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    從“木氣下陷”病機(jī)角度論治橋本甲狀腺炎*

    2023-12-17 18:32:08毛盛程王應(yīng)旻
    浙江中醫(yī)雜志 2023年10期
    關(guān)鍵詞:肝木黃氏升陽(yáng)

    傅 妤 毛盛程 尋 英 王應(yīng)旻

    浙江省立同德醫(yī)院 浙江杭州 310012

    清代名醫(yī)黃元御的代表作《四圣心源》總結(jié)出“一氣周流”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),即以中氣(脾胃)為軸,推動(dòng)四象(肝、肺、心、腎)升降的圓運(yùn)動(dòng)[1]。木郁不疏,不升反陷是橋本甲狀腺炎重要的致病環(huán)節(jié)。橋本甲狀腺炎的臨床癥狀多樣,甲狀腺功能可表現(xiàn)為正常、亢進(jìn)或減退3個(gè)狀態(tài)。筆者試以黃氏“木氣下陷”之說[2]為核心,淺談橋本甲狀腺炎的病因病機(jī)、分期辨證和治法,茲述如下,以饗同道。

    1 木氣下陷的病機(jī)學(xué)說

    木氣下陷,是基于黃氏“一氣周流,土樞四象”的學(xué)術(shù)思想,指肝木因病難升反陷,膽火不降,中軸失轉(zhuǎn),相火移位,破壞了“圓運(yùn)動(dòng)”平衡的病機(jī)理論??蓪?dǎo)致土濕木陷、膽火上逆、水寒血瘀3個(gè)狀態(tài),三者能互相轉(zhuǎn)化。

    1.1 土濕木陷:黃氏重視脾胃中氣的樞紐作用[3],指出“陰陽(yáng)升降,氣水循環(huán),究其樞轉(zhuǎn),全在中氣”?!端貑枴毭握摗酚性啤巴恋媚径_(dá)”[4],可知肝木調(diào)達(dá)有助于中土運(yùn)化;《四圣心源》則言“己土濕陷,抑遏乙木發(fā)達(dá)之氣”,中軸脾土濕困,阻礙肝木升發(fā),是謂木土二者互為影響。若長(zhǎng)期飲食不節(jié)、外感寒濕,中焦土虛,釀濕成痰,阻滯氣機(jī),可致木郁而陷;或情志久郁,肝木失疏,中軸旋動(dòng)受遏,四象升降失調(diào),亦可致肝氣下陷。

    1.2 膽火上逆:所謂“膽火”,即“膽木化氣于相火”[5]。黃氏認(rèn)為,肝為乙木左升,膽為甲木右降,兩者不僅共司疏泄,也是調(diào)節(jié)全身陽(yáng)氣升降運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。元陽(yáng)隨肝木之氣升揚(yáng)上交于心,相火隨肺金膽木之氣降斂下蟄于腎。若素體土虛水寒,肝木被遏,膽氣不降反逆,挾相火上炎;升降失衡,則肝氣下陷,郁而化熱。此上下俱熱之象,為肝膽失調(diào)、標(biāo)熱本寒所致。

    1.3 水寒血瘀:肝腎者,乙癸同源,精血同生,互為影響;且肝主藏血,“血以溫升為性”,肝木得元陽(yáng)溫蒸而發(fā),助血升散周循全身。若先天不足,或久病及腎,影響相火蒸騰,乙木難升,凝血成瘀。陽(yáng)虛內(nèi)生陰寒,加重氣血滯澀。另外,《四圣心源》有言“土濕之由,原于水寒之旺”“腎寒脾濕,則中氣不運(yùn),是以太陰不升”,指出腎虛水寒阻礙脾土運(yùn)化,中軸升降受困,可加重木氣下陷。

