家庭治療合并藥物治療與單純藥物治療ADHD兒童的比較

杭榮華，吳明飛，李業(yè)平，楊玉祥

(1.皖南醫(yī)學(xué)院 心理學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002;2.蕪湖市第四人民醫(yī)院 三病區(qū)，安徽 蕪湖 241002)

ADHD是兒童期常見的一種心理行為障礙。臨床上以利他林為代表的中樞興奮類藥物的短期效應(yīng)已經(jīng)得到了充分的證實(shí)［1，2］。但一些家長(zhǎng)會(huì)因?qū)λ幬锎嬗蓄檻]而放棄藥物治療，且一些研究認(rèn)為中樞興奮劑雖然可短期改善孩子的多動(dòng)、沖動(dòng)行為，但對(duì)兒童的學(xué)校成績(jī)、伙伴關(guān)系和家庭關(guān)系的長(zhǎng)期效應(yīng)有限［3］。學(xué)術(shù)界認(rèn)為任何單一的治療措施難以達(dá)到顯著而持久的療效，應(yīng)采用多學(xué)科、長(zhǎng)期、多模式、個(gè)體化的治療［4］。目前很多機(jī)構(gòu)進(jìn)行的藥物治療之外的干預(yù)多側(cè)重于兒童，較少針對(duì)家庭進(jìn)行干預(yù)。家庭是兒童最主要的生活環(huán)境，且無論藥物治療還是行為干預(yù)都需要家長(zhǎng)完成，因此對(duì)家庭的干預(yù)顯得尤為重要。本研究結(jié)合傳統(tǒng)的藥物和家庭治療，與單純的藥物治療相比較，以期探索規(guī)范化的ADHD家庭治療的模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年10月～2011年2月在某市精神衛(wèi)生中心門診治療的ADHD兒童100例。入組前由2名主治以上的心理科醫(yī)師確診。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合DSM-IV中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn);②均為獨(dú)生子女，生活在核心家庭;③年齡為8～12歲的本市在校小學(xué)生;④排除軀體疾病、器質(zhì)性精神障礙及其他精神障礙;⑤IQ＞70(瑞文CRT法)。入組時(shí)按就診順序隨機(jī)分為綜合組(家庭治療結(jié)合藥物治療)和藥物組，各50例，綜合組在研究過程中脫落7例，實(shí)際完成43例，藥物組脫落9例，實(shí)際完成41例。

兩組兒童一般資料:綜合組男38例，女5例，年齡(9.3 ±1.2)歲，病程(24.3 ±6.4)月;藥物組男36例，女5 例，平均年齡(9.5 ±1.2)歲，病程(23.9 ±5.5)月。兩組在性別、年齡、病程方面的差異均無顯著性。

對(duì)照組:為某市普通學(xué)校3～6年級(jí)的在校小學(xué)生，按與藥物組1∶1的比例選取，共計(jì)41名，其中男36例，女5例，平均年齡(9.5±1.2)歲。對(duì)照組與綜合組、藥物組在性別、年齡方面的差異均無顯著性。

1.2 研究方法

1.2.1 心理行為調(diào)查表

1.2.1.1 Conners父母用量表(PSQ)［5］由兒童的父母評(píng)定。包含48個(gè)條目，采用0～3四級(jí)評(píng)分。包括品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身障礙、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮、多動(dòng)指數(shù)等6個(gè)因子，分?jǐn)?shù)越高提示其上述各種異常情緒和行為問題越嚴(yán)重。

1.2.1.2 家庭功能評(píng)定量表(FAD)［6］由兒童評(píng)定。包含60個(gè)條目，每個(gè)條目回答為“完全同意”、“同意”、“不同意”、“完全不同意”，分別計(jì)為1分、2分、3分和4分(部分條目需反向計(jì)分)。包括問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制和總的功能七個(gè)分量表。每個(gè)分量表的各條目得分平均數(shù)即為該因子的分值，分?jǐn)?shù)越高，表示該條目測(cè)評(píng)結(jié)果越差，說明其相應(yīng)的家庭功能就越差。

