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    朱丹溪濕熱痹辨證施治理論探要*

    2023-12-17 18:32:08蔣天翔謝雨欣司鵬飛
    浙江中醫(yī)雜志 2023年10期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)濕熱丹溪朱丹溪

    蔣天翔 謝雨欣 司鵬飛

    1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310053

    2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V州中醫(yī)院 廣東廣州 510000

    3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310053

    朱丹溪,名震亨,金元四大家之一,滋陰學(xué)派代表人物。丹溪幼時(shí)研儒學(xué)并深精“素難”,不惑而志于求醫(yī)。師從羅知悌,故繼承河間之旁,亦別通補(bǔ)土、攻邪等各家學(xué)說(shuō),融會(huì)貫通,奉滋陰大法為圭臬,提出“陽(yáng)有余陰不足”“氣常有余,血常不足”等理論,并注重以氣血痰郁論治雜病。在痹證治療方面尤有獨(dú)見(jiàn),首命“痛風(fēng)”之名,并以風(fēng)濕熱為其主要病機(jī)。痹證以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、酸楚、重著、麻木,或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形及活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]。自《內(nèi)經(jīng)》論痹證,“風(fēng)寒濕邪三氣雜至,合而為痹也”,世人皆以風(fēng)寒濕三氣侵襲人體而病痹?!秱摗贰督饏T要略》《千金要方》等漢唐醫(yī)著承《內(nèi)經(jīng)》之說(shuō),多將祛風(fēng)除濕、散寒止痛為痹證治療大法。直至金元時(shí)期,丹溪提出濕熱痹概念,以風(fēng)濕熱邪氣亦能襲人而致痹。其單撰一篇《痛風(fēng)論》,論述風(fēng)濕熱邪可致痹證,并貫穿滋陰理論,使后世在論述濕熱痹時(shí)有據(jù)可循。深入挖掘丹溪濕熱痹辨證施治理論,對(duì)傳承朱丹溪學(xué)術(shù)思想及提供臨床診療思路頗有意義。

    1 丹溪“痛風(fēng)”實(shí)為“痹證”

    丹溪辨治“痛風(fēng)”的內(nèi)容散見(jiàn)于《格致余論》《丹溪治法心要》《金匱鉤玄》《脈因證治》,以及《丹溪心法》等書著中。其中,描述痛風(fēng)癥狀有“兩腿痛甚,動(dòng)則甚痛”“夜則痛甚”(《格致余論·痛風(fēng)論》);“走注疼痛,或麻木不遂,或半身痛”“腳軟,骨疼或膝腫”(《丹溪治法心要·痛風(fēng)》);“四肢百節(jié)走痛”(《金匱鉤玄·卷第二·痛風(fēng)》);“痛有常處,其痛處赤腫灼熱,或渾身壯熱”(《丹溪心法·痛風(fēng)》)。觀丹溪述痛風(fēng)之癥,既有疼痛有定處且夜甚的寒痹之證,又有四肢百節(jié)走痛的風(fēng)痹之證,亦有麻木不遂的著痹之證和痛處赤腫灼熱的熱痹之證,顯然,“痛風(fēng)”指代痹證,其名癥相符,以痛為主癥,兼麻木不遂、腫脹等[2]。

    2 丹溪濕熱痹辨證法探析

    朱丹溪注重素體,綜合考慮自然、社會(huì)與個(gè)體因素,為辨證奠定了基礎(chǔ)。丹溪言濕熱痹,四肢百節(jié)走痛,大率有血虛、痰瘀、風(fēng)濕熱等,筆者從此三機(jī)出發(fā)略發(fā)芻蕘之言,拋磚引玉。

    2.1 血虛證:丹溪提出“陽(yáng)常有余,陰常不足”“氣常有余,血常不足”之論,認(rèn)為陰血難成易虧,如《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》記載“人之情欲無(wú)涯,此難成易虧之陰氣”,時(shí)人情欲太過(guò),或又性情急躁,而致氣郁不舒,傷陰化火,陰血虧虛。金元時(shí)期對(duì)外交流頻繁,香料藥物、辛溫發(fā)散之藥?,F(xiàn)于處方之中[3]。且《局方》廣傳,醫(yī)家不重醫(yī)理鉆研,即方用藥,藥用多辛溫燥烈,故丹溪在《局方發(fā)揮》中反對(duì)“一方通治諸病”之弊,“《局方》用藥多是溫補(bǔ)”,燥烈之藥最易傷人陰液。在素體陰虛血虧、陽(yáng)亢有熱的狀態(tài)下,若再處辛溫燥烈之品,則有以火濟(jì)火、劫卻陰精之弊,恐傷人陰,動(dòng)絡(luò)傷血。素體陰虧而現(xiàn)血虛之證,故丹溪辨證濕熱痹證時(shí),總以血虛證為基而兼辨他證。此本為痹證,固有疼痛?!睹}因證治·痹》中引華佗論痹:血痹者,左寸脈結(jié)而不流利。血虛者,脈當(dāng)細(xì)弱,日久而影響于氣,故而氣痹,正氣衰,邪氣勝,留于上則胸腹痛而不能食,注于下則腰腳重而不能行,壅則痛,流則麻,右寸脈沉而遲澀。以脈為眼,可定血虛。

