左歸丸合蒼附導(dǎo)痰湯治療痰濕阻滯證多囊卵巢綜合征不孕癥臨床研究

陳燕，陳宇飛，胡曉華

1. 南陽(yáng)市中心醫(yī)院中醫(yī)婦科門診，河南 南陽(yáng) 473000；2. 河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000

多囊卵巢綜合征（PCOS）患者多伴有持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥[1]。PCOS 發(fā)病率約為5%～10%，患者常出現(xiàn)多種健康問(wèn)題，如肥胖、月經(jīng)異常、痤瘡等，且由于此類患者長(zhǎng)期不排卵，不孕的幾率高達(dá)75%，嚴(yán)重影響了女性的身心健康[2]。目前，臨床上常采用克羅米芬、炔雌醇環(huán)丙孕酮、二甲雙胍等藥物來(lái)調(diào)整患者激素水平，促進(jìn)排卵，雖能改善患者癥狀，但總體效果并不理想[3-4]。PCOS 不孕癥屬中醫(yī)學(xué)不孕、月經(jīng)不調(diào)等范疇，痰濕阻滯證是PCOS 的常見(jiàn)證型，治療應(yīng)以除濕化痰祛阻滯、健脾補(bǔ)腎調(diào)氣機(jī)為主。本研究采用左歸丸合蒼附導(dǎo)痰湯加減治療痰濕阻滯證PCOS 不孕癥患者，取得了顯著成效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)或稀發(fā)排卵，臨床表現(xiàn)為高雄激素或高雄激素血癥，存在卵巢多囊樣改變，且排除其他高雄激素病因，即可確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]中痰濕阻滯證不孕癥的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：月經(jīng)后期，閉經(jīng)，不孕。次癥：形體肥胖，胸悶氣短，倦怠懶動(dòng)，舌苔厚膩、舌質(zhì)紫暗，脈滑。同時(shí)具備1 項(xiàng)主癥及3 項(xiàng)次癥，即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；病程≥6 個(gè)月；患者配偶精液檢查正常，結(jié)婚后未生育者；患者及家屬均知情本研究并簽署同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并心肝腎或結(jié)核、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；近3 個(gè)月服用激素藥物；對(duì)本研究藥物過(guò)敏或無(wú)法完成研究；合并卵巢早衰、子宮腺肌癥或惡性腫瘤；非PCOS 導(dǎo)致的不孕癥。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)研究期間自然脫落，或是家屬及患者主動(dòng)要求放棄治療；研究期間自行停藥、服用其他藥物或無(wú)法積極配合治療。

1.6 一般資料選擇2020 年1 月—2021 年1 月南陽(yáng)市中心醫(yī)院中醫(yī)婦科門診收治的96 例PCOS 不孕癥（痰濕阻滯證）患者進(jìn)行回顧性分析，按照就診順序分成對(duì)照組和聯(lián)合組各48 例。對(duì)照組年齡21～40 歲，平均（31.24±4.26）歲；不孕癥病程2～5 年，平均（3.17±0.58）年；平均體質(zhì)量指數(shù)25.52±5.32。聯(lián)合組年齡20～39 歲，平均（32.05±4.33）歲；不孕癥病程2～5 年，平均（3.23±0.52）年；平均體質(zhì)量指數(shù)25.84±5.47。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組月經(jīng)第5 天，口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100003，規(guī)格：2 mg×21 片），每天1 片，連用21 d。第4 次月經(jīng)第5 天，口服枸櫞酸氯米芬膠囊（海衡山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107，規(guī)格：50 mg×15 粒），每天1 粒，連用5 d。月經(jīng)后第15 天，卵泡發(fā)育遲緩肌肉注射尿促性素（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045720，規(guī)格：75 單位），每次75 單位，每天1 次；卵泡成熟肌肉注射絨促性素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020674，規(guī)格：5 000 單位），每次5 000 單位，每天1 次。

