李虹治療慢性咳嗽臨證醫(yī)案*

宋文茜 唐艷艷 李 虹

舟山市中醫(yī)院 浙江舟山 316000

李虹系浙派中醫(yī)舟山地區(qū)李氏內科第三代傳人，舟山市名中醫(yī)，擅長化裁應用經方治療慢性咳嗽、眩暈、郁證、泄瀉、脅痛等多種內科疾病。筆者跟師臨證抄方，收獲良多，現(xiàn)舉李虹老師應用經方治療慢性咳嗽的臨床驗案如下。

1 小青龍湯案

患者袁某，女，77 歲。2016年3月19日初診?；颊甙朐虑耙虼碉L受涼導致感冒，伴見咳嗽咯痰，色白稀，自行服用頭孢呋辛酯片、氨溴索口服液后癥狀無明顯好轉。門診就診時癥見咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活動時感胸悶氣喘，胃納不香，夜寐差，小便調，大便軟爛，平素怕冷。舌質淡、苔白微膩、邊有齒痕，脈沉緩。查體：咽喉部輕度充血。兩肺聽診呼吸音稍粗，未聞及啰音。西醫(yī)診斷：感冒后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽（寒飲伏肺）。治宜散寒解表、溫肺化飲。予小青龍湯加減，具體方藥如下：姜半夏、麻黃、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，細辛3g，白芍15g，炙甘草5g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次溫服。3月26日復診：服藥后咳嗽咳痰較前緩解，夜間仍感咽癢易作咳，外出時怕風，易感疲乏，舌淡紅、苔薄白，脈沉。易麻黃為炙麻黃，加蟬衣5g，炙黃芪30g，黨參、炒白術各15g，防風10g。續(xù)服7 劑，病癥痊愈。

按：本案患者因受涼誘發(fā)感冒，后以咳嗽咳痰為主要臨床表現(xiàn)。感冒后咳嗽是各類呼吸道感染性疾病常見的并發(fā)癥，早期服用抗生素、化痰類藥物有一定療效，但多不能根治。小青龍湯出自《傷寒論》，主治外寒內飲證?，F(xiàn)代藥理實驗研究表明小青龍湯具有抗炎、抗過敏作用，可緩解支氣管痙攣，調節(jié)免疫功能等，以起到止咳平喘效果[1]?；颊甙Y見咳嗽痰稀、動則氣喘、口干、舌淡苔白，為風寒襲表、飲停于肺之象，故投小青龍湯以解表化飲，溫肺止咳。李虹老師認為，一般“小青龍湯”證多屬風寒表證，如用五味子酸澀收斂，不利于散寒、解表、宣肺，宜緩用。本案方中麻黃、桂枝配伍，性味辛溫宣泄肺衛(wèi)，解表力強；麻黃、杏仁一宣一降，宣肺平喘，化痰止咳；細辛、生姜共用，溫肺陽化寒飲，還能加強麻桂發(fā)散之功效。姜半夏燥濕化痰，加上白芍、炙甘草緩解麻辛桂姜耗散肺氣太過。二診患者咽癢易作咳，外出時怕風，易感疲乏，為風寒之邪留戀于咽喉之故。本因祛邪外走，然患者病時胃納不香、大便軟爛，可見脾胃已傷，病后體虛并見肺衛(wèi)不固，予易麻黃為炙麻黃，緩解辛散之力，加蟬衣祛風利咽，合用玉屏風散補脾虛，固肺表，增強患者抵御外邪之力。

2 大柴胡湯案

患者劉某，男，76 歲。2019年6月12日就診。主訴：咳嗽氣急反復半年余，加重1 周?；颊甙肽陙砜人詺饧狈磸桶l(fā)作，平素性情急躁，間斷性服用氨茶堿片。1周前受涼后發(fā)熱，伴咽痛、咳嗽、咳痰、氣促。服用泰諾片后熱勢已退，但咳嗽氣促明顯加重，咳痰色黃質黏，胸悶。查胸部CT提示：左肺中葉少許感染性病灶；雙肺散在肺大皰，陳舊性肺纖維灶樣改變。診見：咳嗽氣急，咳痰色黃稠，時有胸悶，咳甚脅肋部疼痛，腹脹不欲食，大便數(shù)日未行，夜寐差，舌黯紅、苔黃膩，脈細弦。查體：咽喉部紅腫。雙肺呼吸音低，未聞及明顯啰音。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。中醫(yī)診斷：咳嗽——少陽陽明合病。治以和調樞機、清肺通腑、化痰止咳。予大柴胡湯加減。具體用藥如下：柴胡12g，黃芩、半夏、枳實、杏仁、射干、白芍、瓜蔞、地龍、大黃、萊菔子各10g，生姜、桔梗各6g，蒲公英30g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次服用。6月19日二診：患者服藥后咳嗽咳痰較前減少，黃痰易咳出，氣急減輕，活動后癥狀仍明顯，腹脹減輕，大便2日一解。予守方續(xù)進10劑。6月30日三診：患者偶有咳嗽，咳少量白痰，但仍有氣急，活動后明顯，胃納改善，大便日解。予去射干，加炙黃芪、磁石（先）各30g，黨參、補骨脂各10g，炒白術15g。7劑。

