認(rèn)識急腹癥

周虹

急腹癥的定義

急腹癥屬臨床常見病、多發(fā)病，是由腹腔內(nèi)外病變引起的以急性腹痛為主要表現(xiàn)的腹部疾病的總稱。具有發(fā)病急驟和需要緊急處理的特點，臨床表現(xiàn)以突然發(fā)作的腹痛為主要癥狀，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹、壓痛、反跳痛或肌緊張等，嚴(yán)重時可發(fā)生中毒性休克。急腹癥往往意味著病變廣泛及病情嚴(yán)重，無論是何種疾病，患者家屬都應(yīng)當(dāng)立即尋求救治，由醫(yī)生根據(jù)患者的病史和其他并發(fā)癥狀進(jìn)行鑒別診斷。在未得到醫(yī)生救治和診斷之前，切不可給患者服用止痛藥物或飲酒，以免加重病情和掩蓋癥狀。

在急腹癥中，有一類是需要外科及時干預(yù)的疾病，包括腹腔空腔臟器穿孔、梗阻、感染，實質(zhì)臟器的破裂出血及血管性疾病，此類稱之為外科急腹癥。外科急腹癥的原發(fā)病灶位于腹腔內(nèi)臟器，其病理生理機(jī)制主要是腹腔臟器出現(xiàn)破裂出血、炎癥感染、梗阻或穿孔，常見疾病包括急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、腸梗阻、輸尿管結(jié)石等。腹痛作為外科急腹癥首發(fā)且最重要的癥狀，其出現(xiàn)往往先于發(fā)熱等全身癥狀，具逐漸加重或呈陣發(fā)性加重表現(xiàn)。腹痛可表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性鈍痛、劇痛、絞痛，并常伴有惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等胃腸功能紊亂的臨床表現(xiàn)。查體時可發(fā)現(xiàn)不同程度相應(yīng)部位的壓痛。腹痛定位較明確，累及腹膜時可出現(xiàn)腹膜刺激征。

另一類則是可轉(zhuǎn)入內(nèi)科保守治療的疾病，包括腹腔內(nèi)外臟器病損及全身性疾病，稱之為內(nèi)科急腹癥。指由于多種非外科疾病引起的以突發(fā)腹痛為主要癥狀的一類疾病。原發(fā)病灶可位于腹腔內(nèi)，常見疾病有急性胃腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜、急性胰腺炎等；也可位于腹腔以外的器官，多數(shù)為胸腔內(nèi)器官或全身性有關(guān)疾病所引起的腹痛，比如肺炎、急性心肌梗死、急性心包炎以及中毒及代謝性疾病等，其病理性質(zhì)主要是炎癥、感染和缺血?；颊咧饕憩F(xiàn)為病變器官相應(yīng)的臨床癥狀，腹痛前常有發(fā)熱、腹瀉、胸痛等表現(xiàn)，腹痛多為伴隨癥狀，起病較外科急腹癥慢，疼痛程度相對較輕，腹痛持續(xù)時間較短或漸趨好轉(zhuǎn)。查體時腹痛喜按，腹部常無明顯壓痛、缺乏明確的腹痛定位，且一般不出現(xiàn)腹膜刺激征。

急腹癥的種類

根據(jù)病因，急腹癥的類型主要分為三種，包括空腔臟器病變、實質(zhì)臟器病變及血管病變。

空腔臟器病變是指發(fā)生在腹部空腔臟器，如胃、十二指腸等臟器的病變，如穿孔、梗阻、炎癥、出血等。實質(zhì)臟器病變是發(fā)生在腹部實質(zhì)性臟器如肝臟、脾臟等的病變。包括臟器的炎癥（急性胰腺炎、肝膿腫等）、破裂出血（肝破裂、脾破裂）等。血管病變是腹部各臟器血管導(dǎo)致的病變。如腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管血栓形成或者栓塞，以及其他原因?qū)е碌墓┭系K，如絞窄疝、腸扭轉(zhuǎn)等。

穿孔性急腹癥包括胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾穿孔、胃癌或結(jié)直腸癌穿孔、小腸憩室穿孔等。突發(fā)性持續(xù)性腹痛、腹膜刺激征、氣腹，有時有板狀腹。上消化道穿孔或結(jié)腸穿孔可出現(xiàn)膈下游離氣體。例如患者有節(jié)律性上腹痛病史，此次發(fā)病前有饑餓或暴飲暴食誘因，突然出現(xiàn)腹痛，腹膜刺激征明顯，X線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，可診斷為上消化道穿孔（消化性潰瘍穿孔）；若患者有膽囊結(jié)石病史，腹腔穿刺有膽汁樣液體，則考慮為膽囊穿孔?？梢姴∈?、詢問非常重要。當(dāng)然，不能據(jù)此確診，但可以明辨檢查方向。B超可確診。CT更加清晰。

