性的研究。慈善醫(yī)療是慈善資源流向最多的領(lǐng)域之一，與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥關(guān)系密切。但在實踐中，慈善醫(yī)療處于無序供給的狀態(tài)，未能形成理論共識和良好的社會氛圍。有鑒于此，本文試圖探討慈善醫(yī)療的發(fā)展規(guī)律，總結(jié)現(xiàn)實困境，提出未來的發(fā)展路徑，以期為慈善醫(yī)療的實踐提供參考。

二、慈善醫(yī)療的發(fā)展規(guī)律

慈善醫(yī)療作為醫(yī)療保障制度之一，內(nèi)嵌于社會制度之中。因此，在探討慈善醫(yī)療制度與實踐時，不僅要分析規(guī)范這一特定活動的規(guī)則本身，還應(yīng)當(dāng)了解規(guī)則在更大的制度環(huán)境中的運作方式。這些制度實際是一系列相互關(guān)聯(lián)的規(guī)范，它們支配著人們的關(guān)系，最終影響慈善醫(yī)療的發(fā)展走向。慈善醫(yī)療的發(fā)展取決于需求規(guī)模與供給水平兩個方面。具體而言，法定醫(yī)療保障制度決定了慈善醫(yī)療的需求規(guī)模，文化和技術(shù)是影響慈善醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)與能力的重要因素，貧富差距對慈善醫(yī)療的需求與供給均有影響。

（一）慈善醫(yī)療與法定醫(yī)療保障制度緊密相關(guān)

歷史上，慈善醫(yī)療的產(chǎn)生與發(fā)展往往與法定醫(yī)療保障制度的缺失和不足密切相關(guān)。慈善醫(yī)療在中國歷史上早已存在并一直延續(xù)到新中國成立，只是不存在政府負(fù)責(zé)或主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度，慈善醫(yī)療一直在民間發(fā)揮著對貧病患者的救助功能。新中國成立以后，黨和政府高度重視醫(yī)療保障制度建設(shè)。1951年針對城鎮(zhèn)就業(yè)人口及其供養(yǎng)的直系親屬建立了勞保醫(yī)療制度，1952 年針對機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員建立了公費醫(yī)療制度，兩項醫(yī)保制度均惠及其供養(yǎng)家屬。農(nóng)村于1955 年開始依托合作社建立了覆蓋農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。伴隨城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的建立，舊式慈善醫(yī)療成為歷史。但在這一時期，民間互助仍然存在，城鄉(xiāng)居民團(tuán)結(jié)合作的精神尤其濃厚。

改革開放后，傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度變革與社會階層分化為慈善醫(yī)療的出現(xiàn)與發(fā)展提供了條件。一方面，伴隨城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)體制改革，面向城鎮(zhèn)職工的勞保醫(yī)療制度喪失了組織基礎(chǔ)與財政基礎(chǔ)，改革勞保醫(yī)療制度成為必然。1998 年，國務(wù)院決定在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，這場深刻的制度變革重構(gòu)了權(quán)利義務(wù)關(guān)系，所有參保職工均須承擔(dān)法定的繳費義務(wù)并依法享受相應(yīng)的醫(yī)保權(quán)益。職工家屬被剔除在外，成為沒有醫(yī)療保障的群體。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個體戶是否參保并未強制統(tǒng)一，致使這一部分勞動者也缺乏醫(yī)療保障。在農(nóng)村，伴隨20 世紀(jì)80 年代初期土地承包責(zé)任制的全面推行，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)迅速解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速衰落，覆蓋率從1976 年的90%下跌至1989 年的4.8%。①顧昕、方黎明：《自愿性與強制性之間——中國農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析》，《社會學(xué)研究》2004 年第5 期。絕大部分農(nóng)民失去了集體性質(zhì)的醫(yī)療保障，重新回到自費醫(yī)療階段。醫(yī)療保障制度改革引致的巨大保障空白與個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的驟然加重迫切需要社會力量的援助。另一方面，社會階層分化使慈善醫(yī)療發(fā)展成為可能。經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)多元化、分配方式多樣化及鼓勵部分地區(qū)、部分群體先富起來的政策轉(zhuǎn)向使我國貧富差距日益擴(kuò)大。當(dāng)發(fā)生疾病風(fēng)險時，低收入困難群體難以支付醫(yī)療費用，又因法定制度保障不足陷入困境。不斷增加的社會需求為慈善醫(yī)療提供了發(fā)展空間，使之逐漸發(fā)揮出對法定醫(yī)療保障制度的補充功能。

