腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中醫(yī)證型分布規(guī)律及影響因素分析

李超民，徐娟，李燕林

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 中山5 28401；2. 中山市中醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 中山 528401

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（PDAP）是腹膜透析過程最常見的并發(fā)癥之一，PDAP 可以導(dǎo)致患者腹膜發(fā)生硬化性改變，進(jìn)一步發(fā)展引起超濾衰竭，最終導(dǎo)致拔管事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響腹透患者的生存及預(yù)后[1]。中醫(yī)藥辨證治療PDAP，能夠提高患者生活質(zhì)量和延長生存周期，療效顯著[2-3]。臨床上對于PDAP的中醫(yī)主要證型尚未達(dá)成共識，降低了中醫(yī)治療的療效。另外，分析PDAP 的危險因素，對于提高腹膜透析治療效果，減少腹膜透析并發(fā)癥具有積極意義。本研究分析PDAP 的中醫(yī)證型分布規(guī)律及影響因素，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[4]中PDAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)。腹痛、透出液渾濁且伴或不伴發(fā)熱；透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100×106/L，中性粒細(xì)胞所占百分比＞50%；透出液中培養(yǎng)出病原微生物。符合上述任意2 點(diǎn)即可診斷。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[5]擬定。PDAP 的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛的同時合并標(biāo)實(shí)。本虛有5 種證型，其中脾腎氣虛證，主癥：腰膝酸軟，倦怠乏力，浮腫難消，納呆腹脹；次癥：畏寒喜暖，夜尿清長，大便稀溏；舌脈：舌淡紫，脈細(xì)澀、沉遲。脾腎陽虛證，主癥：畏寒肢冷，脘冷喜熱飲或泛吐清水，腰膝冷痛，大便溏泄或五更泄；次癥：面色?白或黧黑，發(fā)脫齒搖，性功能減退明顯，夜尿頻多或小便清長；舌脈：舌胖嫩有齒印，脈沉細(xì)或沉弱。肝腎陰虛證，主癥：腰膝腿軟，頭暈耳鳴，五心躁熱，少氣乏力；次癥：口燥咽干，大便干結(jié)，尿少色黃，面色暗紫；舌脈：舌暗淡或有瘀斑（點(diǎn)），脈沉細(xì)無力。氣陰兩虛證：診斷需具備脾腎氣虛證和肝腎陰虛證主癥各1 項(xiàng)或一證主癥1 項(xiàng)和另一證次癥2 項(xiàng)。陰虛可兼有血虛，如面黃無華，面色黧黑，舌體瘦小，脈細(xì)弱。陰陽兩虛證：在病程日久基礎(chǔ)上具備神疲無力、納差少尿、腰膝酸痛、面色無華、頭暈?zāi)垦Ｆ渲? 項(xiàng)者即可辨證。

標(biāo)實(shí)有5 種證型。濕濁證：惡心嘔吐，口干口苦，納呆腹脹，便干尿少，舌苔黃膩厚或干，脈弦滑。濕熱證：小便頻數(shù)黃赤，或澀痛不利，小腹脹滿，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。瘀血證：唇甲紫暗，肌膚甲錯，腰痛固定或刺痛，舌質(zhì)紫暗或舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或細(xì)澀。風(fēng)動證：手指搐搦，抽搐痙厥，神昏譫語，舌體蠕動，脈浮。熱毒證：咽干咽痛，煩熱口渴，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為終末期腎臟病，符合PDAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18 歲；規(guī)律門診隨訪的患者，透析齡＞3 個月；一般資料完善。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生PDAP 后1 年內(nèi)退出腹膜透析、失訪或者死亡的患者；合并血液透析；致病菌培養(yǎng)結(jié)果為真菌感染；有精神性疾病或存在認(rèn)知障礙。

1.5 一般資料回顧性選取2018 年12 月—2021 年12 月在中山市中醫(yī)院規(guī)律隨診的244 例腹膜透析患者作為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生腹膜炎分為腹膜炎組74 例和無腹膜炎組170 例。見表1。2 組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腹透齡、合并糖尿病、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2 組文化程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組一般資料比較