    2 橋本甲狀腺炎中醫(yī)病因及分期辨證

    橋本甲狀腺炎,又名慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,表現(xiàn)為甲狀腺抗體升高和腺體彌漫性改變,屬于常見的自身免疫性疾病。臨床癥狀可因甲狀腺抗體滴度波動(dòng)而隨之轉(zhuǎn)化,多數(shù)患者甲狀腺功能正?;驕p退,也有少部分出現(xiàn)短期功能亢進(jìn)(甲狀腺毒癥期)。本病在中醫(yī)學(xué)典籍中并無確切記載;歷代醫(yī)家多將其統(tǒng)稱為“癭病”,重度甲減期或歸為“虛勞”范疇,并提出病因有情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、先天腎精不足等。氣滯血瘀,痰凝頸前,遂漸成癭腫,病位在肝、脾、腎三臟[6]?;邳S氏“一氣周流”的學(xué)術(shù)思想,“木氣下陷”所致土濕木郁、膽火上逆、水寒血瘀的病因病機(jī)理論,可解釋橋本甲狀腺炎甲狀腺功能正常、亢進(jìn)、減退的表現(xiàn)多樣性的本質(zhì)。故臨證時(shí)宜動(dòng)態(tài)評(píng)估,分期辨證。

    橋本甲狀腺炎的甲狀腺功能正常期,證候多與“土濕木郁”的病機(jī)相關(guān),是為起居無常,飲食無度,或因情志久郁所致。癥見頸前不適,喉間有痰,咽部異物感隨情緒波動(dòng)而變化。木郁偏重則煩躁易怒,太息連連,胸脅脹滿,舌邊點(diǎn)刺,脈弦;土濕偏重則乏力懶動(dòng),納少不香,吐痰白黏,舌淡胖、多齒痕,脈細(xì)或滑。此階段可長(zhǎng)期存在,因木氣下陷之勢(shì)尚輕,證候無明顯陰陽(yáng)失調(diào)之象。

    橋本甲狀腺炎的甲亢期常見于膽火上逆者。病者體質(zhì)素虛,肝木疏泄之力薄弱,若突然受到情志刺激,乙木暴遏不升,甲木橫逆而上。常癥見口苦心煩,失眠多夢(mèng),若相火外浮則汗多難止、骨蒸勞熱。此期若肝木陷于中焦,則病痞脹便溏;肝氣陷于下焦,則病遺精尿濁,女子月事不濟(jì)[7]。舌邊尖紅或點(diǎn)刺,脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)而沉取無力。此時(shí)期外見陽(yáng)亢之象為標(biāo),實(shí)則“水寒土濕”里虛為本,故可由內(nèi)在情緒、外界壓力等誘因反復(fù)出現(xiàn),最終多歸為甲減狀態(tài)。

    甲減期常見于久病橋本甲狀腺炎患者,早期功能正常,或有短期甲亢病史。多由先天腎水不足,后天土木失調(diào);或年老體衰,腎精虧虛為病因。所謂“久病必瘀”,該期病機(jī)與“水寒血瘀”有關(guān)?;颊咦杂X畏寒肢冷,咽中異物感持續(xù)不減,望之眼周發(fā)青,面色?白或晦黯,舌紫黯,脈弦緩或遲。此階段因腎陽(yáng)虧空,溫蒸無力,木氣久陷下焦,相火外泄,虛寒內(nèi)生,癥見腹痛便秘,或月事淋漓;若寒濕過重,陰翳彌漫,可有下肢浮腫,甚則水氣凌心而發(fā)驚悸。

    3 結(jié)合病機(jī),治法新探

    橋本甲狀腺炎的經(jīng)典辨證思路是臟腑辨證與氣血津液辨證相結(jié)合,以疏肝、健脾、補(bǔ)腎為綱,聯(lián)合消痰、散氣、化瘀之法。臟腑功能及氣血津液之間互為影響,互成因果,臨證須立足全局,整體中反映局部。