    2.2 痰瘀證:丹溪以痰證變化多端,無(wú)一定證,以為喘、嘔、眩暈、痛腫、背心一片常冰冷、四肢麻木不仁等癥均為痰作祟。臨床上痰可為病理產(chǎn)物,亦可為致病因素,故有因病生痰或因痰致病二者,亦致痰證所現(xiàn)紛繁之癥。瘀與痰一結(jié),更是變幻莫測(cè)。東方之域,天地之所始生也。眾人傍東海而居,喜食魚鹽之品,《素問(wèn)·異法方宜論》中點(diǎn)出“魚者使人熱中,鹽者勝血”,食魚鹽之品,熱從中生,相火妄動(dòng),脾胃得傷,濕熱易生。氣為血之帥,氣能化血而生,運(yùn)血而行。若氣機(jī)失調(diào),眾血難生、難行,或氣虛無(wú)力行血,血行凝滯為瘀;或又因濕阻氣機(jī),少陽(yáng)氣機(jī)斡旋受阻,氣弗能行津化津,水濕內(nèi)生,津液凝聚為痰,痰與瘀相互交阻,痹阻經(jīng)絡(luò),而生痹痛。臨床之中,首以素體為本,或地處東南,或嗜食肥甘,或脾胃本虛,運(yùn)化無(wú)力云云,皆致素體易生痰濕,流注全身。有痰亦當(dāng)化瘀,血不利則為痰,痰留不行,瘀滯乃生。因痰瘀證所現(xiàn)之癥變幻多端,多無(wú)具體可尋,痹證發(fā)于素體陰虛者,血熱內(nèi)生,灼熱成瘀,與痰氣膠結(jié),穢濁凝滯,故骨節(jié)痛甚。筆者認(rèn)為,應(yīng)遵《丹溪心法·痰》所述:病人諸藥不效,關(guān)脈伏而大者,痰也。若遍服湯藥不愈,仍以脈為眼目,而辨其為痰瘀互結(jié)以探效。

    2.3 風(fēng)濕熱證:丹溪之前,醫(yī)家痹證與痿證多分辨模糊,以脾胃氣虛弱而傷于風(fēng)邪為病機(jī),《諸病源候論》詳盡痹證“故令身體手足不隨也”,丹溪名“痛風(fēng)”,棄“痹”不用,立“風(fēng)濕熱”為其主要病機(jī)。于辨證過(guò)程中,丹溪多重視病因辨證,《格致余論·痛風(fēng)論》中言:“彼痛風(fēng)者,大率因血受熱已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外搏,熱血得寒,污濁凝澀,所以作痛;夜則痛甚,行于陰也,治法以辛熱之劑,流散寒濕,開發(fā)腠理,其血得行,與氣相和,其病自安?!标幯鼰幔序v血分,與多種外邪相合,故而濕熱痹證乃成。丹溪從古人論痹以風(fēng)邪為因的局限中跳出,關(guān)注濕熱對(duì)痹證形成的影響,如此則擴(kuò)大了對(duì)痹證治療的辨證思路,使得臨床用藥更為精準(zhǔn),兼顧內(nèi)容更為廣泛。丹溪提出風(fēng)濕熱痹時(shí),并未擯棄《內(nèi)經(jīng)》風(fēng)寒濕三氣致痹理論,依然遵循《內(nèi)經(jīng)》之旨,故而于臨床辨證過(guò)程中,不可偏頗,固守濕熱痹理論而不識(shí)風(fēng)寒濕之證。