再觀國外，亦可發(fā)現(xiàn)兩者的關(guān)聯(lián)性。從19 世紀(jì)末建立社會保障制度開始，伴隨著無法定醫(yī)療保障、建立國家醫(yī)療保障制度、新公共管理運動下的醫(yī)保改革三個階段，英國慈善醫(yī)療的定位和功能經(jīng)歷了從獨立供給到供給空間壓縮再到提供政府購買服務(wù)的三次轉(zhuǎn)型。②Eddy Hogg, Susan Baines, “Changing Responsibilities and Roles of the Voluntary and Community Sector in the Welfare Mix: A Review”, Social Policy and Society, vol.10, no.3, 2011, pp.341-352.在北歐國家，社會民主制的“強理論”觀點認(rèn)為，國家才是福利最適合的提供者。③[澳]柯文·M.布朗、蘇珊·珂尼、布雷恩·特納等：《福利的措辭：不確定性、選擇和志愿結(jié)社》，王小章、范曉光譯，杭州：浙江大學(xué)出版社，2010 年，第15 頁。因此，北歐國家的福利主要由國家提供，以解決醫(yī)療費用為目的的慈善醫(yī)療的發(fā)展空間較小。在美國，作為單獨將醫(yī)療保健的生產(chǎn)、分配和支付幾乎全部交給私人領(lǐng)域的國家，政府的努力僅限于公立醫(yī)院、退伍軍人的醫(yī)院護(hù)理和學(xué)校免疫接種等事務(wù)，為窮人提供慈善醫(yī)療一直是社會需要努力的事業(yè)，這創(chuàng)造了獨特的慈善醫(yī)療體系。④Jonathan Engel, Poor People’s Medicine: Medicaid and American Charity Care Since 1965, North Carolina: Duke University Press, 2006, p.7.從現(xiàn)實出發(fā)，慈善醫(yī)療項目仍是美國安全網(wǎng)的重要組成部分。概而言之，法定醫(yī)療保障越健全，慈善醫(yī)療越?jīng)]有發(fā)展空間。其背后的邏輯是，一個時期和空間范圍內(nèi)的醫(yī)療保障需求總量額是既定的，法定醫(yī)療保障制度承擔(dān)得越多，社會援助的需求就越少；反之，不健全不充分的法定醫(yī)療保障制度會使一部分人陷入需要救助的境地。這部分人難以通過購買商業(yè)保險的市場機(jī)制解決救助需求，只能由慈善醫(yī)療分擔(dān)。

（二）慈善醫(yī)療與所在國家與地區(qū)的慈善文化相關(guān)