    縱觀黃氏論著,并無針對(duì)癭病的專門方劑?;凇耙粴庵芰鳌钡膶W(xué)術(shù)理論,圍繞橋本甲狀腺炎“木氣下陷”所致“水寒土濕木郁”的核心病機(jī),在經(jīng)典辨證基礎(chǔ)上,其治法強(qiáng)調(diào)對(duì)“肝木”的開郁和升舉,合以培土建中、調(diào)和四象,恢復(fù)氣機(jī)升降出入[8]。根據(jù)分期辨證,通過健脾化濕、降(膽)火斂金、溫腎消瘀的治療方法,促進(jìn)肝(陽(yáng))氣升發(fā),使中土樞軸正常運(yùn)轉(zhuǎn),繼而陰平陽(yáng)秘,癭腫得瘥。

    3.1 健脾疏肝,升陽(yáng)達(dá)郁:脾土為后天之本,氣血生化之源,中氣樞軸之關(guān)鍵?!巴翝衲鞠荨彼鶎?duì)應(yīng)橋本甲狀腺炎甲狀腺功能正常的長(zhǎng)期狀態(tài),當(dāng)治以健脾化濕,疏肝開郁,導(dǎo)引木氣升發(fā)。黃氏認(rèn)為,桂枝“最調(diào)木氣,升清陽(yáng)脫陷”,茯苓“泄水燥土,沖和淡蕩,百病皆宜”,故喜用苓桂劑[9],代表方如桂枝烏苓湯、桂枝牡丹皮首烏湯、桂枝苓膠湯等。類方中除苓桂二者燥濕升陽(yáng)之外,用芍藥、當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血柔肝,榮養(yǎng)肝體;甘草、生姜、大棗、龍眼肉培土益氣,助脾生血;濕重者加以砂仁、陳皮;血郁者參以牡丹皮、郁金;痰多者益以半夏、白術(shù);虛寒者增以干姜、肉桂。中土健運(yùn),氣血充實(shí),肝木得以左升。臨證實(shí)踐中,以苓桂劑為底方,情志抑郁者須添香附、柴胡、玫瑰花之品,加強(qiáng)疏肝開郁之效,以促木氣升達(dá)。

    3.2 降膽肅肺,升陽(yáng)散火:橋本甲狀腺炎“膽火上逆”的病機(jī)是肝膽失調(diào),金火反逆生上熱,肝木郁陷生下熱,應(yīng)治以降(膽)火斂金,透熱升陽(yáng)。黃氏所創(chuàng)苓桂柴胡湯,方中柴胡清宣少陽(yáng)郁熱,與茯苓淡滲燥土、桂枝升陽(yáng)達(dá)表之物相伍,提升下陷木氣;牡丹皮、芍藥涼血清熱,助柴胡、桂枝二藥疏肝降膽;半夏、甘草化痰降濁,合茯苓調(diào)和中軸,使升降有序,四象歸位。該方原是治療骨蒸夜熱,故藥入少陽(yáng)之力?。辉卺槍?duì)橋本甲狀腺炎的辨治中,宜加用黃芩、郁金、夏枯草加強(qiáng)清泄膽熱,山藥培土益金;木陷中焦者,氣機(jī)不暢,可加用青皮、佛手行氣開郁;木陷下焦者,腎失封藏,宜加萸肉、五味子斂陽(yáng)固精。此期外見上下俱熱之象,然病者以“水寒土濕”為本[10],清膽化熱之力太過易傷及脾腎陽(yáng)氣,甚則影響肝木升發(fā),因此辨治應(yīng)當(dāng)重視顧護(hù)陽(yáng)氣,中病即止[11]。