    3 丹溪濕熱痹施治法探析

    筆者從丹溪著作中提煉出以祛風(fēng)清熱燥濕、化痰散瘀、滋陰養(yǎng)血、重視引經(jīng)等大法療愈濕熱痹證。

    3.1 反對(duì)燥熱傷陰:丹溪以“陽(yáng)常有余,陰常不足”為理論基礎(chǔ),辨治多種疾病,反對(duì)膏粱厚味和服食烏附金石丹劑等燥烈藥物,于風(fēng)濕熱痹治療尤為如此。其在《格致余論·痛風(fēng)論》中論鄰人用草藥研酒飲之,而痹證亦盡愈,而丹溪認(rèn)為應(yīng)當(dāng)忌用采石絲、過(guò)山龍等燥熱劫陰之品,痹病輕淺者,痰濕得燥而開,熱血得熱則行,但若病深血少者,唯恐“愈劫愈虛,愈劫愈深”以致流弊無(wú)窮。丹溪燥熱劫陰的思想對(duì)后世治痹有重要啟發(fā)。國(guó)醫(yī)大師路志正融丹溪之說(shuō),提出“持中央,運(yùn)四旁,怡情志,調(diào)升降,顧潤(rùn)燥,納化?!钡膶W(xué)術(shù)思想,而“顧潤(rùn)燥”為其理論之機(jī)。路老在其著作中常告誡:痹證辨治過(guò)程中,不宜過(guò)用烏、附、辛等大辛大熱之剛藥,以免助熱生火加重病情[4]。

    3.2 祛風(fēng)清熱利濕:朱丹溪治療濕熱痹的首要治法便是祛風(fēng)清熱利濕,以潛行散和二妙散為其代表方?!皾撔猩ⅰ睘閱挝饵S柏研服,以“潛行”為名而突出黃柏善行走、通關(guān)節(jié)之效。丹溪繼承李東垣相關(guān)學(xué)術(shù)觀點(diǎn),繼承論治重脾胃元?dú)獾乃枷耄儆么罂啻蠛芬郧鍩崂麧?,而僅取單味黃柏以祛風(fēng)濕熱,中堅(jiān)陰之的。黃柏使得陰火去而元?dú)鈴?fù),引妄動(dòng)之相火歸于原位,病則自安。在《格致余論·痛風(fēng)論》所提到的3個(gè)病例中,均以潛行散療濕熱之邪。痛風(fēng)感受濕熱之邪,濕性趨下,極易傷及下肢關(guān)節(jié),濕與熱結(jié),使關(guān)節(jié)腫脹疼痛。黃柏入腎,可治療腳膝痿軟,善清下焦?jié)駸崆也粋帯!皾撔猩ⅰ痹诤笫啦⑽磸V泛應(yīng)用,但其治療思路啟發(fā)后世醫(yī)家,故吳鞠通在丹溪濕熱痹理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立了加減木防己湯、中焦宣痹湯等著名清熱利濕方劑以治療濕熱痹證。丹溪又創(chuàng)二妙散,以蒼術(shù)和黃柏入藥,后人在此基礎(chǔ)上演化出三妙丸、四妙丸,治療濕熱下注之證?!侗静菅芰x補(bǔ)遺》記載“蒼術(shù),治上中下濕疾,皆可用之”,蒼術(shù)燥性不強(qiáng),然所及臟腑經(jīng)絡(luò)廣泛,祛除風(fēng)濕效佳,其既可行中焦脾土,又可入下焦肝腎。“蒼術(shù)妙于燥濕,黃柏妙于去熱”,蒼術(shù)助黃柏清熱燥濕而熱無(wú)濕結(jié),火熱速祛,蒼術(shù)得黃柏瀉相火之熱而濕中無(wú)熱,濕邪難留。兩者相須為用,且互制其苦寒或溫燥之性,又可防敗胃?jìng)蛑荨?/p>

    3.3 化痰散瘀:痰、瘀作為痛風(fēng)濕熱之邪的病理產(chǎn)物,丹溪在清利濕熱中常透露化痰散瘀之意?!督饏T鉤玄·卷第二·痛風(fēng)》中有一痛風(fēng)主方,但未有方名,有醫(yī)家提出此為痛風(fēng)通治方[5]。本方由蒼術(shù)、川芎、白芷、南星、當(dāng)歸、酒黃芩六味藥組成,以蒼術(shù)燥濕,川芎、當(dāng)歸活血散瘀,白芷散風(fēng)寒,南星燥濕,黃芩清熱,寥寥六味將濕熱痰瘀四大主因囊括其中,為丹溪治療痛風(fēng)病的核心處方。在此基礎(chǔ)上又衍而得上中下痛風(fēng)方,以南星、川芎、白芷、桃仁、神曲、桂枝、防己、龍膽、蒼術(shù)、黃柏、紅花、羌活、威靈仙組成。其中川芎、桃仁、紅花入血分,活血行血,血虛者加芎、歸之類以養(yǎng)陰血,以竭燥傷陰血之弊。南星善走經(jīng)絡(luò),燥濕化痰,祛除痰濁,南星雖燥,然其不過(guò)傷陰血,祛邪氣而不傷正氣,于痹證之中尚可多用。蒼術(shù)燥濕化痰之效,丹溪言“許學(xué)士用蒼術(shù)治痰飲成窠囊,一邊行,極效”,朱丹溪受許叔微先生影響,借蒼術(shù)化痰濕,用藥嚴(yán)謹(jǐn)。全方對(duì)風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等多種邪氣針對(duì)性治療,尤其是痰、瘀,開痹證化痰散瘀之先河。汪昂稱贊本方有“疏風(fēng)以宣于上,瀉熱利濕以泄于下,活血燥痰消滯以調(diào)其中,所以能兼治而通用也”之妙。丹溪雖喜用二陳湯治痰證,但從濕熱痹證醫(yī)案中看,丹溪用之較少,故不細(xì)加論述。丹溪又言,痛甚者加生姜汁,熱辣服之,由重用生姜汁推測(cè),取生姜治痰之功,此痛甚當(dāng)為痰熱膠著,關(guān)節(jié)精氣不利,不養(yǎng)不榮故而痛甚,亦取生姜可有通陽(yáng)之功,雖為熱痹,當(dāng)少佐辛溫之藥以透散熱邪,如國(guó)醫(yī)大師朱良春取丹溪運(yùn)用生姜之意,于痹證之中少用細(xì)辛,取其宣通經(jīng)隧,沖開蘊(yùn)結(jié)濕熱[6]。