新制度主義認(rèn)為，制度約束會在社會化過程中內(nèi)化于人的心理結(jié)構(gòu)，并構(gòu)成人們習(xí)慣性的“行動綱領(lǐng)”，從內(nèi)部支配人們的行為。⑤王寧：《消費行為的制度嵌入性——消費社會學(xué)的一個研究綱領(lǐng)》，《中山大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）》2008 年第4 期。鄭功成也指出，慈善無國界，慈善事業(yè)有國界。⑥鄭功成：《中國慈善事業(yè)發(fā)展：成效、問題與制度完善》，《中共中央黨校（國家行政學(xué)院）學(xué)報》2020 年第6 期。在我國歷史長河中，慈善醫(yī)療思想源遠(yuǎn)流長，影響著慈善醫(yī)療實踐的發(fā)展。慈善醫(yī)療的思想來源于中國傳統(tǒng)哲學(xué)中的人性觀，儒家思想對我國民眾影響最深。⑦一般認(rèn)為，儒釋道對中國慈善思想均有所影響，但佛教和道教思想是在唐代經(jīng)過中國化和俗世化之后才迅速興盛起來的。早在春秋時期，以“仁”為本的儒家思想就為包括慈善醫(yī)療在內(nèi)的中國傳統(tǒng)慈善文化奠定了思想基礎(chǔ)，這在孔子對大同世界的描述中可得印證。在“仁”的基礎(chǔ)上，孟子提出“四端說”，認(rèn)為慈善的動機(jī)是惻隱之心，回答了“人為什么要做慈善”這個問題。儒家思想的另一個核心概念是“孝”。“孝”不僅被視為“仁”之根本，也是中國傳統(tǒng)慈善思想的倫理基礎(chǔ)?！靶ⅰ钡臏Y源是以家為核心的“宗族文化”，這也形塑了中國人的行善倫理：先血緣后地緣，由私及公、由近及遠(yuǎn)的差序救助位次。由上可知，儒家學(xué)說雖然沒有專門論述慈善，但是回答了何為慈善、為什么要有慈善以及如何做慈善三個關(guān)鍵問題，這些思想至今仍然是中國人行善的基本遵循。第一，公眾捐贈主要是出于惻隱之心，并且傾向于對陷入急難的貧病者進(jìn)行救助。從古至今，慈善醫(yī)療始終是宗教慈善、家族慈善及民間互助中極為重要的內(nèi)容之一。例如，最早完全由民間主體舉辦的慈善機(jī)構(gòu)——唐代“悲田養(yǎng)病坊”就是撫恤、收養(yǎng)貧病者及殘障老人的慈善機(jī)構(gòu)。再如，歷史學(xué)家普遍認(rèn)為，范氏義莊是后世家族互助的典范，①梁其姿：《施善與教化：明清時期的慈善組織》，北京：北京師范大學(xué)出版社，2013 年，第20 頁。其規(guī)定對貧病交加的族人應(yīng)予以特別照顧。②王衛(wèi)平：《從普遍福利到周貧濟(jì)困——范氏義莊社會保障功能的演變》，《江蘇社會科學(xué)》2009 年第2 期。筆者在調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代慈善醫(yī)療救助項目的公眾捐贈比例普遍高于其他項目。究其原因，中國人認(rèn)為“大病至重”，貧病交加的患者最易激發(fā)公眾的惻隱之心，人們愿意慷慨解囊去幫助大病患者及其家庭。第二，慈善醫(yī)療的公眾捐贈受到社會關(guān)系的強烈影響。如上所述，我國公眾遵循差序救助位次。當(dāng)遇到困難時，中國人往往先向家人和熟人求助，公眾也傾向于直接捐贈給與其有社會關(guān)系的人。通過“輕松籌”“水滴籌”等網(wǎng)絡(luò)個人求助平臺捐贈和直接捐給受益人成為公眾捐贈的主要方式，而向慈善組織直接捐贈的比例很少。③韓俊魁、鄧鎖、馬劍銀等：《中國公眾捐款：誰在捐，怎么捐，捐給誰》，北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2020 年，第30 頁。因此，只有認(rèn)識到文化對公眾參與慈善醫(yī)療的影響并順應(yīng)而為，中國慈善醫(yī)療乃至慈善事業(yè)才能取得大發(fā)展。

（三）組織化與技術(shù)進(jìn)步為慈善醫(yī)療增能，激發(fā)了慈善醫(yī)療的潛能

傳統(tǒng)慈善醫(yī)療以宗教慈善和家族慈善為主，救助范圍僅限于一定地域范圍和宗族體系之內(nèi)。由于缺乏專業(yè)技術(shù)和組織基礎(chǔ)，慈善醫(yī)療的救助手段較為局限，無法形成社會化機(jī)制，發(fā)揮的作用十分有限?，F(xiàn)代慈善是技術(shù)進(jìn)步的產(chǎn)物。一方面，工業(yè)革命帶來的現(xiàn)代組織理論的發(fā)展和成熟運用使慈善事業(yè)走向現(xiàn)代化、平等化和專業(yè)化，也更加符合現(xiàn)代慈善理念。另一方面，信息化時代互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的廣泛應(yīng)用為現(xiàn)代慈善醫(yī)療提供了更加豐富的空間資源和規(guī)模巨大的參與主體，將慈善醫(yī)療從小范圍的熟人互助擴(kuò)展為具有公共性的社會事業(yè)，形成了更加廣泛的規(guī)模和社會影響。慈善醫(yī)療調(diào)動公眾力量的能力迅速提升，也能夠救助更多患者。