2.2 聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予左歸丸（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020735，規(guī)格9 g×6 袋/盒）聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯加減治療。蒼附導(dǎo)痰湯處方：熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、膽南星（先煎）、陳皮（后下）各10 g，懷牛膝、蒼術(shù)各15 g，菟絲子、茯苓各20 g，甘草6 g。肝郁者加香附10 g，郁金15 g；血瘀者加丹參、川牛膝各15 g。每天1 劑，水煎取汁300 mL，早晚各服用1 次。

2 組均連續(xù)治療4 個(gè)月經(jīng)周期為1 個(gè)療程，醫(yī)囑用藥后48 h 以內(nèi)同房，妊娠后停止用藥。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)癥狀評(píng)分。治療前后主癥（月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕）各項(xiàng)按無(wú)、輕微、頻發(fā)、嚴(yán)重分別計(jì)0、2、4、6 分，次癥（舌苔厚膩、舌質(zhì)紫暗、脈滑）各項(xiàng)按無(wú)、輕微、頻發(fā)、嚴(yán)重分別計(jì)0、1、2、3 分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。②促卵泡成熟素（FSH）、促黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平。于治療前后月經(jīng)周期第3 天的上午取2 組空腹靜脈血5 mL，分離血清，由雅培貿(mào)易（上海）有限公司提供檢測(cè)試劑盒，采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法測(cè)定。③于月經(jīng)第9 天開(kāi)始監(jiān)測(cè)患者排卵和卵泡發(fā)育，5～7 d 監(jiān)測(cè)1 次，卵泡直徑＞14 mm，隔天監(jiān)測(cè)1 次，直徑≥18 mm，優(yōu)勢(shì)卵泡消失為排卵，指導(dǎo)每周同房2～3 次。排卵后第7 天，抽血查人絨毛膜促性腺激素（HCG），或于3～4 周進(jìn)行陰道超聲檢查，記錄并觀察宮腔內(nèi)有胎囊及胎心搏動(dòng)者，以患者開(kāi)始治療和治療后1 年分別作為隨訪起點(diǎn)和終點(diǎn)，記錄患者的自然妊娠情況，并計(jì)算自然妊娠率。自然妊娠率=自然妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%。④臨床療效。治療1 個(gè)療程后評(píng)價(jià)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，2 組間比較采用成組樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料分布組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定。痊愈：癥狀幾乎消失或完全沒(méi)有，中醫(yī)癥狀評(píng)分下降≥90%，連續(xù)3 個(gè)月或以上經(jīng)期規(guī)律或受孕；顯效：癥狀明顯改善，75%≤中醫(yī)癥狀評(píng)分下降＜90%；有效：癥狀有改善，60%≤中醫(yī)癥狀評(píng)分下降＜75%；無(wú)效：癥狀無(wú)任何好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀評(píng)分下降＜60%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較見(jiàn)表1。治療前，2 組主癥、次癥及總中醫(yī)癥狀評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組主癥、次癥及中醫(yī)癥狀總評(píng)分均下降（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（±s）分

表1 2 組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)48 48 48 48主癥11.35±1.57 4.76±0.53①②11.27±1.45 6.84±0.95①次癥8.82±1.06 3.52±0.27①②8.72±1.03 4.05±0.33①總分20.17±2.63 8.28±0.83①②19.99±2.48 10.89±1.15①

4.3 2 組臨床療效及自然妊娠率比較見(jiàn)表2。聯(lián)合組治療總有效率95.83%，高于對(duì)照組79.17%（P＜0.05）。聯(lián)合組自然妊娠率45.83%，高于對(duì)照組25.00%（P＜0.05）。

表2 2 組臨床療效及自然妊娠率比較例（%）

4.4 2 組治療前后E2、LH、FSH、P水平比較 見(jiàn)表3。治療前，2 組E2、LH、FSH、P 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組E2、FSH、P 水平均升高（P＜0.05），LH 水平降低（P＜0.05），且聯(lián)合組E2、FSH、P 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），LH 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后E2、LH、FSH、P 水平比較（±s）