2 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.1 觀察指標(biāo)①腹透液致病菌培養(yǎng)。腹透液致病菌培養(yǎng)操作如下：將腹膜炎組留腹時間超過2 h 的腹膜透析液于平面處靜置一段時間后，用注射器在其底部抽取5～10 mL 腹透液標(biāo)本接種于培養(yǎng)基，進(jìn)行需氧菌與厭氧菌的培養(yǎng)孵育，采用全自動微生物分析儀對孵育出的菌株進(jìn)行展開鑒定。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。取患者晨起空腹靜脈血5 mL，低溫離心分離上清液，采用速率法檢測2 組血紅蛋白（Hb）、堿性磷酸酶（ALP）、前白蛋白（PAB）、胱抑素C（CysC）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血清鐵蛋白（TRF）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、鉀（K）、甲狀旁腺素（iPTH）、血清白蛋白（Alb）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平。③中醫(yī)證型分布。根據(jù)腹膜炎組患者的臨床表現(xiàn)總結(jié)PDAP 的中醫(yī)證型分布規(guī)律。④PDAP 影響因素分析。對于2 組一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量代入多因素logistics 回歸分析模式中，采用Logistics 回歸分析PDAP 的影響因素。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，則用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。對于組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，采用Logistics 回歸檢驗(yàn)PDAP 的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 PDAP 組腹透液培養(yǎng)致病菌及誘因分布情況74 例PDAP 患者常見誘因中，非正規(guī)消毒或接觸不良占38 例（51.35%），胃腸功能紊亂或腹瀉占24 例（32.43%），飛沫傳播或呼吸道感染占9 例（12.16%），其他占3 例（4.05%）。腹透液致病菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，培養(yǎng)陽性菌屬均為單一細(xì)菌感染，其中未培養(yǎng)出細(xì)菌占21 例（28.38%），肺炎克雷伯菌占9 例（12.16%），唾液鏈球菌占6 例（8.10%），大腸埃希菌、金色葡萄球菌、表皮葡萄球菌各占5 例（6.76%），血液鏈球菌占4 例（5.41%），糞腸球菌、緩癥鏈球菌各占3 例（4.05%），鮑曼不動桿菌占2 例（2.70%），其他占11 例（14.86%）。

3.2 2 組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見表2。2 組Hb、ALP、PAB、CysC、β2-MG、CRP、K、iPTH、UA、Cr、BUN 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹膜炎組TRF 水平高于無腹膜炎組（P＜0.05），Alb 水平低于無腹膜炎組（P＜0.05）。

表2 2 組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3.3 PDAP 多因素Logistics 回歸分析見表3。將上述一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)（文化程度、TRF、Alb）作為自變量代入多因素Logistics回歸分析模式中。結(jié)果顯示，文化程度、TRF、Alb與PDAP 的發(fā)生相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高文化程度、Alb 為PDAP 發(fā)生的保護(hù)因素，高TRF 為PDAP 發(fā)生的危險因素。

表3 PDAP 多因素Logistics 回歸分析

3.4 腹膜炎組中醫(yī)證型構(gòu)成比比較見表4。PDAP本虛主要表現(xiàn)為脾腎氣虛證，其他證型由高到低依次為脾腎陽虛證、陰陽兩虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證，其中脾腎氣虛證、脾腎陽虛證與其他證型相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。標(biāo)實(shí)證以濕濁證為主，其他證型分布由高到低依次為瘀血證、濕熱證、風(fēng)動證、熱毒證，其中濕濁證與其他證型相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 腹膜炎組中醫(yī)證型構(gòu)成比比較例（%）

4 討論

腹膜透析是腎臟替代治療的主要方式之一，因其安全簡便、社會回歸率高及存活率高，已在世界范圍內(nèi)普及治療。本研究發(fā)現(xiàn)，PDAP 患者本虛證主要以脾腎氣虛證和脾腎陽虛證為主，這與既往研究腹膜透析患者本虛證的主要證型結(jié)論相符[6]。殷玲等[7]研究發(fā)現(xiàn)，PDAP 本虛證主要為脾腎氣虛證，其他為脾腎陽虛證、氣陰兩虛證等；徐穎慧等[8]研究發(fā)現(xiàn)單發(fā)性PDAP 患者與頻發(fā)性PDAP 患者本虛證以脾腎陽虛證為主。本研究主要證型與殷玲等研究的主要證型基本一致，與徐穎慧等研究存在差異。通過對比發(fā)現(xiàn)本研究患者年齡明顯小于徐穎慧等研究所納入患者，推測造成主要證型存在差異的原因可能與年齡有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為人體隨著年齡的增長，氣血逐漸虧虛，臟腑逐漸衰弱，氣虛日久累及一身陽氣，故可解釋脾腎陽虛患者年齡較脾腎氣虛患者更高。中醫(yī)認(rèn)為患者久病，隨著患者病程的發(fā)展，患者正氣不斷消耗，推動、溫煦作用減弱，臟腑功能下降，加之患者體內(nèi)長期留有腹透液，脾胃為濕所困，脾胃運(yùn)化失司，腹膜功能也隨著腹透齡的延長而逐漸減弱，水飲停聚于中焦，日久及腎，多見于脾腎氣虛證及脾腎陽虛證的脾腎兩虛證型。