（四）貧富差距對慈善醫(yī)療的需求與供給均有影響

貧富差距是慈善事業(yè)存在的客觀基礎(chǔ)。共同貧窮的時代只會有個別的慈善活動，不可能有慈善事業(yè)，更不可能有慈善醫(yī)療，因為社會成員都需要援助，又幾乎不具備援助他人的能力。共同富裕的時代也不需要慈善醫(yī)療，因為人們都具備了足夠的經(jīng)濟(jì)能力應(yīng)對疾病風(fēng)險。唯有在貧富差距存在的條件下，一方是有捐助意愿、具備援助能力和渠道的捐助者，另一方是因病陷入生活困境、需要救助的弱者，慈善事業(yè)才會成為富人和窮人的共同需要。④鄭功成、張奇林、許飛瓊：《中華慈善事業(yè)》，廣州：廣東經(jīng)濟(jì)出版社，1999 年，第10 頁。

國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2021 年我國居民人均可支配收入基尼系數(shù)仍高達(dá)0.466，低收入群體規(guī)模依然較大。我國正處在醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保障制度全面改革完善的關(guān)鍵時期，法定醫(yī)療保障尚不能完全解除人民群眾的疾病后顧之憂。高漲的民眾醫(yī)療衛(wèi)生需求和不斷涌現(xiàn)的慈善資源表明，現(xiàn)在是慈善醫(yī)療發(fā)展的機(jī)遇期。此時，如果能夠充分尊重并順應(yīng)社會文化結(jié)構(gòu)，運用好現(xiàn)代技術(shù)，慈善醫(yī)療將會在保障人民健康方面發(fā)揮出最大效能。在現(xiàn)代化建設(shè)如期推進(jìn)和走向共同富裕不斷取得明顯實質(zhì)性進(jìn)展之后，我國貧富差距逐步縮小，法定醫(yī)療保障就能夠從根本上解決疾病醫(yī)療費用問題。到那時，以化解醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的慈善醫(yī)療就完成了歷史使命，將會升華為支撐健康中國建設(shè)的力量。

三、我國慈善醫(yī)療的現(xiàn)實困境

經(jīng)過近三年的追蹤調(diào)研，筆者發(fā)現(xiàn)我國慈善醫(yī)療在不斷發(fā)展，客觀上發(fā)揮了助力困難患者減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的作用，事實上扮演著彌補法定醫(yī)療保障不足的角色。一方面，專門化慈善醫(yī)療組織規(guī)模逐漸形成，慈善醫(yī)療組織角色逐步多樣化、服務(wù)需求更加多元、項目設(shè)計走向精準(zhǔn)，慈善醫(yī)療專業(yè)化的趨勢初步顯現(xiàn)。綜合慈善組織也作出了重要貢獻(xiàn)，尤其是紅十字會（包括紅十字基金會）、慈善會等慈善組織系統(tǒng)規(guī)模龐大，既體現(xiàn)了中國特色，又形成了一批慈善醫(yī)療的“樣板”項目。網(wǎng)絡(luò)大病個人求助等新形態(tài)也值得關(guān)注。另一方面，慈善組織、商業(yè)主體等在慈善醫(yī)療項目中的探索也為多層次醫(yī)療保障制度銜接提供了有益的實踐經(jīng)驗。但是，受醫(yī)療保障制度銜接不暢、慈善醫(yī)療有待規(guī)范和優(yōu)化、動員能力不強、相關(guān)制度不健全等影響，慈善醫(yī)療發(fā)展的潛力尚未充分釋放。

