三穴五針聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中并發(fā)肺部感染臨床研究

郭延芳，賀春俠，馮學(xué)偉

鄭州人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

肺部感染是腦卒中常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡的重要原因[1-2]。西醫(yī)治療以抗感染為主，同時(shí)輔以祛痰、吸氧等對癥治療，但隨著細(xì)菌耐藥程度的普遍性，單純西醫(yī)治療對于肺部感染和免疫功能的改善療效不佳[3-4]。三穴五針是邵經(jīng)明教授提出的一類針對肺部疾病的針灸療法[5]，主張取穴有主次，施術(shù)有先后，具有調(diào)肺氣、止咳喘的功效。本研究觀察三穴五針聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中并發(fā)肺部感染后體液免疫、表面活性蛋白和抗炎介質(zhì)的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]制定腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床特點(diǎn)：多數(shù)患者靜態(tài)下急性發(fā)??；病情在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰；出現(xiàn)例如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，部分有頭痛、嘔吐、昏迷等癥狀。②輔助檢查：經(jīng)顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)大腦中動脈高密度征，皮質(zhì)邊緣以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分解不明，腦溝消失等；頭顱MRI 檢查發(fā)現(xiàn)缺血組織部位以及血液動力學(xué)改變。

參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]制定肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有咳嗽、咳痰、氣促等典型呼吸道癥狀；②出現(xiàn)雙肺干濕啰音和（或）呼吸音減弱，出現(xiàn)肺實(shí)變體征；③體溫升高至37.5 ℃以上；④血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞10.0×109/L，和（或）伴中性粒細(xì)胞比例升高；⑤X 線或肺CT 等影像學(xué)證據(jù)明確有肺部感染征；⑥痰培養(yǎng)獲得致病菌。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]辨證為痰熱腑實(shí)證。主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失。次癥：頭暈?zāi)垦?，咳痰或痰多，腹脹便干便秘。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70 周歲；患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)存在嚴(yán)重肝腎功能障礙或合并心血管疾病的患者；伴有血液系統(tǒng)疾病或活動性自身免疫病的患者；對本研究所用藥物過敏或?qū)︶槾踢^敏者。

1.5 一般資料選取2020 年1 月—2022 年3 月鄭州人民醫(yī)院收治的腦卒中并發(fā)肺部感染患者120 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和針刺組各60 例。對照組男33 例，女27 例；年齡47～75 歲，平均（63.26±13.41）歲；入院時(shí)平均神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）（18.53±2.66）分。針刺組男35 例，女25 例；年齡48～75 歲；平均（62.58±13.55）歲；入院時(shí)平均NIHSS（18.78±2.45）分。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

2 治療方法

2 組均采取基礎(chǔ)對癥治療，包含積極控制血壓和血糖等原發(fā)病、吸氧、吸痰、降顱壓、抗血小板聚集、抗凝、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、控制感染等。

2.1 對照組在基礎(chǔ)對癥治療上行肺康復(fù)訓(xùn)練，包含體位管理、咳痰指導(dǎo)、呼吸訓(xùn)練。體位管理：幫助患者逐漸完成床上坐位、床邊坐位、床椅轉(zhuǎn)移、床旁站位、床旁行走的循序漸進(jìn)活動流程，臥床休息的時(shí)候盡可能2 h 翻身1 次，避免壓瘡；咳痰指導(dǎo)：采用胸部叩拍、有效咳嗽、體位引流、主動呼吸循環(huán)技術(shù)等物理或機(jī)械方式幫助患者咳痰；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取坐位，身體略微前傾，放松后經(jīng)鼻吸氣后經(jīng)口呼氣，可用一手覆于上腹部感受呼氣時(shí)腹部下沉的感覺，吸氣時(shí)手施加壓力進(jìn)一步增加腹內(nèi)壓，呼氣時(shí)對抗手施加的壓力，多次練習(xí)呼吸，每次10 min，每天練習(xí)3 次。

2.2 針刺組在對照組基礎(chǔ)上行三穴五針療法。取穴大椎、雙側(cè)風(fēng)門、雙側(cè)肺俞，針具選擇華佗牌一次性針灸針（型號25～40 mm）。對針具及穴位消毒后，大椎穴向斜上方進(jìn)針，深度約20 mm，肺俞和風(fēng)門向脊柱方向進(jìn)針，深度約15 mm。進(jìn)針后行捻轉(zhuǎn)瀉法30 s，留針20 min。每天1 次。

