慢性乙型肝炎的抗病毒治療

■張毅（上海市公共衛(wèi)生臨床中心肝病科）

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球大約有2.57 億慢性乙型肝炎病毒感染者，其中約有7000 萬(wàn)例來(lái)自中國(guó)，我國(guó)有14 億人口，慢性乙型肝炎病毒的人群感染率為5%～6%。由于慢性乙型肝炎目前難以治愈，需要長(zhǎng)期口服抗病毒藥物，因此藥物的選擇與開始治療的時(shí)間一直都是醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。最近《慢性乙型肝炎防治指南2022 年版》正式發(fā)布，對(duì)于大于30歲的慢性乙型肝炎病毒感染者，無(wú)論其他指標(biāo)，只要HBV-DNA 陽(yáng)性，就建議進(jìn)行抗病毒治療，這相對(duì)之前的指南擴(kuò)大了治療人群。下面本文對(duì)為什么需要擴(kuò)大慢性乙型肝炎的抗病毒治療進(jìn)行詳細(xì)的介紹。

現(xiàn)有一線治療藥物的安全性如何？

目前慢性乙型肝炎防治指南中一線推薦口服3種抗病毒藥物，恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯、富馬酸丙酚替諾福韋，這3 種藥物均有多家藥企生產(chǎn)的國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口版本，無(wú)論是國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口均納入醫(yī)保，每個(gè)月患者只需要自付幾元至幾百元就可以進(jìn)行治療。

其中上市時(shí)間最長(zhǎng)的恩替卡韋，已有17 年安全應(yīng)用的數(shù)據(jù)，上市14 年的富馬酸替諾福韋二吡呋酯及上市6 年的富馬酸丙酚替諾福韋，不僅有在普通患者長(zhǎng)期安全應(yīng)用的數(shù)據(jù)，還有大量妊娠期患者安全應(yīng)用的數(shù)據(jù)。富馬酸替諾福韋二吡呋酯以及富馬酸丙酚替諾福韋至今沒有發(fā)現(xiàn)胎兒或新生兒毒性，在告知患者利弊的情況下，允許應(yīng)用于妊娠期患者。

此外，有研究報(bào)道服用富馬酸丙酚替諾福韋5年，患者肝腎功能、骨密度等各項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)穩(wěn)定，安全性佳。在需要進(jìn)行規(guī)律透析治療的腎功能衰竭患者中，服用富馬酸丙酚替諾福韋也不需要減少劑量，可以安全應(yīng)用。

因此，現(xiàn)有的一線乙型肝炎抗病毒治療藥物，已經(jīng)可以長(zhǎng)期、安全應(yīng)用于不同年齡段、不同基礎(chǔ)情況的患者。

不進(jìn)行治療有什么風(fēng)險(xiǎn)？

過去的研究顯示，慢性乙型肝炎病毒感染者如果不進(jìn)行抗病毒治療，每年有0.5%～1%的概率會(huì)發(fā)生肝細(xì)胞癌，也就是說每20 年有10%～20%的概率會(huì)發(fā)生肝細(xì)胞癌。過去的慢性乙型肝炎防治指南建議，對(duì)于血中病毒載量低、沒有肝硬化或肝癌家族史、沒有明顯肝臟炎癥的患者，可以暫緩治療。但隨著乙型肝炎抗病毒治療藥物的研發(fā)更新，以及上市多年的安全數(shù)據(jù)越來(lái)越多，現(xiàn)有慢性乙型肝炎防治指南已經(jīng)建議，對(duì)更廣泛的感染者進(jìn)行抗病毒治療。有研究顯示，既往認(rèn)為可以暫緩治療的感染者，如果不進(jìn)行抗病毒治療，其5 年、10 年的肝細(xì)胞癌發(fā)生率顯著高于進(jìn)行抗病毒治療的感染者。

應(yīng)該什么時(shí)候開始治療？

既往的指南，建議對(duì)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，或有顯著的肝組織炎癥或纖維化，或是有肝硬化或肝癌家族史的慢性乙型肝炎感染者進(jìn)行抗病毒治療。在乙型肝炎抗病毒藥物的強(qiáng)效和安全性已獲得證實(shí)的今天，建議感染者了解治療的風(fēng)險(xiǎn)和利弊，規(guī)律服藥和隨訪。

世界衛(wèi)生組織將消除病毒性肝炎作為消除重大公共衛(wèi)生危害的目標(biāo)，隨著乙肝疫苗的普及和母嬰阻斷技術(shù)的成熟應(yīng)用，我國(guó)每年新發(fā)的慢性乙型肝炎病毒感染的例數(shù)已大幅下降。與此同時(shí)，對(duì)于現(xiàn)有的慢性乙型肝炎病毒感染者，希望加強(qiáng)科普教育，推廣篩查診治，減少疾病傳播，使患者得到及時(shí)且有效的治療，擁有更健康的生活。