論中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革存在的問題及政策建議

王曉靜

東臺(tái)市中醫(yī)院

目前，普遍偏低的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已經(jīng)成為了阻礙中醫(yī)行業(yè)發(fā)展的重要因素，因此需要對此予以高度重視，加快推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革相關(guān)措施和辦法有效落到實(shí)處，需要全面強(qiáng)化中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政補(bǔ)貼力度，對項(xiàng)目價(jià)格在合理范圍內(nèi)予以提升，提升標(biāo)準(zhǔn)的合適成為了學(xué)術(shù)界共同探討的問題。基于此，在2021年2月9日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》(國辦發(fā)【2021】3號(hào))，指出在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生技術(shù)評估體系的構(gòu)建過程中需要緊緊圍繞臨床價(jià)值和技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，梳理和完善中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相關(guān)政策，這對于推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整具有重要指導(dǎo)作用，尤其是需要將那些治療功能顯著，并且患者認(rèn)可度、可接受度較高的，特色優(yōu)勢比較突出的，應(yīng)用歷史久遠(yuǎn)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有效納入到調(diào)價(jià)范圍之內(nèi)。所以本文從中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革這一視角出發(fā)，通過對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行查閱和研究，思考了如何動(dòng)態(tài)優(yōu)化和調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格，以此來推動(dòng)相關(guān)措施和辦法有效落到實(shí)處，從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效率和水平的提升，使其實(shí)現(xiàn)更大的社會(huì)效益。

一、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的歷程分析

在國家大力推動(dòng)公立醫(yī)院改革的時(shí)代背景下，相關(guān)的措施和辦法也得到了有效貫徹執(zhí)行，也取得了一定的效果，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是對藥品加成予以了全面取消(中藥飲片除外)，并且對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了全面優(yōu)化和調(diào)整，現(xiàn)階段這一改革措施取得了顯著成效；二是全面加速了價(jià)格調(diào)整的改革步伐，現(xiàn)階段兩三年調(diào)整一次已經(jīng)是常態(tài)，各省份也在迎頭趕上，對價(jià)格予以動(dòng)態(tài)化的優(yōu)化和調(diào)整，且調(diào)整幅度比較小，對相關(guān)利益群體觸動(dòng)不大，有助于增強(qiáng)改革過程中的平穩(wěn)性；三是在對價(jià)格進(jìn)行改革和調(diào)整的過程中實(shí)現(xiàn)了將勞務(wù)技術(shù)價(jià)值和成本價(jià)格的有效聯(lián)系，并且對于特色優(yōu)勢比較明顯的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整幅度較大，能夠強(qiáng)化中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的多元性和層次性，進(jìn)一步緩解了中醫(yī)院對藥品收入的依賴，有效扭轉(zhuǎn)了以藥養(yǎng)醫(yī)的發(fā)展態(tài)勢；四是提升了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格的科學(xué)性與合理性，有序開放了對于個(gè)別競爭激烈的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格管制，這對于提升中醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益具有重要作用，同時(shí)也能提升其新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的熱情和信心，在此過程中開展科學(xué)合理規(guī)范化的管控，有助于最大程度上推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)在新的環(huán)境下實(shí)現(xiàn)更加科學(xué)合理、高效的發(fā)展。

二、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)