    3.4 滋陰養(yǎng)血:朱丹溪為滋陰派代表人物,論述濕熱痹時(shí),常以血為論證之的,體現(xiàn)其注重保護(hù)陰血的思想。濕熱痹治療固可以辛熱發(fā)散之品為主,行開發(fā)腠理之效,使血行得暢,此不失為一良法。然丹溪另辟蹊徑,重陰血而愈痹證。如東陽(yáng)傅文醫(yī)案:其人“年逾六十,性急作勞,患兩腿痛甚,動(dòng)則痛甚”,丹溪辨其血虛,遂以四物為底,補(bǔ)血溫血,以一味潛行散去下焦之濕熱,驗(yàn)方良效?!叭缡萑酥w痛,是血虛,宜四物加防風(fēng)、羌活。如瘦人性急躁而肢節(jié)疼,發(fā)熱,是血熱,宜四物加黃芩、酒炒黃柏”,《丹溪心法·卷四·痛風(fēng)》這段提示丹溪從血分論治,結(jié)合患者體質(zhì)因素,瘦人多虛,從血虛考慮,以四物湯為底方補(bǔ)血養(yǎng)陰,兼祛風(fēng)大法,佐用防風(fēng)、羌活等;而又瘦人性情急躁,內(nèi)多有火,肢節(jié)腫脹熱疼,故于四物湯之上更伍黃芩、黃柏清熱燥濕,濕祛而陰未傷,血補(bǔ)而風(fēng)濕俱除。四物湯為補(bǔ)血經(jīng)典方劑,由熟地、川芎、白芍、當(dāng)歸四味藥組成,補(bǔ)而不滯,滋而不膩,共成補(bǔ)血調(diào)血之功。丹溪重視濕熱痹證發(fā)展全過(guò)程的陰血狀態(tài),在清熱利濕、化痰散瘀時(shí),仍不忘養(yǎng)血和血,實(shí)乃養(yǎng)陰之大家也。

    3.5 重視引經(jīng):痛風(fēng)者,四肢百節(jié)走通是也。丹溪繼承易水學(xué)派用藥習(xí)慣,重視引經(jīng),臨床多效。痛在上者,取羌活、威靈仙、桂枝等藥,以其多為風(fēng)藥,清揚(yáng)宣散,以行上部,桂枝者味淡,橫行手臂,亦可領(lǐng)南星、蒼術(shù)至痛處;在下者,佐牛膝、防己、木通、黃柏等,以其藥有下達(dá)之性,到達(dá)患處,發(fā)揮作用。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),更為特色者,血虛者,丹溪佐用桃仁、紅花,并非僅取其活血化瘀之效,更有引藥入血分之效,如此可療效大增,應(yīng)當(dāng)推廣于臨床。

    4 小結(jié)

    痹證的概念源于《內(nèi)經(jīng)》,《內(nèi)經(jīng)》提出了“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的學(xué)術(shù)主張,深刻影響了后世對(duì)痹證的藥物治療。在《格致余論·痛風(fēng)論》中,朱丹溪?jiǎng)t重新構(gòu)建了濕熱痹的理論體系,明確風(fēng)濕熱痰瘀亦可成為致痹的主因,提出清利濕熱、從血論治、重視引經(jīng)等治療痹證的新思路。濕熱痹證辨證施治理論的提出,是中醫(yī)學(xué)本身的一次理論創(chuàng)新,與當(dāng)時(shí)自然環(huán)境、社會(huì)、文化等諸多因素相關(guān)。深入探討這一全新理論的構(gòu)建,不僅有助于現(xiàn)代中醫(yī)痹證的臨床診治,亦有助于進(jìn)一步研究中醫(yī)理論體系的演變規(guī)律。

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