表3 2 組治療前后E2、LH、FSH、P 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)48 48 48 48 E2（pmol/L）78.96±9.43 115.49±16.13①②80.15±9.76 100.27±15.46①LH（U/L）12.86±5.17 6.41±0.86①②13.02±4.96 8.53±1.02①FSH（mIU/mL）5.17±0.73 7.65±1.13①②5.96±0.81 7.46±1.05①P（ng/mL）6.95±0.92 19.25±3.12①②7.16±0.97 15.26±2.46①

5 討論

PCOS 的病因病機(jī)與胰島素抵抗關(guān)系密切，下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸代謝紊亂致使機(jī)體內(nèi)分泌和代謝異常、生殖功能障礙[8]。臨床中多采用常規(guī)西藥治療PCOS，雖可一定程度調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善臨床癥狀，但經(jīng)治療后妊娠率仍較低[9-11]。中醫(yī)認(rèn)為PCOS不孕癥因腎-天癸-沖任-胞宮功能失調(diào)而致痰濕壅塞胞宮。痰濕阻滯證PCOS 不孕癥與痰濕內(nèi)盛、下注沖任、胞宮阻滯等有關(guān)，治療應(yīng)以健脾燥濕、化痰清熱、通利沖任為主[12-13]。左歸丸方中，枸杞子補(bǔ)肝腎，山藥滋腎固精、健脾益陰，熟地黃滋腎益精，菟絲子、懷牛膝強(qiáng)健筋骨、腰膝，諸藥合用，具有滋陰補(bǔ)腎、陰中求陽(yáng)之功。蒼附導(dǎo)痰湯中蒼術(shù)健脾燥濕化痰，可恢復(fù)脾胃升降的正常功能，陳皮理氣行滯、健脾胃、祛痰，茯苓安神、補(bǔ)脾、除濕、利水，蒼術(shù)、膽南星合用化痰降脂，甘草調(diào)和藥性、健運(yùn)脾土。左歸丸合蒼附導(dǎo)痰湯加減共奏補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、健脾化痰之效。本研究結(jié)果顯示，2 組治療后中醫(yī)主、次癥癥狀評(píng)分及總分均降低，且聯(lián)合組低于對(duì)照組，且聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，另給予左歸丸合蒼附導(dǎo)痰湯對(duì)痰濕阻滯證PCOS 不孕癥患者的臨床癥狀具有改善作用，能夠提高療效。

E2與卵巢生殖功能密切相關(guān)，LH 能夠刺激卵泡成熟，促進(jìn)排卵以及生成、維持黃體，還可促進(jìn)黃體、內(nèi)莢膜和間質(zhì)細(xì)胞分泌動(dòng)情素，F(xiàn)SH 是調(diào)控卵泡成熟的重要促性激素，還可協(xié)同LH 促進(jìn)排卵和E2的分泌，P 參與月經(jīng)周期、懷孕及胚胎形成。上述激素水平紊亂是PCOS 不孕的病理機(jī)制，而PCOS 患者E2低，導(dǎo)致月經(jīng)周期紊亂，LH 水平高、FSH 缺乏，則會(huì)導(dǎo)致卵泡募集受到抑制，引發(fā)不孕癥。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組E2、FSH、P 水平均升高，LH 水平均降低，且聯(lián)合組各指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，另外，聯(lián)合組隨訪期間的自然妊娠率較對(duì)照組高，提示左歸丸合蒼附導(dǎo)痰湯治療可提高痰濕阻滯證PCOS 不孕癥患者的自然妊娠率。分析原因在于左歸丸合蒼附導(dǎo)痰湯治療痰濕阻滯證PCOS 不孕癥患者可對(duì)其生殖功能進(jìn)行多層次的調(diào)節(jié)，促進(jìn)下丘腦釋放激素，加強(qiáng)垂體的反應(yīng)功能，提高卵巢內(nèi)相應(yīng)激素受體的敏感度，進(jìn)而可有效調(diào)節(jié)此類患者的激素分泌紊亂、改善激素水平。

綜上所述，左歸丸合蒼附導(dǎo)痰湯治療痰濕阻滯證PCOS 不孕癥能夠有效改善患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)性激素水平，提高臨床療效及自然妊娠率。