梗阻性急腹癥陣發(fā)性腹痛、腹脹、嘔吐，如幽門梗阻、小腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、胃腸道腫瘤或炎癥性腸病引起的梗阻，可根據(jù)各自特點做出診斷。B超或X線有助診斷。

炎癥性急腹癥如急性闌尾炎、急性膽囊炎等。常表現(xiàn)為腹痛、腹膜刺激征、發(fā)熱，可有寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高，多伴有嘔吐、腹瀉等胃腸道刺激癥狀。如右上腹痛，局部有壓痛、反跳痛、肌緊張，墨菲征陽性，即可診斷為急性膽囊炎。B超可確診。

出血性急腹癥包括胃十二指腸潰瘍、胃腸道腫瘤引起的出血、胃腸道血管畸形引起的出血。注意詢問患者病史，如是否有消化性潰瘍等。急性失血表現(xiàn)較為明顯，面色蒼白、煩躁、冷汗、脈搏細(xì)速等。女性病人要注意詢問月經(jīng)史，排除宮外孕破裂可能。

屬于婦科病變的急腹癥

婦科急腹癥是婦科最常見的一種急癥，具有明顯的急性下腹部疼痛，通常可能伴發(fā)出血、發(fā)熱。婦科急腹癥可以由于畸形、感染、妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、婦科腫瘤以及手術(shù)，甚至特發(fā)情況所引起。特點是病因復(fù)雜，起病急、變化快、病情重。若不能及時診斷和處理，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。婦科急腹癥在不同的年齡段病則不同。在少兒時期，主要是畸形、閉經(jīng)、痛經(jīng)或者性傷害；在生育時期，主要是妊娠、流產(chǎn)、感染及腫瘤；在圍絕經(jīng)期或者絕經(jīng)后期，主要是腫瘤、損傷和功能障礙。

感染急性盆腔炎是最經(jīng)典的婦科急腹癥。主要是由于下生殖道的細(xì)菌上行感染而引起急性附件炎、化膿性盆腔炎、彌漫性腹膜炎或者形成盆腔膿腫，可以并發(fā)菌血癥，甚至中毒性休克。雖然感染引起的急腹癥臨床已經(jīng)逐漸少見，但是在流產(chǎn)、產(chǎn)褥期或婦科手術(shù)后，感染性急腹癥仍時有發(fā)生。主要癥狀是發(fā)熱和腹痛。急性盆腔炎易于遷延為慢性盆腔炎，形成慢性盆腔痛。

妊娠流產(chǎn)是最常見的婦科急腹癥。腹痛、陰道流血是其主要特征。另外，異位妊娠（主要是輸卵管妊娠）是最重要的婦科急腹癥。主訴多為停經(jīng)、腹痛和出血（陰道出血或腹腔內(nèi)出血）。30%的異位妊娠患者沒有明確的停經(jīng)史，起病初期在輸卵管破裂前，腹痛通常也并不非常明顯，只有10%～20%有腹痛，可能只是有腹部墜脹，或者里急后重；陰道流血通常是少量的、不明顯的、不規(guī)則的。至于暈厥和休克，乃是由于大出血造成的危急癥狀。

妊娠期間發(fā)生的急腹癥具有特殊性，是由于懷孕期間解剖位置和生理特征發(fā)生變化所致，在診斷上存在較大困難。①隨著孕期增加，子宮隨之增大，腹腔各臟器發(fā)生移位，使得炎癥不易局限，病變器官不易觸診；②妊娠期急腹癥既涉及孕婦，也涉及胎兒，可選擇的檢查方法非常有限，如X線片、CT檢查因具有輻射可能傷及胎兒而難以應(yīng)用。目前大多數(shù)專家主張使用超聲檢查。有研究表明，采取經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查，可大幅度提升其診斷準(zhǔn)確性，顯著提高超聲在妊娠期急腹癥的診斷價值。妊娠期急腹癥在臨床中相對少見，據(jù)有關(guān)研究報道，妊娠期急腹癥中以急性闌尾炎、肌瘤變性、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及泌尿系結(jié)石最為常見，以異位妊娠破裂最為危急。妊娠期急腹癥處理不當(dāng)，很可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎甚至一尸兩命的嚴(yán)重后果。近年來，腹腔鏡技術(shù)在婦科急腹癥治療上得到廣泛應(yīng)用，并取得良好效果，可作為一種安全有效治療手段。