(一)物質(zhì)成本較低，但是人力成本較高

對于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)來說，其主要的治療方式是通過望聞問切這一傳統(tǒng)方法來對病患的信息進(jìn)行收集，然后尋根溯源、分析辯證，結(jié)合中醫(yī)藥師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)以及中醫(yī)理論開出處方，其中濃縮了中醫(yī)理論以及醫(yī)藥師的臨床經(jīng)驗(yàn)等各種隱性的人力成本，也包括長期臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，具有特殊知識(shí)和技能，因此所需要的人力成本高于西醫(yī)。此外對西醫(yī)來說，主要借助的是儀器設(shè)備對病情予以觀察，因此醫(yī)生開具處方的時(shí)間較短，中醫(yī)通過望聞問切來尋找藥方進(jìn)行治療所花費(fèi)的時(shí)間較長，因此其主要成本構(gòu)成便是人力費(fèi)用的支出。在傳統(tǒng)中醫(yī)的發(fā)展過程中，由于受到傳統(tǒng)觀念的影響和束縛，在人們看來并沒有太大的技術(shù)含量，也這是在這錯(cuò)誤觀念的影響下導(dǎo)致缺乏對中醫(yī)的足夠重視，相比較于西醫(yī)昂貴的高精尖診療設(shè)備，中醫(yī)診療的耗材甚至可以忽略，難以真實(shí)、客觀、全面的反映中醫(yī)診療的特點(diǎn)，也難以更好的把握其實(shí)際的成本構(gòu)成，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的耗材以及設(shè)備在成本中占據(jù)的比例較低，而更高的是人力資源成本。

(二)患者在就診過程中更看重品牌效應(yīng)

西醫(yī)診療追求的是規(guī)范化、精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，而與此相區(qū)別，中醫(yī)診療更加關(guān)注患者自身身體的綜合素質(zhì)及其疾病的差異，在此基礎(chǔ)上采取辯證的分析方法，不同的人即便是同一種病因，開具的處方也各不相同，因此中醫(yī)診療服務(wù)的個(gè)性化特征比較明顯，其治療效果也存在著較大差別，因此治療結(jié)果的好壞與中醫(yī)師的專業(yè)能力和水平具有直接聯(lián)系，患者在中醫(yī)診療服務(wù)過程中更看重中醫(yī)藥師個(gè)人的品牌效應(yīng)，也就是在大多數(shù)時(shí)候是直接認(rèn)人的，這與西醫(yī)更看重醫(yī)院和科室整體技術(shù)和發(fā)展水平具有顯著的不同，事實(shí)情況也是如此，在同一醫(yī)院同一時(shí)間甚至同一職稱級別的不同中醫(yī)藥師有的診室人滿為患而有的診室則比較冷清，這更加凸顯了中醫(yī)診療服務(wù)的個(gè)性化定制特點(diǎn)，這是和西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)?；a(chǎn)所不同的。尤其是在信息技術(shù)不發(fā)達(dá)的年代，主要是通過患者的口口相傳來逐漸積累中醫(yī)藥師個(gè)人的知名度，病患選擇知名度較高的中醫(yī)也將是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢，因此在就診選擇上面更加看重中醫(yī)藥師的口碑和品牌效應(yīng)。

(三)醫(yī)患之間信息不對稱的情況不明顯

對于傳統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)而言，其主要研究的是慢性疾病，盡管在急診治療方面也有所涉獵。對于慢性病患者而言，短期內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)關(guān)乎生死的問題，因此在長期的過程中不少患者自己就對疾病有不少的了解和積累，甚至久病成醫(yī)，他對于治療效果的敏感程度比較高，因此如果難以取得理想療效甚至于沒有療效的話，也可以比較快速的更換醫(yī)生或者是和醫(yī)生商討新的診療方式，所以從這一層面來看，尤其是在中醫(yī)藥服務(wù)慢性病的診療過程中并不存在著明顯的醫(yī)患信息不對稱問題。

(四)診療手段存在著多樣化和個(gè)性化的特點(diǎn)