以上量表分別在兒童入組時(shí)和實(shí)驗(yàn)結(jié)束后2周進(jìn)行評(píng)定。測(cè)試均在統(tǒng)一指導(dǎo)語下由受試者筆答所有項(xiàng)目，對(duì)不能理解的條目或句子，由專業(yè)人員指導(dǎo)填寫。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 常規(guī)藥物治療 綜合組和藥物組兒童入組后均給予哌醋甲酯(利他林)治療，以5 mg/d為起始劑量，然后根據(jù)病情和癥狀控制調(diào)整至最適合治療劑量，療程共16周。兩組兒童藥物劑量差異無顯著意義(P均＞0.05)。

1.2.2.2 家庭治療 綜合組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上接受8次家庭治療，參加家庭治療的人員為ADHD兒童及其父母。每2周1次，每次60 min，完成整個(gè)療程需8次，共持續(xù)16周。如遇特殊情況，治療時(shí)間可以作適當(dāng)調(diào)整，但需保證研究期間完成8次的治療訪談。治療由受過專業(yè)培訓(xùn)的家庭治療師完成，地點(diǎn)固定在專用的家庭治療室。

具體的家庭治療方案［7，8］如下。

第1次:家庭訪談。了解家族史，評(píng)估家庭關(guān)系和家庭壓力，家庭成員之間的關(guān)系，使每個(gè)人都理解其家庭互動(dòng)模式。

第2次:父母訪談。包括:①向父母介紹兒童的行為特點(diǎn)、ADHD的特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸、藥物治療的必要性等。去“多動(dòng)癥”的診斷，解除其兒童的“病人”角色，并給予積極賦義。②父母對(duì)話:幫助夫妻之間學(xué)會(huì)有效地溝通、表達(dá)。③指導(dǎo)父母與孩子建立邊界，解除糾纏的親子關(guān)系，重建親密的夫妻關(guān)系。

第3次:家庭訪談。包括:①家庭問題解決練習(xí):父母和孩子各自提出一個(gè)在家庭中容易引發(fā)家庭矛盾的問題進(jìn)行討論，最后達(dá)成一個(gè)各方都認(rèn)可的解決方案。②角色扮演:選取一個(gè)日常家庭生活中的常見場(chǎng)景，再現(xiàn)發(fā)生沖突的過程，讓父母與孩子換位，孩子扮演父母一方，父母一方扮演孩子。③布置家庭作業(yè):記“秘密紅賬”，即記錄最近2周內(nèi)家庭成員做的好事。④反饋:每個(gè)人匯報(bào)本次治療的收獲和感受。

第4～7次:①檢查作業(yè)完成情況。②大聲宣讀每個(gè)人的“秘密紅賬”。③繼續(xù)“家庭問題解決練習(xí)”。④布置家庭作業(yè):完成“家庭親密時(shí)刻”，即每天10 min家庭成員交流感情。

第8次:討論家庭成員的變化。每個(gè)成員用繪畫的方式描述現(xiàn)實(shí)的和理想的家;家庭成員之間互相注視并擁抱，表達(dá)感謝之情。

對(duì)照組不作任何干預(yù)措施。

為保證實(shí)驗(yàn)的順利完成，實(shí)驗(yàn)前簽訂協(xié)議，實(shí)驗(yàn)期間盡可能配合家庭的時(shí)間安排，每次治療結(jié)束后用玩具等對(duì)兒童進(jìn)行強(qiáng)化，訓(xùn)練前后均予電話回訪。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 3組間比較采用方差分析，組內(nèi)干預(yù)前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，用SNK-q方法進(jìn)行兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前綜合組與藥物組之間在PSQ、FAD方面無顯著差異;綜合組及藥物組的PSQ、FAD各因子分均高于對(duì)照組，綜合組與對(duì)照組之間、藥物組與對(duì)照組之間的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 家庭治療前3組間PSQ、FAD的比較(±s)

表1 家庭治療前3組間PSQ、FAD的比較(±s)

