從“邪郁”“氣郁”“火郁”解析小柴胡湯證病機(jī)

萬(wàn)圓圓

（東臺(tái)市中醫(yī)院，江蘇東臺(tái) 224200）

小柴胡湯出自《傷寒論》，由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗組成，是臨床最常用的方劑之一，可以和解少陽(yáng)，用于治療傷寒少陽(yáng)證，癥見(jiàn)：往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩，或熱入血室證，或瘧疾、黃疸等病?；凇秱摗泛汀督饏T要略》，可將小柴胡湯證的臨床表現(xiàn)歸納為以下幾點(diǎn)：（1）發(fā)熱：其中“往來(lái)寒熱”為主要特征。（2）少陽(yáng)經(jīng)氣不利：以胸脅苦滿、目眩為主要癥狀。（3）膽氣犯胃：以不欲飲食、心煩喜嘔為主要癥狀。（4）熱入血室：婦人中風(fēng)，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷；或產(chǎn)婦郁冒，大便堅(jiān)，嘔不能食等。（5）脈象：脈沉緊，或脈浮，或脈微弱。（6）或然癥：或咳，或渴或不渴，或心下悸，或小便不利等[1]。以上表述可見(jiàn)小柴胡湯證臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性。

《傷寒論》第101條指出：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，如何把握“一證便是”，分析小柴胡湯證的病機(jī)是很重要的?！秱摗妨?jīng)體系原為外感病所設(shè)，小柴胡湯用于治療傷寒邪入少陽(yáng)的病證，而今其治療面遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了《傷寒論》原書的少陽(yáng)病，可用于治療內(nèi)外婦兒五官等各科雜病。為厘清小柴胡湯證之病機(jī)，拓展其運(yùn)用范圍，更準(zhǔn)確地把握小柴胡湯證，本文首先從“郁”的本質(zhì)入手剖析其病機(jī)，繼而從“邪郁”“氣郁”“火郁”分別探析。

1 小柴胡湯證之根本病機(jī)——郁

《傷寒論》第148條曰：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也，汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯?！痹摋l文用假設(shè)推斷的方法，指出小柴胡湯證的病位應(yīng)該是“半在里半在外”。成無(wú)己[2]在《注解傷寒論》中提出“半表半里”的概念，后世醫(yī)家據(jù)此認(rèn)為少陽(yáng)位于半表半里之間，已成定論。

邪氣不得外達(dá)，未曾內(nèi)傳，陷于表里之間，用“郁”來(lái)表達(dá)這種狀態(tài)甚為恰當(dāng)。吳謙[3]192認(rèn)為：“脈沉細(xì)，似乎里陰盛，而頭汗出，則為表陽(yáng)郁也”，程應(yīng)旄[4]《傷寒論后條辨直解》注解：“凡脈細(xì)脈沉脈緊，皆陽(yáng)熱郁結(jié)之診”，吳氏認(rèn)為是“表陽(yáng)郁”，程氏認(rèn)為“陽(yáng)熱郁結(jié)”，均揭示了小柴胡湯證“郁”的本質(zhì)。

2 從“邪郁”分析小柴胡湯證之病機(jī)

“邪郁”指感受外邪、邪郁少陽(yáng)而言，“往來(lái)寒熱”是其特殊的發(fā)熱類型，該癥狀是判別小柴胡湯證的重要指征之一。張志聰[5]從開(kāi)闔樞的角度闡釋“往來(lái)寒熱”，因病氣內(nèi)郁、樞機(jī)不利所致，他認(rèn)為“病氣逆于五運(yùn)之中，不能從樞外達(dá)，是以往來(lái)寒熱而開(kāi)闔不利”。成無(wú)己[2]則認(rèn)為：“邪在表則寒，邪在里則熱。今邪在半表半里之間，未有定處，是以寒熱往來(lái)也”，吳謙[3]182認(rèn)為：“其邪外并于表，半表不解則作寒；內(nèi)并于里，半里不和則發(fā)熱；或表或里無(wú)常，故往來(lái)寒熱不定也?！背?、吳二人則從病邪郁于半表半里之間，外不得解，內(nèi)不得和，分析了寒熱往來(lái)的病機(jī)。

《傷寒論》第98條曰：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱”，強(qiáng)調(diào)患者“血弱氣盡”這種虛的體質(zhì)感受了外邪，“正邪分爭(zhēng)”而出現(xiàn)“往來(lái)寒熱”，若正氣無(wú)力抗邪則惡寒，若正氣恢復(fù)后有力抗邪則發(fā)熱，正邪相持，所以出現(xiàn)了“寒熱往來(lái)”這種“邪勝正退、正勝邪退”拉鋸式的臨床表現(xiàn)。