（一）慈善醫(yī)療與其他醫(yī)療保障制度缺乏有效銜接

黨的二十大報告將健全社會保障體系作為增進(jìn)民生福祉的具體行動，提出要促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接。但當(dāng)前慈善醫(yī)療與其他醫(yī)療保障制度缺乏有效銜接，主要表現(xiàn)在三個方面。第一，缺乏引導(dǎo)，定位不清。明確慈善醫(yī)療的功能定位是制度有效銜接的前提條件。盡管中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了多層次醫(yī)療保障制度體系的內(nèi)涵和建設(shè)的時間表，但對于多層次各項制度的邊界、慈善醫(yī)療的功能定位缺乏具體政策指引，導(dǎo)致政府部門、社會組織及市場主體發(fā)展理念模糊不清，難以達(dá)成共識。例如，當(dāng)前存在為了完成多層次制度體系的建設(shè)任務(wù)和促進(jìn)多主體共同參與而建立多層次體系的認(rèn)識誤區(qū)，將政府視作多層次中其他制度的競爭對象，造成政府責(zé)任缺失。一些人擔(dān)心主體權(quán)責(zé)不清，對政社合作趨于保守，進(jìn)而走向另一個極端。第二，待遇銜接不暢。制度銜接的最終目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療保障的待遇提升，能否提升健康福祉是檢驗制度銜接最重要的標(biāo)尺。在實踐中，一些慈善項目簡單沿用法定醫(yī)療保障的制度規(guī)定。例如，一些慈善醫(yī)療救助項目將基本醫(yī)療保險目錄作為待遇標(biāo)準(zhǔn)，將低保、特困人員等政府醫(yī)療救助對象直接作為項目救助目標(biāo)群體，這不僅加劇了“懸崖效應(yīng)”，也難以從結(jié)構(gòu)上精準(zhǔn)有效地補充法定救助待遇。第三，管理銜接薄弱。一是信息共享難題有待破解。政府部門橫向和縱向的信息共享以及政、社、商跨主體信息共享的體制機(jī)制普遍未理順，提高了慈善醫(yī)療與其他制度的救助成本。二是經(jīng)辦銜接存在空白點。例如，同時享受法定醫(yī)療保障、商業(yè)保險和慈善醫(yī)療待遇的程序較為繁瑣，甚至經(jīng)辦銜接政策缺失可能導(dǎo)致患者救助待遇損失和慈善資源浪費，直接影響患者醫(yī)療保障水平和各方主體參與慈善醫(yī)療的積極性。

（二）慈善醫(yī)療有待規(guī)范和優(yōu)化

一方面，當(dāng)前慈善醫(yī)療行為規(guī)范不足，不利于慈善醫(yī)療發(fā)展。一是慈善欺詐現(xiàn)象依然存在，求助者隱瞞事實騙捐、慈善組織項目造假、企業(yè)尋租或者利用慈善噱頭營銷、套捐、逼捐等問題偶有發(fā)生；二是市場相關(guān)主體參與的慈善項目無法隔離市場利益的干擾，一定程度上降低了慈善醫(yī)療項目的社會公益價值；三是網(wǎng)絡(luò)大病個人求助存在法律監(jiān)管空白。盡管《慈善法（修訂草案）》將網(wǎng)絡(luò)大病個人求助寫入附則，但缺乏監(jiān)管主體和規(guī)制辦法，這將使商業(yè)主體在競爭壓力下傷害社會價值的行為難以避免。小平臺冒用其他平臺身份拓展業(yè)務(wù)甚至詐騙跑路的現(xiàn)象影響行業(yè)整體發(fā)展。另一方面，慈善醫(yī)療項目有待優(yōu)化。從籌資端來看，由于慈善特殊主義的存在，我國慈善醫(yī)療救助項目趨于同質(zhì)化，捐贈主體更加青睞有短期效果、成本可控、社會影響力更廣泛的慈善項目，社會又缺乏政策的合理引導(dǎo)與支持，慈善資源不足與浪費現(xiàn)象共存。