2 組均以7 d 為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①免疫功能。采集患者治療前后晨8 點(diǎn)～10 點(diǎn)空腹肘靜脈血，分離血清后低溫保存送檢。采用免疫比濁法測定免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、C3 補(bǔ)體、C4 補(bǔ)體水平。②肺表面活性蛋白D（SP-D）。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中SP-D 含量，試劑盒購自上海華大基因科技有限公司。③炎癥因子。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）含量，試劑盒購自上海仁捷生物科技有限公司。④癥狀和體征評分。癥狀和體征包括體溫、咳嗽、痰色及性狀、咳痰量、氣促、自汗、胸部X 線。體溫評分：體溫正常為0 分，體溫37.5～38.4 ℃為2 分，38.5～39.5 ℃為4 分，39.5 ℃以上為6 分。咳嗽評分：無咳嗽為0 分，偶發(fā)咳嗽為2 分，咳嗽頻繁為4 分，連聲咳嗽為6 分。痰色及形狀評分：白色稀痰為0 分，黃白黏痰為2 分，黃黏痰為4 分，膿性痰為6 分?？忍盗吭u分：24 h 咳痰量低于10 mL 為0 分，11～50 mL 為2 分，51～100 mL 為4 分，100 mL以上為6 分。氣促評分：呼吸平穩(wěn)無氣短憋氣為0 分，稍有氣短憋氣為2 分，呼吸急促為4 分，喘憋明顯為6 分。自汗評分：無汗為0 分，微汗為2 分，多汗為4 分，大汗為6 分。胸部X 線評分：無炎性征為0 分，單側(cè)斑片狀影為2 分，雙側(cè)斑片狀影或條索狀影為4 分，雙側(cè)融合片狀影為6 分。各項(xiàng)癥狀和體征評分相加為總分。⑤住院時(shí)間。治療后，統(tǒng)計(jì)2 組住院時(shí)間。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者各項(xiàng)癥狀和體征評分?jǐn)M定療效標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)=（治療前癥狀體征總分-治療后癥狀體征總分）/治療前癥狀體征總分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：35%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜35%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。針刺組總有效率為96.67%，高于對照組86.67%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后癥狀和體征積分比較見表2。治療前，2 組癥狀和體征積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組癥狀和體征積分較治療前降低（P＜0.05），且針刺組癥狀和體征積分低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后癥狀和體征積分比較（±s）分

表2 2 組治療前后癥狀和體征積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別對照組針刺組t 值P 值例數(shù)60 60治療前25.63±5.17 26.58±5.33 0.991 0.324治療后17.26±2.64①11.85±2.36①11.834＜0.001

4.4 2 組治療前后免疫功能指標(biāo)比較見表3。治療前，2 組血清IgA、IgG、C3、C4 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IgA、IgG、C3、C4 水平較治療前升高（P＜0.05），且針刺組血清IgA、IgG、C3、C4 水平高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別對照組針刺組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)60 60 60 60 IgA（g/L）1.13±0.30 2.50±0.46①1.18±0.33 2.94±0.52①②IgG（g/L）6.29±1.15 8.56±2.04①6.16±1.30 10.12±2.23①②C3（g/L）0.68±0.22 0.77±0.25①0.72±0.23 0.93±0.29①②C4（μg/mL）0.15±0.04 0.28±0.08①0.16±0.05 0.35±0.10①②

4.5 2 組治療前后炎癥因子及SP-D 水平比較見表4。治療前，2 組血清IL-4、IL-10、SP-D 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IL-4、IL-10 較治療前升高，SP-D 水平較治療前降低（P＜0.05）；且針刺組血清IL-4、IL-10 水平高于對照組，SP-D 水平低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后炎癥因子及SP-D 水平比較（±s）

表4 2 組治療前后炎癥因子及SP-D 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別對照組針刺組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)60 60 60 60 IL-4（pg/mL）0.93±0.30 1.85±0.44①0.97±0.33 2.20±0.58①②IL-10（pg/mL）1.37±0.42 2.76±0.61①1.40±0.45 3.22±0.74①②SP-D（ng/mL）2.53±0.50 1.90±0.61①2.59±0.58 1.56±0.47①②

4.6 2 組住院時(shí)間比較見表5。針刺組住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05）。

表6 2 組住院時(shí)間比較（±s）d

表6 2 組住院時(shí)間比較（±s）d

組 別對照組針刺組t 值P例數(shù)60 60住院時(shí)間36.83±5.27 30.26±5.73 6.537＜0.001

5 討論

中醫(yī)認(rèn)為肺為貯痰之器，脾為生痰之源，中風(fēng)患者氣機(jī)逆亂，中焦痰熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀濁阻滯經(jīng)脈，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，痰熱壅結(jié)于中焦，影響脾胃功能，運(yùn)化失司，糟粕內(nèi)停，無法排出體外，積聚日久而生熱，結(jié)于陽明；同時(shí)中風(fēng)患者肝陽亢盛，熱灼津液，胃腸燥結(jié)不通，濁毒內(nèi)停，痰濁上犯，引發(fā)肺部疾病[9-11]。