針對(duì)“邪郁”病機(jī)，小柴胡湯常用于治療發(fā)熱性疾病，外感發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱均可使用，或熱病初起，或高熱不退，或長(zhǎng)期低熱，或定時(shí)發(fā)熱，或婦女經(jīng)期發(fā)熱，如感冒、流行性感冒、腮腺炎、瘧疾、傷寒等，其辨證要點(diǎn)應(yīng)具備“往來(lái)寒熱”等小柴胡湯證表現(xiàn)。方中用柴胡疏半表之邪，黃芩清半里之熱，共奏和解少陽(yáng)之功，此時(shí)柴胡用量宜大，半夏、生姜和胃，人參、大棗、炙甘草扶正，高熱多汗則與白虎湯同用，項(xiàng)背拘緊無(wú)汗則與葛根湯同用，肢節(jié)煩疼、汗出惡風(fēng)則與桂枝湯同用。另外，一些反復(fù)發(fā)作的慢性遷延性疾病，具備“好轉(zhuǎn)-發(fā)作”交替發(fā)生者也可使用本方。

3 從“氣郁”分析小柴胡湯證之病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“百病生于氣”，《丹溪心法》[6]載：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁”，因郁致病臨證十分多見(jiàn)。小柴胡湯并非僅僅治療外感發(fā)熱性疾病，在內(nèi)科雜病系統(tǒng)應(yīng)用亦十分廣泛，乃因小柴胡湯善于治療氣郁性疾病?！皻庥簟北憩F(xiàn)主要體現(xiàn)在三方面：第一方面，經(jīng)氣郁滯而出現(xiàn)“胸脅苦滿”“脅下痞硬”等癥狀，且心情不佳，表現(xiàn)為沉默、情緒低落，也就是原文所講的“默默”；第二方面，木郁不達(dá)，逆犯中宮，脾胃失和，出現(xiàn)不欲飲食、喜嘔、腹中痛等表現(xiàn)；第三方面，三焦氣郁，以致氣化不利，出現(xiàn)水液內(nèi)停或飲停胸中諸癥，如“心下悸、小便不利”“咳”等表現(xiàn)。

3.1 經(jīng)氣郁滯 少陽(yáng)為初升之陽(yáng)，其性喜條達(dá)，足少陽(yáng)膽經(jīng)循經(jīng)胸脅，若少陽(yáng)經(jīng)氣郁滯，即可出現(xiàn)“胸脅苦滿”“脅下痞硬”“默默”等經(jīng)氣郁滯、疏泄不暢的表現(xiàn)。成無(wú)己《傷寒明理論》[7]認(rèn)為：“胸脅滿者，謂胸膈間氣塞滿悶也”，徐靈胎《傷寒類方》[8]對(duì)“脅下痞硬”的解釋為“木氣填郁”，黃元御《傷寒懸解》[9]514認(rèn)為：“少陽(yáng)之經(jīng)，自頭走足，脈循脅肋，病則經(jīng)氣不降，橫塞脅肋，此胸脅苦滿、脅下痞硬之故也”，由此可見(jiàn)小柴胡湯證“胸脅苦滿”“脅下痞硬”的表現(xiàn)皆與經(jīng)氣郁滯相關(guān)。

成無(wú)己《注解傷寒論》[2]認(rèn)為“默默不欲飲食”的“默默”是一種“靜”的狀態(tài)，張志聰《傷寒論印宗》[10]814認(rèn)為“默默”是臟腑之“神氣”被邪氣困遏的表現(xiàn)。從臨床來(lái)看，小柴胡湯證患者確實(shí)可表現(xiàn)出一種靜默狀態(tài)，如情緒低落、寡言少語(yǔ)、懶于運(yùn)動(dòng)、決斷能力下降等，與第107條柴胡加龍骨牡蠣湯證所描述的“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”同屬于“靜默”狀態(tài)，是抑郁的一種表現(xiàn)。劉渡舟[11]認(rèn)為“少陽(yáng)氣機(jī)不利，肝膽之氣就有抑郁，肝膽之氣一抑郁，面部的表情就很靜默?！庇纱丝梢?jiàn)，“默默不欲飲食”的這種“默默”也是經(jīng)氣郁滯的一種表現(xiàn)。