子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡婦女的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率逐漸上升。可引起慢性盆腔疼痛、不孕，形成結(jié)節(jié)、包塊，嚴(yán)重影響婦女的健康和生活質(zhì)量；其病變廣泛，形態(tài)多樣，極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，是難治之癥。子宮內(nèi)膜異位癥除了腹膜型、深部浸潤型以外，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫（俗稱巧克力囊腫）也是常見的類型，通常發(fā)生慢性盆腔疼痛，但巧克力囊腫破裂可以引起急腹癥。

腫瘤婦科腫瘤并發(fā)急腹癥，最常見的是子宮肌瘤，主要是黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。通常發(fā)生于體位變化、活動后。常規(guī)體檢即可發(fā)現(xiàn)，B超檢查能有幫助。黏膜下肌瘤有時通過陰道檢查即可明確和處理，而漿膜下肌瘤則需經(jīng)開腹或腹腔鏡手術(shù)切除肌瘤。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)并不少見，50%發(fā)生在卵巢囊性畸胎瘤（皮樣囊腫），妊娠時易于發(fā)生。卵巢腫瘤破裂應(yīng)注意腫瘤惡變或卵巢惡性腫瘤，此乃是腫瘤的“自我暴露”，是最麻煩的婦科急腹癥。對卵巢腫瘤的扭轉(zhuǎn)和破裂應(yīng)給予高度重視，是手術(shù)的指征。不可心存僥幸、保守過關(guān)，因為可能會導(dǎo)致卵巢壞死，甚至潛在惡性的危險。

急腹癥的治療原則

急腹癥的治療原則是及時、得當(dāng)，一旦發(fā)生，患者要及時就診，醫(yī)生要及時處理，講究一個“快”字，不可延誤，在最短的時間內(nèi)搶救患者的生命。

外科急腹癥在治療上有別于內(nèi)科急腹癥。其一是要求采集病史與查體同時進(jìn)行，診斷與治療同時進(jìn)行。外科急腹癥不僅發(fā)病急，而且病情兇險，進(jìn)展迅速，絕大多數(shù)需要外科手術(shù)處理，延誤病情將使病情會進(jìn)一步加重，甚至危及生命。臨床上應(yīng)爭取時間盡早開始治療，采集病史時應(yīng)避免過多詢問與診治無關(guān)的內(nèi)容，同時迅速做出系統(tǒng)全面、重點突出的體格檢查；需要進(jìn)一步完善檢查時，應(yīng)選擇檢查時間短、簡便易行、更有利于診斷的輔助檢查方法。當(dāng)?shù)玫匠醪皆\斷時便可同時展開相應(yīng)治療方案，做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭取手術(shù)時間。其二是要求嚴(yán)格把握急診手術(shù)指征，例如當(dāng)急性膽管炎患者未出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)、神志改變時，常無須急診手術(shù)；但當(dāng)其發(fā)展至急性梗阻性化膿性膽管炎時，則需急診行膽道減壓手術(shù)。急診手術(shù)由于缺少充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)難度往往較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。傳統(tǒng)手術(shù)方式多為開腹手術(shù)，但目前微創(chuàng)及介入技術(shù)的發(fā)展使得我們有了更多的選擇，例如腹腔鏡下闌尾切除、膽囊切除、胃穿孔修補(bǔ)；胃腸道出血選擇性動脈栓塞；肝膿腫行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流；等。其三是要求治療的個體化。由于急腹癥的病因眾多，病情發(fā)展快，輕重緩急不盡相同，外科決策上難以按統(tǒng)一的治療方案來指導(dǎo)與處理，這就要求處理外科急腹癥時應(yīng)因人、因時、因地開展個體化治療。

內(nèi)科急腹癥的治療包括去除誘因、根治病因、對癥處理、支持治療、防治并發(fā)癥，往往以藥物治療為主。內(nèi)科急腹癥在發(fā)病前常有誘因，例如心絞痛發(fā)作前常有過度勞累，肺炎發(fā)生前常有淋雨受涼等誘因，去除誘因有利于避免疼痛再次發(fā)作。內(nèi)科急腹癥在治療上應(yīng)以根治腹腔以外器官疾病為基礎(chǔ)，隨著腹腔以外器官病損的好轉(zhuǎn)，腹痛隨之趨于緩解，腹痛多僅需予鎮(zhèn)痛對癥處理。但應(yīng)避免在診斷未明確前使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋病情。同時，內(nèi)科急腹癥常伴有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，呼吸循環(huán)功能障礙，等，應(yīng)予補(bǔ)液、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等支持治療，并注意防治病情發(fā)展所引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。