注:1)綜合組和對(duì)照組比較，P＜0.05;2)藥物組和對(duì)照組比較，P＜0.05

因子 綜合組(n=43)藥物組(n=41)對(duì)照組(n=41)F值 P值1.65 ±0.28 146.807 0.000 PSQ品行問題 0.69 ±0.371) 0.70 ±0.382) 0.47 ±0.16 6.784 0.002學(xué)習(xí)問題 1.05 ±0.591) 1.06 ±0.632) 0.65 ±0.25 8.595 0.000心身障礙 0.38 ±0.281) 0.39 ±0.272) 0.25 ±0.21 3.535 0.032沖動(dòng)多動(dòng) 1.26 ±0.671) 1.25 ±0.682) 0.81 ±0.41 7.573 0.001焦慮 0.83 ±0.541) 0.87 ±0.532) 0.44 ±0.29 10.474 0.000多動(dòng)指數(shù) 1.02 ±0.421) 1.10 ±0.452) 0.69 ±0.19 14.044 0.000 FAD問題解決 2.64 ±0.341) 2.66 ±0.362) 1.65 ±0.30 122.167 0.000溝通 2.74 ±0.361) 2.74 ±0.372) 1.74 ±0.24 124.002 0.000角色 2.57 ±0.361) 2.56 ±0.352) 1.53 ±0.24 142.483 0.000情感反應(yīng) 2.90 ±0.461) 2.98 ±0.462) 2.02 ±0.33 65.859 0.000情感介入 3.12 ±0.431) 3.09 ±0.422) 1.80 ±0.34 146.091 0.000行為控制 3.08 ±0.401) 3.07 ±0.392) 1.56 ±0.28 243.565 0.000總的功能 2.71 ±0.371) 2.73 ±0.332)

2.2 治療后綜合組及藥物組的PSQ、FAD各因子分與治療前相比均有所下降，除了綜合組的“心身障礙”及藥物組的“心身障礙”及“情感反應(yīng)”外，前后差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

2.3 治療后在PSQ方面，3組之間無顯著差異;治療后在FAD方面，3組之間的差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表2 綜合組、藥物組治療前后PSQ、FAD的比較(±s)

表2 綜合組、藥物組治療前后PSQ、FAD的比較(±s)

因子 綜合組(n=43)藥物組(n=41)治療前 治療后 ˉd±sd t值 P值 治療前 治療后 ˉd±sd t值 P值PSQ品行問題 0.69 ±0.37 0.53 ±0.26 0.17 ±0.29 3.871 0.000 0.70 ±0.38 0.59 ±0.24 0.11 ±0.31 2.331 0.025學(xué)習(xí)問題 1.05 ±0.59 0.72 ±0.28 0.33 ±0.58 3.719 0.001 1.06 ±0.63 0.66 ±0.32 0.40 ±0.71 3.612 0.001心身障礙 0.38 ±0.28 0.31 ±0.27 0.65 ±0.24 1.795 0.080 0.39 ±0.27 0.35 ±0.21 0.03 ±0.26 0.852 0.399沖動(dòng)多動(dòng) 1.26 ±0.67 0.72 ±0.38 0.55 ±0.65 5.527 0.000 1.25 ±0.68 0.78 ±0.38 0.47 ±0.69 4.345 0.000焦慮 0.83 ±0.54 0.53 ±0.29 0.29 ±0.54 3.531 0.001 0.87 ±0.53 0.50 ±0.36 0.36 ±0.52 4.465 0.000多動(dòng)指數(shù) 1.02 ±0.42 0.68 ±0.23 0.34 ±0.33 6.770 0.000 1.10 ±0.45 0.69 ±0.22 0.41 ±0.54 4.862 0.000 FAD問題解決 2.64 ±0.34 2.10 ±0.23 0.54 ±0.32 11.007 0.000 2.66 ±0.36 2.57 ±0.30 0.10 ±0.16 3.835 0.000溝通 2.74 ±0.36 2.12 ±0.23 0.62 ±0.34 11.263 0.000 2.74 ±0.37 2.68 ±0.34 0.06 ±0.19 2.134 0.039角色 2.57 ±0.36 2.01 ±0.21 0.56 ±0.36 10.050 0.000 2.56 ±0.35 2.47 ±0.28 0.10 ±0.20 3.086 0.004情感反應(yīng) 2.90 ±0.46 2.38 ±0.32 0.52 ±0.43 7.935 0.000 2.98 ±0.46 2.90 ±0.49 0.07 ±0.26 1.817 0.077情感介入 3.12 ±0.43 2.53 ±0.35 0.59 ±0.50 7.761 0.000 3.09 ±0.42 2.99 ±0.38 0.10 ±0.03 2.840 0.007行為控制 3.08 ±0.40 2.40 ±0.28 0.67 ±0.42 10.417 0.000 3.07 ±0.39 2.94 ±0.36 0.13 ±0.29 2.797 0.008總的功能 2.71 ±0.37 2.18 ±0.26 0.53 ±0.34 10.368 0.000 2.73 ±0.33 2.54 ±0.23 0.19 ±0.29 4.113 0.000