針對(duì)“經(jīng)氣郁滯”病機(jī)，小柴胡湯常用于治療情志不暢所引起的、或以胸脅脹滿疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，如抑郁癥、橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、膽囊炎、膽石癥、肝硬化、胰腺炎、胸膜炎、乳腺增生、慢性疲勞綜合征等，其辨證要點(diǎn)應(yīng)具備情緒低落、胸脅脹滿或疼痛、善太息等特點(diǎn)，此時(shí)柴胡發(fā)揮疏肝理氣之效。咽中痰滯則與半夏厚樸湯同用，手足不溫則與四逆散同用，肝血不足則與當(dāng)歸芍藥散同用，大便干結(jié)則與承氣類方同用，氣虛下陷則與補(bǔ)中益氣湯同用。

3.2 脾胃失和 小柴胡湯證相關(guān)條文描述了很多脾胃病的癥狀，如第96條的“默默不欲飲食、心煩喜嘔”“腹中痛”，第149條和379條的“嘔而發(fā)熱”，第230條的“不大便而嘔”等等，分析這些表現(xiàn)，正是由于少陽(yáng)樞機(jī)開(kāi)闔不利，以致中焦脾胃升降失常所引起。張志聰《傷寒論集注》[5]載：“不欲飲食者，陽(yáng)明胃氣不和也。夫默默必神機(jī)內(nèi)郁而心煩，不欲飲食必胃氣不和而喜嘔”，“腹中痛者，涉于太陰之脾氣矣”，張氏認(rèn)為氣郁之后影響到陽(yáng)明胃氣和降與太陰脾氣的運(yùn)化而出現(xiàn)不欲飲食、嘔吐與腹痛。黃元御《傷寒懸解》[9]513對(duì)“不欲飲食”“喜嘔”“腹中痛”等脾胃癥狀做了較詳盡的剖析，他認(rèn)為“經(jīng)氣郁遏，而克戊土，戊土脹塞，礙膽經(jīng)降路，經(jīng)脈壅阻，故胸脅苦滿，戊土被賊，困乏堙瘀，故默默不欲飲食”，“胃土上逆，濁氣不降，是以喜嘔”，“土寒木燥，土木逼迫，是以腹痛”。

針對(duì)“脾胃失和”病機(jī)，小柴胡湯用于治療以食欲不振、惡心嘔吐為主癥的疾病，如慢性胃炎、胃潰瘍、胃食管反流、膽汁反流性胃炎、厭食癥等，其辨證要點(diǎn)除了出現(xiàn)“不欲飲食”“喜嘔”“腹中痛”等臨床癥狀外，還應(yīng)具備氣郁的表現(xiàn)。方中柴胡、黃芩清疏郁滯，人參、大棗、炙甘草健脾益氣，半夏、生姜和胃降逆，共奏疏解少陽(yáng)郁滯、調(diào)補(bǔ)中焦脾胃之功效，中陽(yáng)不足則與理中丸同用，脾虛飲停則與茯苓飲同用，胃脘嘈雜、大便溏薄則與黃連湯同用，胃脘痞滿、噯氣便溏則與半夏瀉心湯合用。

3.3 三焦氣郁 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，一旦少陽(yáng)三焦氣機(jī)郁滯，則“決瀆”功能下降、氣化不利而導(dǎo)致水液內(nèi)停，或飲停心下出現(xiàn)心下悸、眩暈，或水停膀胱出現(xiàn)小便不利，或飲停胸中而咳嗽。

《傷寒論》第230 條指出小柴胡湯治療“脅下痞硬，不大便而嘔，舌上白苔者”的機(jī)理乃“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，故該方可和暢三焦、助水液之運(yùn)行，黃煌[12]使用小柴胡湯治療伴水腫或水樣便時(shí)，多與五苓散合用，謂之柴苓湯。張玲軍[13]認(rèn)為小柴胡湯證常表現(xiàn)為三焦氣郁，故見(jiàn)證眾多，如三焦不暢、決瀆失司癥見(jiàn)小便不利者，可運(yùn)用小柴胡湯加澤蘭、茯苓以解郁利水。

《傷寒論》第96條提出“或心下悸、小便不利”“或咳”等或然證，徐靈胎[8]《傷寒類方》認(rèn)為“心下悸”“小便不利”“咳”皆因“痰飲”“蓄飲”“留飲”所致。在小柴胡湯加減法中提到“若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”，成無(wú)己[2]認(rèn)為“飲而水蓄不行為悸，小便不利”，古代醫(yī)家對(duì)“或心下悸，小便不利”“或咳”的注解多認(rèn)為是“水飲”所致。陳亦人[14]認(rèn)為，小柴胡湯可用于治療氣化不利所致水飲病，服用小柴胡湯后三焦氣機(jī)得以通暢，隨之津液能輸布下行，從而發(fā)揮行氣利水的作用。可見(jiàn)，三焦氣機(jī)郁滯可導(dǎo)致氣化不利、水飲內(nèi)停。