我國中醫(yī)藥學(xué)經(jīng)歷了較長的發(fā)展過程，其中涌現(xiàn)出了大量的中醫(yī)藥大師，在不同的領(lǐng)域有其自身獨(dú)特的診療訣竅，并由此形成了許多各具特色的學(xué)術(shù)流派和自身鮮明的診療手段和風(fēng)格，也能獲得獨(dú)特的治療效果。并且傳統(tǒng)的師傅帶徒弟這一模式又對這些特點(diǎn)進(jìn)行了很好的保留，再加上各派系之間的競爭更加推動(dòng)了中醫(yī)藥學(xué)理論和體系的不斷優(yōu)化和發(fā)展，其臨床的診療效果也得到了顯著提升。現(xiàn)在，中醫(yī)院校教育模式取代了傳統(tǒng)的師徒傳授模式，使得中醫(yī)學(xué)術(shù)的流派特色有所淡化，可是不同中醫(yī)藥師的修為和治療經(jīng)驗(yàn)各不一樣，因此開出的處方依然是不同的，存在著千人千方的說法，不同的診療方式也能起到同樣的效果，因此這注定了中醫(yī)診療的標(biāo)準(zhǔn)化管理面臨著不小的難度，難以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的、規(guī)范的收費(fèi)和管理，所以現(xiàn)階段對中醫(yī)診療開展標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化的收費(fèi)模式明顯是與實(shí)際情況不符合的。

三、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革過程中存在的問題

(一)在設(shè)定項(xiàng)目并進(jìn)行定價(jià)過程中沒有充分考慮中醫(yī)特色，導(dǎo)致對人力耗費(fèi)較多的項(xiàng)目定向補(bǔ)償不足

中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目虧損的主要原因在于人力成本花費(fèi)較大的診療項(xiàng)目，比如針灸類和普通中醫(yī)診療，其服務(wù)的總體定價(jià)依然存在著重物輕人的現(xiàn)象。換而言之，就是沒有對人力資源耗費(fèi)較大的項(xiàng)目予以適當(dāng)補(bǔ)償，導(dǎo)致其具體付出的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值得不到有效凸顯。例如一些中醫(yī)師只開中藥處方，所以只能收取中醫(yī)辨證論治項(xiàng)目費(fèi)用，可是從醫(yī)院的成本核算來看，所收取的中醫(yī)辨證論治費(fèi)用扣除掉醫(yī)院的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷等其他醫(yī)療管理費(fèi)用之后，所剩下的費(fèi)用依然無法補(bǔ)償中醫(yī)藥師的個(gè)人工資收入以及福利和社會(huì)保障等，因此阻礙了中醫(yī)藥師服務(wù)能力和水平的提升。

(二)缺乏對可替代性項(xiàng)目定價(jià)的全方位考慮，導(dǎo)致存在著中醫(yī)西化傾向

對中醫(yī)和西醫(yī)而言，二者既存在著互補(bǔ)關(guān)系，同時(shí)也存在著替代關(guān)系，對于那些既可以采取中醫(yī)診療，又能適用西醫(yī)診療的特殊領(lǐng)域和特殊病種，如果由于中醫(yī)耗費(fèi)的物質(zhì)資源少，導(dǎo)致項(xiàng)目收費(fèi)較少，定價(jià)偏低，人均門診和住院人次較少，就影響和抑制了醫(yī)師采取中醫(yī)治療方式的積極性，進(jìn)而轉(zhuǎn)用西醫(yī)診療方式。就現(xiàn)階段從一些公立中醫(yī)院不斷增加西醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生數(shù)量，同時(shí)購買高科技儀器設(shè)備，也能看出現(xiàn)階段中醫(yī)院逐漸西化的傾向，需要對此予以高度重視，全方位考慮可替代項(xiàng)目定價(jià)，如此才能有效遏制中醫(yī)西化現(xiàn)象。

四、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革現(xiàn)存問題的政策建議

(一)對中醫(yī)藥師勞務(wù)技術(shù)價(jià)值予以足額補(bǔ)償

對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)來說，最能體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的就是中醫(yī)辯證論治，這是中醫(yī)診療的關(guān)鍵與核心。在現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)相關(guān)理論的發(fā)展背景下，也推動(dòng)著中醫(yī)藥學(xué)的分工，比如專攻針灸、專攻草藥等，也推動(dòng)著醫(yī)藥分離，因此對于單純的中醫(yī)辨證論治要對其勞務(wù)技術(shù)價(jià)值予以足額補(bǔ)償，其價(jià)值包括兩個(gè)方面：一是醫(yī)院的成本費(fèi)用，二是中醫(yī)藥個(gè)人的收入，也就是通過合理范圍內(nèi)的補(bǔ)償，使中醫(yī)師的個(gè)人收入可以獲得合理的行業(yè)收入，而不再需要從檢查、藥品利潤等方面進(jìn)行收入補(bǔ)償，如此才能有效轉(zhuǎn)變以藥養(yǎng)醫(yī)這一現(xiàn)象。