    3.3 溫腎消瘀,升陽(yáng)通脈:《四圣心源》有云:“坎陽(yáng)虛虧,不能生發(fā)乙木,溫氣衰損,故木陷而血瘀。”針對(duì)橋本甲狀腺炎甲減期“水寒血瘀”的病機(jī),當(dāng)擬溫陽(yáng)散寒,化瘀通脈,助肝木疏郁升達(dá)為治法。黃氏喜用天魂湯、玉池湯、桂枝姜附阿膠湯等方補(bǔ)火暖水,以消陰翳;用破瘀湯、苓桂丹參湯等方活血散瘀,宣陽(yáng)通脈。是以兩者相合,茯苓、桂枝燥濕升陽(yáng),干姜、附子溫腎驅(qū)寒,補(bǔ)下焦龍雷之火,助肝脾陽(yáng)氣升發(fā);人參、甘草培土益氣;牡丹皮、丹參、桃仁化瘀通脈;為防姜、附、參之品性熱浮散,加用龍骨、牡蠣潛陽(yáng)入陰,鎮(zhèn)心安神;益以芍藥、萸肉酸收斂陽(yáng),且酸味入肝,能和養(yǎng)肝體[12]。臨證時(shí),若遇肢腫驚悸者,倍茯苓、龍骨,加澤瀉、豬苓;女子月事紊亂者,應(yīng)隨其周期調(diào)治,以防藥物性熱動(dòng)血。

    4 驗(yàn)案舉隅

    來某,女,39歲。因“反復(fù)乏力14年,加重伴頸前不適3月”于2021年8月至我科初診。既往橋本甲狀腺炎合并甲減病史多年,規(guī)律口服優(yōu)甲樂50μg qd。自訴反復(fù)乏力,口苦,大便溏,夜寐不安,曾自服疏肝理氣類中藥,癥狀緩解不顯。3 個(gè)月前因家庭矛盾,出現(xiàn)頸前不適,如鯁在喉,伴乏力加重,心悸多夢(mèng),時(shí)煩躁欲哭。復(fù)查甲狀腺功能全套示:促甲狀腺激素14.25mIU/L,抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)>1000IU/mL,甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)856.54IU/mL,其余甲狀腺功能指標(biāo)無殊。甲狀腺彩超提示彌漫性改變。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果提示亞臨床甲減狀態(tài),遂建議患者優(yōu)甲樂加量至75μg qd 口服,并聯(lián)合中藥湯劑內(nèi)服調(diào)理??桃姡夯颊哐壑馨l(fā)青,手心冷汗,舌淡紫、舌下脈絡(luò)迂曲、苔黃膩,脈弦、雙尺部重按無力。診斷:癭病,水寒血瘀證。治以暖水消瘀,兼斂上焦浮火。擬黃氏苓桂丹參湯加減:茯苓、炒山藥、炒黨參各15g,桂枝、姜半夏、柴胡各9g,炒白芍、炒牡丹皮各12g,蒸萸肉、黃芩各10g,生龍骨、生牡蠣各24g,干姜、炙甘草各6g。7 劑,水煎服,每日1 劑。二診:患者自覺心悸乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn),頸前不適感稍改善,便溏,四肢仍逆冷??紤]坎陽(yáng)極弱,無力生發(fā)乙木,木陷血瘀,需強(qiáng)化溫腎散寒之力。故去姜半夏(避“十八反”),加附片5g,肉桂6g;《四圣心源》有云“泄利者,肝脾之陷下也”[13],再加炒白術(shù)12g,炒山藥加量至20g。繼服5 劑。三診:諸癥好轉(zhuǎn),訴唯口苦不解,伴口干,夜寐時(shí)夢(mèng)。望之舌尖偏紅,予附片減量至4g,生龍骨、生牡蠣各加量至30g,余同前,繼服7劑。四診:諸癥若消,患者喜不自禁。望之眼周青色亦稍有淡化,面部較前榮潤(rùn)。來某自訴情緒平穩(wěn),人際關(guān)系亦隨之改善。

    后守方微調(diào)繼服3個(gè)月,復(fù)查甲狀腺功能全套示藥物性亞臨床甲亢狀態(tài),予優(yōu)甲樂調(diào)回50μg qd 口服?;颊邎?jiān)持中藥間斷調(diào)理近1年,定期隨診,根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂劑量。于復(fù)診時(shí)相遇,細(xì)觀患者眼周已無發(fā)青,精神狀態(tài)佳,復(fù)查TPO-Ab 6.47IU/mL,TG-Ab 61.93IU/mL,現(xiàn)優(yōu)甲樂劑量維持在12.5μg qd。

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