針對(duì)“三焦氣郁”病機(jī)，小柴胡湯常用于治療氣化不利引起的水飲病，如梅尼埃病、心律失常、心臟神經(jīng)官能癥、胃食管反流病、胃潴留、尿潴留、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、尿路感染、水腫、咳嗽等，其辨證要點(diǎn)除氣郁表現(xiàn)外，水滑舌是其重要特征。方用柴胡、黃芩行氣解郁、和暢三焦，恢復(fù)三焦決瀆水道之功，從而達(dá)到利水之目的，半夏、生姜和胃降逆，人參、大棗、炙甘草健脾升清，恢復(fù)中焦升降，更有利于調(diào)暢三焦氣機(jī)，心悸、眩暈、咳嗽則多與苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯等方合用，小便不暢則與五苓散同用。

4 從“火郁”分析小柴胡湯證之病機(jī)

“六氣皆從火化”，邪郁或者氣郁日久均會(huì)化火，火郁是邪郁或氣郁的進(jìn)一步演變。少陽(yáng)之火郁在表里之間，不能從表發(fā)，不能從里瀉，又火性炎上，故多表現(xiàn)為頭面五官諸癥，如“口苦，咽干，目眩”以及“兩耳無(wú)所聞，目赤”“頭汗出”“耳前后腫”等。正如吳謙[3]179曰：“口苦者，熱蒸膽氣上溢也；咽干者，熱耗其津液也；目眩者，熱熏眼發(fā)黑也”，張志聰[10]861則認(rèn)為：“少陽(yáng)相火主氣，口苦咽干者，火熱之氣化也。目眩者，邪熱上攻也”。另一方面，“心煩”也是少陽(yáng)火郁常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，《醫(yī)宗金鑒》[3]182云：“邪在胸脅，火無(wú)從泄，上逼于心，故心煩也”，柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》[15]注解：“少陽(yáng)脈循胸脅，邪氣入經(jīng)，故苦滿；膽氣不舒，故默默；木邪犯土，故不欲飲食；相火內(nèi)熾，故心煩。”萬(wàn)文蓉[16]認(rèn)為小柴胡湯證既存在氣郁又存在火郁，故方中柴胡與黃芩二藥相合，經(jīng)腑同治，清疏并行，使氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，樞機(jī)通利，膽腑清和。

針對(duì)“火郁”病機(jī)，小柴胡湯常用于治療邪郁化火或氣郁化火性疾病，如腮腺炎、鼓膜炎、化膿性中耳炎、扁桃體炎、角膜炎、結(jié)膜炎、虹膜炎、神經(jīng)性耳鳴，以及郁火擾神之失眠、木火刑金之咳嗽等，其辨證要點(diǎn)以“火熱”為主證，如見(jiàn)黏膜充血、舌質(zhì)紅、舌苔黃，同時(shí)伴有氣郁諸證。方用柴胡疏肝，黃芩清熱，清熱力量略顯不足，臨證對(duì)身熱多汗、口干多飲者則與白虎湯同用，煩躁失眠、胸中悶痛者則與梔子豉湯同用，口舌生瘡、煩躁不寧者則與黃連解毒湯同用，火熱傷陰、口舌干燥者則與百合地黃湯或百合知母湯合用，痰火擾神、心悸失眠者可與黃連溫膽湯合用，大便干結(jié)、齒衄鼻衄者則與大黃黃連瀉心湯同用。

5 驗(yàn)案舉隅

袁某，女，52歲。2022年7月2日初診。

主訴：情緒低落5個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者5個(gè)月前由于家庭、工作方面的壓力，出現(xiàn)情緒低落、心慌失眠等癥狀，影響正常生活與工作。曾在南京市腦科醫(yī)院、上海華山醫(yī)院等多家醫(yī)院就診，診斷為抑郁癥，服用勞拉西泮、草酸艾司西酞普蘭、美托洛爾等藥物，癥狀仍不能較好改善。刻診：患者情緒低落，體倦乏力，兩顳脹痛，入睡困難，心慌陣作，口干多飲，大便偏干，舌紅胖大、苔淡黃厚花剝，脈弦。西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁?。ū孀C屬氣郁化火、痰火擾神、火熱傷陰）。治以調(diào)氣解郁、清火化痰、滋養(yǎng)心肺、安神定悸。方選小柴胡湯、百合地黃湯、甘麥大棗湯加味。處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，太子參10 g，煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣15 g（先煎），黃連5 g，炙甘草10 g，百合30 g，生地黃15 g，淮小麥30 g，合歡皮30 g，大棗15 g。10劑。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服。