（三）慈善醫(yī)療動員能力有限

近年來，雖然每年約有30%的慈善資源用于醫(yī)療事業(yè)，總體呈現(xiàn)出穩(wěn)步上升態(tài)勢，但仍然無法滿足龐大的社會需求。究其原因，一方面，我國慈善事業(yè)可動員的資源總體規(guī)模有限，這決定了慈善醫(yī)療總量亦無法滿足現(xiàn)實需求。筆者在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，慈善資源不足會導(dǎo)致慈善組織無力或者赧于宣傳項目。另一方面，與教育、撫養(yǎng)、環(huán)保等項目相比，慈善醫(yī)療的個體支出總量巨大且存在極大的異質(zhì)性，救助效果難以滿足部分捐贈群體的期待，導(dǎo)致對大額籌款吸引力不足。此外，盡管近年來網(wǎng)絡(luò)慈善的發(fā)展促進(jìn)了公眾參與，但公眾捐贈規(guī)模有限，捐贈深度和穩(wěn)定性不足，這也限制了慈善醫(yī)療的動員能力，無法滿足現(xiàn)實需求。

（四）相關(guān)制度不健全虛增了慈善醫(yī)療需求

醫(yī)療服務(wù)和藥品價格直接決定醫(yī)療保障需求。當(dāng)前，我國醫(yī)保、醫(yī)藥及醫(yī)療制度的不健全、缺乏協(xié)同直接影響到慈善醫(yī)療資源的合理分配。一方面，公益性淡化是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的突出問題。醫(yī)院的營利動機(jī)扭曲了醫(yī)療服務(wù)的價格機(jī)制，而醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的關(guān)鍵變量，供給誘導(dǎo)需求，醫(yī)療服務(wù)價格的扭曲致使醫(yī)療服務(wù)資源向購買力強的地區(qū)和獲利多的領(lǐng)域集中。另一方面，價格虛高和供應(yīng)短缺是藥品領(lǐng)域的突出問題。中國新藥研發(fā)能力不足進(jìn)一步推高了患者對慈善醫(yī)療的需求，也不利于慈善醫(yī)療資源向最需要的地方流動，減損了慈善資源的利用率。

四、我國慈善醫(yī)療的路徑選擇

從法定醫(yī)療保障制度發(fā)展不平衡、不充分的現(xiàn)實條件出發(fā)，我國應(yīng)當(dāng)積極鼓勵和高度重視慈善力量，改善相關(guān)制度環(huán)境，推動慈善醫(yī)療更好地發(fā)展。伴隨國家現(xiàn)代化進(jìn)程，慈善醫(yī)療應(yīng)向著成為健康中國建設(shè)的有生力量邁進(jìn)。

（一）現(xiàn)階段慈善醫(yī)療的目標(biāo)任務(wù)

中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“到2030 年，全面建成多層次醫(yī)療保障制度體系”，《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出“到2035 年，中等收入群體顯著擴(kuò)大，基本公共服務(wù)實現(xiàn)均等化”?？梢灶A(yù)見，從當(dāng)前到2030 年，我國醫(yī)療保障制度將走向定型；到2035 年實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的目標(biāo)?，F(xiàn)階段，低收入困難群體難以自行解決醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)問題，對慈善醫(yī)療有較大需求。因此，當(dāng)前是加快促進(jìn)慈善醫(yī)療發(fā)展的有利時期。慈善醫(yī)療應(yīng)當(dāng)配合法定醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮補充作用，救助更多困難患者。在總目標(biāo)的引領(lǐng)下，慈善醫(yī)療需要完成三項任務(wù)。

第一，慈善醫(yī)療應(yīng)當(dāng)成為一個定型的制度。建成多層次醫(yī)療保障制度體系的條件之一是慈善醫(yī)療制度能定型，這也決定了慈善醫(yī)療能否作為層次之一發(fā)揮作用以及發(fā)揮多大作用。為此，需要把握三個關(guān)鍵點：對慈善醫(yī)療的概念、范疇及遵循的規(guī)律形成基本共識；建立健全法律、法規(guī)和政策體系，從頂層設(shè)計上明確慈善醫(yī)療的定位和功能；形成可操作的制度，以規(guī)范和促進(jìn)慈善醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。