按：咳嗽病因有內外之分。外邪干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。大柴胡湯出自《傷寒論》，具有和解少陽、兼清陽明之功?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯可顯著松弛平滑肌，緩解COPD因炎癥引起的氣道痙攣，緩解氣促胸悶、咳嗽等癥狀[2]。本例患者有COPD 病史，反復咳嗽氣急。此次發(fā)病起于受涼，先感風寒之邪，侵入肺內，正邪相爭而致發(fā)熱?；颊叻梦魉幒鬅嵬说叭晕唇?，入里化熱，熱蒸液聚而為痰，痰熱壅肺，肺失宣降，癥見咳嗽、咳吐黃痰；痰熱郁滯氣機，胃失和降，腑氣不通，癥見腹脹、便秘。患者平素性情急躁，久咳牽動胸脅部，半表半里之邪郁滯少陽陽明樞機，宜大柴胡湯主之。方中柴胡、白芍清肝解郁，配伍黃芩和解少陽、清熱化痰；半夏、瓜蔞清降肺氣；地龍息風解痙，有行氣活血之效；桔梗、萊菔子利氣降逆化痰；枳實、大黃內瀉陽明熱結。全方和解少陽，兼瀉陽明，清肺、理氣、化痰同施，起氣順痰除之功。初診藥后患者諸癥減輕，方藥起效，予守方續(xù)進。三診患者痰熱實邪已去，遺留動后氣急之肺脾氣虛之象，予合用異功散之意培土生金、補腎納氣善后。

大柴胡湯為少陽陽明合病而設，重劑猛投治療少陽樞機不利兼陽明里實證。運用本方加減以和調樞機、清肺通腑、化痰止咳，臨床療效明顯。臨床證見咳嗽痰多、喘憋氣促、胸脅脹滿、大便秘結、口干口苦為主者，宜從少陽、陽明合病論治，均可化裁應用本方。

3 半夏厚樸湯案

患者程某，女，45 歲。2021年9月12日初診。主訴：反復咳嗽2月余?；颊咂剿叵彩程鹌罚?個月來反復咳嗽，喉中痰阻感明顯，咳吐不暢，偶可咯出少量白痰。曾多次于外院就診，服用清肺化痰類中成藥，咳嗽癥狀仍反復發(fā)作。胃納一般，大便黏膩，舌質黯紅、苔薄白膩，脈細滑。肺部查體未見明顯異常。診斷：咳嗽——氣郁痰阻。治以行氣散結，化痰止咳。予半夏厚樸湯加減。藥用：姜半夏、厚樸、紫蘇梗、化橘紅、射干、炒白術、蒼術、萊菔子各10g，生姜6g，茯苓15g，炙甘草5g。7劑，水煎服，每日1 劑。9月18日二診：藥后咳嗽發(fā)作頻率降低，喉下有氣上逆則作咳，痰液色白稀，胃脘部脹悶，易紫蘇梗為紫蘇葉，加白前、百部、旋覆花（包煎）各10g，海螵蛸、煅瓦楞子各15g。續(xù)服7劑后咳嗽未作。

按：半夏厚樸湯出自《金匱要略》，是治療梅核氣的經方驗方。現(xiàn)代醫(yī)學研究證實，本方有抗炎、抗氧化應激、抗凋亡、調節(jié)自噬及鐵超載等作用，對治療呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏匝恃?、哮喘、COPD、肺炎、上氣道咳嗽綜合征等）有顯著效果[3]。李虹老師從氣郁濕阻立論，喜用本方加減，行氣化痰利咽，宣肺和胃，治療慢性咳嗽患者，癥見咳痰不爽，咽部不適，喉中有痰阻感，胃脘痞悶噯氣等。方中姜半夏性味辛溫，歸屬肺胃經，與厚樸相配伍，起散結降逆、和胃化痰之效；紫蘇梗行氣理肺疏肝，助厚樸理氣寬胸、宣達郁氣；生姜溫中暖胃，并緩半夏之毒性；茯苓、炒白術、蒼術健脾燥濕，化橘紅健脾化痰，射干化痰利咽。二診患者癥見喉下有氣上逆作咳，痰液色白稀，伴胃脘部脹悶，結合患者飲食偏嗜，平素喜食甜品，甜膩之物阻礙中焦氣機，脾失運化，內生痰濕，胃失和降，上逆犯肺而作咳。本案病位屬肺胃，治療應以肺為標、胃為本，故二診加白前、百部降氣化痰止咳，旋覆花、海螵蛸、煅瓦楞子降逆和胃。全方肅肺和胃、降逆止咳，臨床療效顯著。