(二)在合理范圍內(nèi)提升具有比較優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

中醫(yī)和西醫(yī)相比較而言，對中醫(yī)更具有比較優(yōu)勢的項(xiàng)目要在合理范圍內(nèi)適當(dāng)提升其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，有助于增加中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的使用量，比如普通骨折存在較多的替代性病例，就簡單骨折手術(shù)而言，西醫(yī)的均價(jià)普遍在千元以上，并且不同具體部位的骨折價(jià)格不同，其中還不包括藥品、耗材、護(hù)理、床位等其他費(fèi)用。而中醫(yī)就可以采取骨折手術(shù)整復(fù)法，三級甲等醫(yī)院定價(jià)130元，并且中醫(yī)不需要切開，因此其所需要的耗材、藥品、護(hù)理費(fèi)用更少，有助于減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，要想實(shí)現(xiàn)這一效果，就需要再合理范圍內(nèi)適當(dāng)提升具有明顯比較優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對其予以合理范圍內(nèi)的補(bǔ)貼，如此才能使患者選擇就醫(yī)成本更低的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以此來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者和醫(yī)藥師的共贏。

(三)對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄予以動(dòng)態(tài)化調(diào)整

我國中醫(yī)藥學(xué)在漫長的發(fā)展過程中出現(xiàn)了不同的學(xué)術(shù)流派，并且在彼此的領(lǐng)域內(nèi)取得了不錯(cuò)的成效，但是因?yàn)橄嚓P(guān)的保護(hù)措施不到位，導(dǎo)致其診療方案和技藝逐漸失傳，甚至成為了絕學(xué)。在現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目框架下無法做到行之有效的對接，也無法制定有針對性的收費(fèi)策略。所以接診的中醫(yī)藥師只能選擇一個(gè)與診療內(nèi)容相似或者價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)相近的項(xiàng)目收費(fèi)，針對這一問題，可以邀請第三方衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)機(jī)制來對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)化調(diào)整。對于那些療效明顯、患者認(rèn)可度較高、優(yōu)勢突出并且應(yīng)用歷史悠久的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目繼續(xù)保留，而對于那些存在著明顯誘導(dǎo)或者是嚴(yán)重濫用以及療效較差的項(xiàng)目，則需要踢出目錄，只有如此才能形成良性的價(jià)格競爭機(jī)制，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，在保護(hù)中醫(yī)藥學(xué)長遠(yuǎn)發(fā)展的同時(shí)，保護(hù)患者切身利益。

(四)逐步探索打包收費(fèi)新模式

在中醫(yī)藥學(xué)的漫長發(fā)展過程中，不少民間中醫(yī)藥師自己采挖、炮制加工草藥，并且通過自身的研究和實(shí)踐，在加上不同學(xué)術(shù)流派的影響，形成了一些與治療方式緊密結(jié)合并且獨(dú)具療效的秘制配方。由于其并非完全公開，所隱含的技術(shù)容易失傳，所以如果嘗試對那些中醫(yī)藥不容易分開的療法采取打包收費(fèi)的方式，不僅能夠?qū)χ嗅t(yī)藥師起到激勵(lì)作用，同時(shí)也與現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革打包定額收費(fèi)思路相適應(yīng)。

五、結(jié)語

綜上所述，在新的發(fā)展環(huán)境下，推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革勢在必行，因此需要對此過程中存在的問題與不足進(jìn)行深入反思，并結(jié)合中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)自身的特色，對存在的問題加以深入思考，并采取有效措施加以解決，如此才能切實(shí)高效的推動(dòng)改革措施和辦法落到實(shí)處，推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展，進(jìn)而創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。