本研究結(jié)果顯示，濕濁證占比最高，其次為濕熱證等，該研究結(jié)果與既往研究PDAP 患者標(biāo)實(shí)證的主要證型相符，兩者均與水濕相關(guān)[7-8]。魏仲南教授[9]認(rèn)為腹膜透析屬于中醫(yī)治法中的祛邪泄?jié)岱?，?dāng)邪氣客于膜原之間時，腹膜開闔、泄?jié)?、運(yùn)行津液功能失司，水濕不得泄，使血瘀凝滯，且腎氣無納，腹膜透析液因精微脂液外泄而渾濁。這啟示臨床上應(yīng)針對濕邪及證候演變規(guī)律通過中醫(yī)慢病管理手段，減少相關(guān)的PDAP 發(fā)生，同時應(yīng)注重清熱祛濕。有研究發(fā)現(xiàn)通過健脾清熱祛濕之食療、中藥處方結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)功法等中醫(yī)慢病管理手段防治PDAP 的效果較傳統(tǒng)慢病管理的效果更好[10]。另外，PDAP 患者瘀血證的比例也較高，脾腎兩虛，脾氣虛弱則生化無權(quán)，無力推動血液，使血液生化不足，運(yùn)行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，病程越久則血瘀越明顯，故瘀血證偏多。本研究中熱毒證和風(fēng)動證所占比例較少，可能與排除了轉(zhuǎn)為血透或者死亡的患者有關(guān)，納入的患者病情相對穩(wěn)定。

本研究結(jié)果表明，高文化程度是PDAP 發(fā)生的保護(hù)因素，這與呂倩等[11]研究發(fā)現(xiàn)PDAP 發(fā)生與文化程度是否在小學(xué)及以下相關(guān)的結(jié)論相一致。根據(jù)新的國際腹膜透析學(xué)會（ISPD）腹膜炎指南建議，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療管理質(zhì)量，囑患者規(guī)律隨診，加強(qiáng)無菌操作、無菌意識的宣教[12]。腹膜透析前需要對病人進(jìn)行系統(tǒng)地操作過程培訓(xùn)，文化程度低的患者降低了患者對于培訓(xùn)知識的接收程度，導(dǎo)致病人在操作過程中容易出現(xiàn)無菌操作不當(dāng)、手消毒不規(guī)范等問題，從而增加PDAP 發(fā)生風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)高TRF 是PDAP 發(fā)生的獨(dú)立危險因素，高Alb 水平是PDAP 發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素，與日本一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)PDAP 患者的發(fā)生與高TRF 水平相關(guān)的結(jié)論相一致[13]。研究發(fā)現(xiàn)鐵水平增加會增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生氧自由基損傷免疫細(xì)胞，從而降低宿主抑菌、抗感染能力[14]。既往研究表明患者進(jìn)入腹膜透析階段時，Alb 水平低于30 g/L 者更容易發(fā)生腹膜炎[15]。

本研究對本中心PDAP 患者腹膜炎感染誘因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)非正規(guī)消毒或接觸不良包括操作時不洗手、不佩戴口罩、外接短管污染不進(jìn)行更換、未進(jìn)行紫外線消毒等。胃腸功能紊亂包括便秘、腹瀉、腸胃炎、膽囊炎等。其他誘因包括患者進(jìn)行侵入性操作、腹部針灸及感染原因不明的情況。此外，患者腹膜透析液培養(yǎng)的致病菌結(jié)果顯示，最常見致病菌為肺炎克雷伯菌、唾液鏈球菌、大腸埃希菌、金色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。這些致病菌多為人體皮膚、口腔、上呼吸道、胃腸道的正常菌群。呂倩等[11]研究發(fā)現(xiàn)PDAP 感染最常見為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌，與本研究大致相符。研究發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌是近年來國內(nèi)PDAP 最常見的革蘭氏陽性細(xì)菌，多為未規(guī)范消毒、無菌意識不足、無菌操作不當(dāng)引起[16]。肺炎克雷伯菌、鏈球菌多由于操作時口腔、呼吸道飛沫傳播引起[17]。腸源性感染是PDAP 的另一個重要感染途徑，大腸埃希菌多與低鉀血癥、腹瀉、便秘、腸道菌群失調(diào)有關(guān)[18]。因此，在日常宣教中，應(yīng)充分告知患者操作前運(yùn)用七步洗手法進(jìn)行消毒，注意導(dǎo)管的護(hù)理及導(dǎo)管周圍皮膚的衛(wèi)生問題，操作時佩戴好口罩。

綜上所述，PDAP 的本虛證主要證型為脾腎氣虛證，標(biāo)實(shí)證主要證型為濕濁證。PDAP 的發(fā)生與文化程度、血清TRF、Alb 水平相關(guān)。