三穴五針最早用于哮喘病的治療，三穴五針療法的特點(diǎn)在于所選的三穴分別是肺俞、大椎和風(fēng)門，邵教授認(rèn)為肺俞穴是肺臟經(jīng)氣輸注之處，通過針刺可補(bǔ)肺氣，止咳平喘，是治療肺部疾病的主穴；大椎穴位于頸部下端，是諸陽之會，可宣通一身陽氣，有宣陽解表、理氣降逆之功，配伍肺俞可治虛損、盜汗之證；風(fēng)門穴位于背部，屬足太陽膀胱經(jīng)穴，又為督脈及足太陽膀胱經(jīng)交會之處，其胸腔對應(yīng)器官為胸膜腔及肺，具有調(diào)理肺氣、疏風(fēng)解表之功，三穴合用，共奏宣通肺氣、祛邪止哮、補(bǔ)肺固氣、扶助正氣的功效[12-14]。本研究中患者辨證為痰熱腑實(shí)證，故以捻轉(zhuǎn)瀉法行針，從而發(fā)揮清熱、化痰、平喘的療效?，F(xiàn)代研究表明，針刺療法可增強(qiáng)肺功能，改善微循環(huán)，改善血液流變學(xué)異常，提高機(jī)體免疫功能[15]。

免疫球蛋白（Ig）是指具有抗體活性的蛋白質(zhì)，腦梗死患者機(jī)體處于高免疫反應(yīng)狀態(tài)，而Ig 可在機(jī)體受抗原的刺激下產(chǎn)生并與相應(yīng)的抗原發(fā)生特異性結(jié)合。IgA 和IgG 均為漿母細(xì)胞分化后的漿細(xì)胞產(chǎn)生，具有中和游離毒素并介導(dǎo)和調(diào)理吞噬細(xì)胞的作用[16-18]。同時(shí)，補(bǔ)體激活是腦梗死后炎癥反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)，其中C3 和C4 補(bǔ)體分別通過補(bǔ)體蛋白和激活炎癥反應(yīng)等途徑發(fā)揮作用。在腦缺血早期，C3 補(bǔ)體含量較低原因可能是早期血栓形成過程被大量消耗，C4 補(bǔ)體含量較低的原因可能是在非特異性免疫反應(yīng)中，C4 補(bǔ)體被活化生成C-激肽并參與了炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致含量較少。當(dāng)機(jī)體并發(fā)肺部感染后，大量Ig 與細(xì)菌及體內(nèi)代謝毒素結(jié)合發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血清中免疫球蛋白含量降低，同時(shí)C3、C4 補(bǔ)體被激活結(jié)合形成免疫復(fù)合物[19-20]。治療后，針刺組血清IgA、IgG、C3、C4 水平高于對照組（P＜0.05），說明采用三穴五針聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練能有效清除抗原，減輕補(bǔ)體系統(tǒng)作用導(dǎo)致的血小板功能亢進(jìn)以及血液凝固，從而降低體液免疫反應(yīng)和機(jī)體炎癥反應(yīng)。

表面活性蛋白是肺泡表面的一類多分子復(fù)合物，其中SP-D 具有調(diào)節(jié)肺部免疫功能的作用，肺部出現(xiàn)炎癥感染時(shí)肺泡通透性增加，導(dǎo)致大量活性蛋白進(jìn)入血循環(huán)并促使活性蛋白發(fā)生降解，故在肺部感染患者中呈現(xiàn)SP-D 高表達(dá)的狀態(tài)[21-22]。治療后，針刺組血清SP-D 水平低于對照組（P＜0.05），說明三穴五針聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練有助于降低肺表面活性蛋白表達(dá)，原因可能與針刺后局部免疫功能增強(qiáng)、炎癥反應(yīng)減輕有關(guān)。

IL-4 是一類由活化的Th2 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，具有多種生物功能，其主要作用是介導(dǎo)體液免疫和抗體的分泌，具有一定的抗炎作用[23]；IL-10 由Th2 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及B 淋巴細(xì)胞分泌產(chǎn)生，可抑制抗原提呈給Th1 細(xì)胞的過程，從而抑制組織相容性復(fù)合體抗原的上調(diào)從而減少IL-6、IL-8、TNF-α等因子的生成，是一類對炎癥免疫應(yīng)答有明顯抑制作用的抗炎介質(zhì)[24-25]。治療后，針刺組血清IL-4、IL-10 水平高于對照組（P＜0.05），說明三穴五針聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練有助于減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。本次研究結(jié)果中，針刺組總有效率高于對照組（P＜0.05），說明三穴五針聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者臨床療效。治療后，針刺組癥狀和體征評分低于對照組，住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05），說明三穴五針聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)腦卒中并發(fā)肺部感染患者緩解各項(xiàng)臨床癥狀，加速恢復(fù)出院。

綜上所述，三穴五針聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中并發(fā)肺部感染患者，能增強(qiáng)機(jī)體體液免疫水平，降低肺表面活性蛋白表達(dá)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高療效。