2022年7月16日二診：服用上方后，患者情緒有所改善，兩顳脹痛明顯好轉(zhuǎn)，乏力、口干仍較明顯，自行停服勞拉西泮，目前已能安然入睡，訴膽小易驚，舌淡紅胖大、苔薄白膩，脈弦細(xì)。予初診方去黃連，加桂枝10 g，14劑。

2022年7月30日三診：患者癥狀進(jìn)一步改善，口干癥狀消失，稍感心慌，仍訴膽小易驚，草酸艾司西酞普蘭已減至1/4片，1次/d，舌淡紅胖大、苔白，脈細(xì)弦。予二診方去百合、生地黃，加黨參15 g、茯苓15 g，10劑。

2022年8月19日四診：患者由于個(gè)人原因，服完藥后晚了10 d前來(lái)就診。目前情緒及睡眠均恢復(fù)正常，草酸艾司西酞普蘭已停服，唯有膽小易驚未除，舌淡紅胖大，脈細(xì)。予《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯、《千金要方》開(kāi)心散合方出入。處方：桂枝10 g，炙甘草10 g，煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣15 g（先煎），黨參15 g，太子參15 g，茯苓15 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲5 g。15劑，服用5 d停2 d再服。

按語(yǔ)：本案屬小柴胡湯證氣郁化火案例?；颊咂扔诠ぷ髋c生活壓力，肝氣郁滯以致情緒低落、體倦乏力，日久化火傷及心肺之陰而見(jiàn)口干多飲、舌苔花剝，火與痰結(jié)、擾動(dòng)心神而見(jiàn)失眠心慌。初診以小柴胡湯調(diào)氣解郁以治其本，黃連配清半夏清火化痰，百合地黃湯滋養(yǎng)心肺之陰，煅龍骨、煅牡蠣安神定悸，淮小麥、炙甘草、大棗養(yǎng)心安神，合歡皮解郁安神。二診時(shí)情緒低落等癥改善，舌質(zhì)變?yōu)榈t，舌苔轉(zhuǎn)為薄白膩，火熱之象已除，遂去黃連；患者訴膽小易驚，加桂枝合成桂枝甘草龍骨牡蠣湯安神定悸。三診時(shí)患者癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，口干及花剝苔消失，提示陰津恢復(fù)，遂去百合、生地黃，繼以小柴胡湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯解郁、寧神、養(yǎng)心，因患者膽小易驚癥狀仍較明顯，考慮其心氣不足，故加入黨參、茯苓，與太子參合用加強(qiáng)補(bǔ)益心氣之功。四診時(shí)除膽小易驚外無(wú)不適主訴，考慮心氣不足，治以益氣養(yǎng)心、安神定悸，予以桂枝甘草龍骨牡蠣湯、開(kāi)心散合方調(diào)治善后。

6 結(jié)語(yǔ)

綜觀小柴胡湯證病機(jī)，乃因正氣虛弱導(dǎo)致邪氣郁滯表里之間，在疾病發(fā)展的過(guò)程中影響到少陽(yáng)升發(fā)、膽腑疏泄、三焦氣化，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的病理變化，或邪郁少陽(yáng)、邪正相爭(zhēng)而見(jiàn)往來(lái)寒熱，或氣郁肝膽、疏泄不暢而見(jiàn)胸脅苦滿，或三焦氣郁、氣化不利而致水液內(nèi)停，或肝膽氣滯、逆犯中宮而致脾胃升降失常，或氣郁化火、火勢(shì)上炎而見(jiàn)口苦咽干、目赤耳鳴、心煩失眠等。其病在半表半里，故治療不得用汗下之法，唯以小柴胡湯和解，用柴胡疏半表之邪、黃芩清半里之熱，暢樞機(jī)以助開(kāi)闔、和少陽(yáng)以助升發(fā)，可解半表半里之邪，順胸脅之氣，開(kāi)上焦郁閉，暢三焦水道，發(fā)郁滯之火；用人參、大棗、炙甘草健脾益氣，半夏、生姜和胃降逆，斡旋上下以恢復(fù)脾胃升降?！靶坝簟薄皻庥簟薄盎鹩簟笨蔀閱我蛔C型，或兼而有之，臨證可原方單用，亦可根據(jù)辨證多方合用。

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，把握小柴胡湯證的核心病機(jī)，才能更好地指導(dǎo)臨床運(yùn)用小柴胡湯。