第二，慈善醫(yī)療應(yīng)當(dāng)有成熟的體系架構(gòu)和運行機(jī)制。成熟的體系架構(gòu)和運行機(jī)制能夠從物理結(jié)構(gòu)和內(nèi)在機(jī)理上保障慈善事業(yè)順利開展并逐步擴(kuò)大規(guī)模，促使其發(fā)揮更大作用。具體而言，在體系架構(gòu)上應(yīng)當(dāng)形成一定的參與主體規(guī)模和合理的主體結(jié)構(gòu)。在運行機(jī)制上應(yīng)當(dāng)順應(yīng)公眾行為倫理、保障參與主體的利益、設(shè)計有效的激勵手段和制度銜接機(jī)制。

第三，慈善醫(yī)療應(yīng)當(dāng)盡可能地動員社會資源。社會資源多寡決定了慈善醫(yī)療的規(guī)模與效能?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》提出“到2025 年，法定基本醫(yī)療保險參保率大于95%，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例預(yù)期達(dá)到70%”。①《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》國辦發(fā)〔2021〕36 號?？梢灶A(yù)測，到2025 年，仍然有數(shù)以千萬計無法參保的社會成員或自付費用較高的患者需要社會力量救助。當(dāng)前，慈善醫(yī)療的供給規(guī)模有限，無法滿足社會需求。只有盡可能多地動員資金、服務(wù)、產(chǎn)品等各類社會資源，慈善醫(yī)療的補充保障能力才能得到提升。

（二）創(chuàng)造有利于慈善醫(yī)療發(fā)展的條件

作為慈善事業(yè)的重要組成部分，慈善醫(yī)療建立在自愿捐獻(xiàn)的基礎(chǔ)上。如果缺乏相應(yīng)的政策與社會環(huán)境，慈善醫(yī)療難以成長為多層次醫(yī)療保障體系中的成熟制度。因此，國家需要為慈善醫(yī)療的發(fā)展創(chuàng)造有利的條件。

第一，出臺支持慈善醫(yī)療發(fā)展的專項政策。慈善醫(yī)療是扶貧濟(jì)困型慈善事業(yè)，應(yīng)當(dāng)享受最優(yōu)惠的政策支持，但當(dāng)前缺乏相應(yīng)的政策規(guī)范。因此，當(dāng)務(wù)之急是相關(guān)部門等聯(lián)合制定關(guān)于促進(jìn)慈善醫(yī)療健康發(fā)展的政策文件，為解決慈善醫(yī)療發(fā)展中的問題提供依據(jù)。一是明確慈善醫(yī)療屬于扶貧濟(jì)困的范疇，據(jù)此對慈善醫(yī)療實行特別優(yōu)惠的稅收政策。二是實現(xiàn)民政、醫(yī)保等部門與慈善醫(yī)療組織或平臺信息共享，降低慈善醫(yī)療的運行成本。針對申請者的信息，相關(guān)部門也應(yīng)向社會組織等主體開放驗證渠道，促進(jìn)慈善醫(yī)療資源供需有效匹配，提高慈善醫(yī)療的精準(zhǔn)性。三是更新監(jiān)管理念，以監(jiān)管促進(jìn)慈善醫(yī)療發(fā)展。要從統(tǒng)一監(jiān)管組織變?yōu)楸O(jiān)管行為，將符合慈善醫(yī)療范疇的一切活動納入監(jiān)管。四是加強政、社、商合作，促進(jìn)多主體共同參與。各地要結(jié)合實際需求，探索跨部門合作機(jī)制，擴(kuò)充慈善醫(yī)療的社會資源。

第二，完善慈善醫(yī)療的體系架構(gòu)與運行機(jī)制。在優(yōu)化體系架構(gòu)方面，一是要以專門化慈善醫(yī)療組織為發(fā)展主體，不斷促進(jìn)機(jī)構(gòu)和項目專業(yè)化，提供精準(zhǔn)專業(yè)的慈善服務(wù)，使社會資源利用更加高效。二是要充分發(fā)揮紅十字會、慈善總會等系統(tǒng)的組織優(yōu)勢，帶動更多社會力量融入慈善醫(yī)療。三是利用市場主體優(yōu)勢，合理運用市場化思維，促進(jìn)慈善醫(yī)療的精準(zhǔn)化、信息化及專業(yè)化。在完善運行機(jī)制方面，加強網(wǎng)絡(luò)慈善平臺的動態(tài)管理，對網(wǎng)絡(luò)募捐信息平臺應(yīng)建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。盡快明確網(wǎng)絡(luò)個人大病求助平臺的監(jiān)管主體和規(guī)制辦法。當(dāng)前，《慈善法（修訂草案）》已將網(wǎng)絡(luò)個人大病求助寫入附則之中，從法律層面為監(jiān)管提供了依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，要盡快出臺規(guī)范個人大病求助網(wǎng)絡(luò)平臺的相關(guān)政策，平衡好商業(yè)和慈善的關(guān)系。

第三，加快改善相關(guān)環(huán)境。一是進(jìn)一步完善醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥相關(guān)政策，推動慈善醫(yī)療需求合理化。二是根據(jù)人口分布等因素優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置布局，強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性與公平性。三是堅持并強化公立醫(yī)院的公益屬性，理順醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)合理供給。同時，要完善藥品、醫(yī)用耗材的價格談判及集采政策，讓慈善醫(yī)療資源發(fā)揮更大效能。四是做好醫(yī)療腐敗和醫(yī)保監(jiān)管工作，降低不合規(guī)的慈善醫(yī)療需求。

（三）慈善醫(yī)療未來趨勢

中國慈善事業(yè)的現(xiàn)代化不是簡單的“新瓶裝舊酒”，而是一部傳承、創(chuàng)新與升華的發(fā)展史。①張奇林：《共同富裕目標(biāo)下慈善事業(yè)的使命擔(dān)當(dāng)與發(fā)展路徑》，《社會保障評論》2023 年第3 期。面向未來，可以預(yù)測慈善醫(yī)療的基本走勢。

一方面，慈善醫(yī)療的發(fā)展理念應(yīng)從保障疾病醫(yī)療升華為促進(jìn)人民健康。面向未來，醫(yī)療保障需要將以人民為中心的發(fā)展思想轉(zhuǎn)化為“一切為了人民健康”的理念。②鄭功成：《中國式現(xiàn)代化與社會保障新制度文明》，《社會保障評論》2023 年第1 期。人民健康內(nèi)涵豐富，不再局限于醫(yī)治疾病，還包括健康生活方式、醫(yī)藥攻關(guān)、醫(yī)用耗材研發(fā)、健康環(huán)境保護(hù)、健康服務(wù)提供、公共衛(wèi)生維護(hù)等多個方面。隨著中等收入群體擴(kuò)大和社會對健康需求不斷提升，社會成員將持續(xù)關(guān)注健康議題，這也將推動醫(yī)藥領(lǐng)域的突破、醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新、健康生活的宣教、健康環(huán)境的改善以及全周期全方位健康服務(wù)的供給。因此，在法定醫(yī)療保障制度能夠解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的條件下，慈善力量將聚焦更高層次的健康議題，在健康中國建設(shè)中發(fā)揮更大作用。

另一方面，慈善醫(yī)療的發(fā)展目標(biāo)應(yīng)由個體援助走向全民普惠。這種轉(zhuǎn)變除上述提及的醫(yī)療費用解決的基本事實和發(fā)展理念轉(zhuǎn)變的原因，還受到其他因素的影響。技術(shù)的不斷創(chuàng)新將為全民慈善醫(yī)療提供強大的支持，醫(yī)療資源分配將會更加均衡高效，醫(yī)療服務(wù)覆蓋人群更加廣泛。例如，騰訊公司在寧夏等地開展的“健康普惠實驗”項目通過技術(shù)手段降低了新生兒先天性心臟病篩查、診治的醫(yī)療服務(wù)成本，有效緩解了低醫(yī)療資源地區(qū)居民“看病難”問題。可以預(yù)見，隨著個人援助需求減少和更多社會資源的投入，慈善醫(yī)療將走向健康普惠。