3 討論

國(guó)內(nèi)外的一些研究發(fā)現(xiàn)，ADHD的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸均與家庭功能或家庭環(huán)境有一定的關(guān)系［9，10］，不良的家庭環(huán)境容易使兒童出現(xiàn)多動(dòng)癥狀或加重已有的癥狀［11］。本研究顯示ADHD兒童的家庭問題突出，在問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入等家庭功能方面均存在問題。這與蘇林雁［12］、任桂英等［13］的研究結(jié)果一致。Robbins CA［14］的研究證實(shí)了家庭功能不良的ADHD兒童普遍缺乏自尊，人際關(guān)系差，形成愚鈍、不守規(guī)則和沖動(dòng)等負(fù)面印象。家庭功能異常的父母缺乏問題解決和溝通的能力，對(duì)子女多采用拒絕或粗暴干涉的方式，使子女體驗(yàn)到強(qiáng)烈的負(fù)性情緒;有的家庭成員角色不清或邊界不清，情感糾結(jié)引發(fā)家庭沖突，兒童受到父母焦慮情緒的影響，會(huì)造成神經(jīng)興奮性增加，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、多動(dòng)、注意力集中困難等現(xiàn)象。另一方面，兒童受自尊和不安全感的驅(qū)使，希望能得到他人的關(guān)注，也會(huì)表現(xiàn)出多動(dòng)行為甚至攻擊行為。

表3 治療后3組間PSQ、FAD的比較(±s)

表3 治療后3組間PSQ、FAD的比較(±s)

注:1)綜合組和藥物組比較，P＜0.05;2)藥物組與對(duì)照組比較，P＜0.05;3)綜合組與對(duì)照組比較，P＜0.05

因子 綜合組(n=43)藥物組(n=41)對(duì)照組(n=41)F值 P值122.916 0.000 PSQ品行問題 0.53 ±0.26 0.59 ±0.24 0.47 ±0.16 2.701 0.071學(xué)習(xí)問題 0.72 ±0.28 0.66 ±0.32 0.65 ±0.25 0.816 0.445心身障礙 0.31 ±0.27 0.35 ±0.21 0.25 ±0.21 1.812 0.168沖動(dòng)多動(dòng) 0.72 ±0.38 0.78 ±0.38 0.81 ±0.41 0.674 0.512焦慮 0.53 ±0.29 0.50 ±0.36 0.44 ±0.29 0.996 0.372多動(dòng)指數(shù) 0.68 ±0.23 0.69 ±0.22 0.69 ±0.19 0.010 0.990 FAD問題解決 2.10 ±0.231) 2.57 ±0.302) 1.65 ±0.303) 109.561 0.000溝通 2.12 ±0.231) 2.68 ±0.342) 1.74 ±0.243) 122.281 0.000角色 2.01 ±0.211) 2.47 ±0.282) 1.53 ±0.243) 147.038 0.000情感反應(yīng) 2.38 ±0.321) 2.90 ±0.492) 2.02 ±0.333) 54.627 0.000情感介入 2.53 ±0.351) 2.99 ±0.382) 1.80 ±0.343) 114.425 0.000行為控制 2.40 ±0.281) 2.94 ±0.362) 1.56 ±0.283) 213.759 0.000總的功能 2.18 ±0.261) 2.54 ±0.232) 1.65 ±0.283)

從治療前后綜合組和藥物組PSQ的變化來看，藥物治療和藥物結(jié)合家庭治療對(duì)ADHD的行為改善效果是一致的。藥物對(duì)ADHD的行為改善效應(yīng)毋庸置疑［1，2］，但對(duì)同時(shí)接受藥物和家庭治療的兒童來說，除了藥物的治療作用外，家庭治療還能直接促進(jìn)ADHD兒童家庭功能的改善，而良好的家庭功能會(huì)給兒童充分的安全感和自主感，有利于兒童心理行為發(fā)展，使得兒童的臨床癥狀、社交技能明顯改善。且治療師對(duì)藥物治療必要性的強(qiáng)調(diào)，能提高兒童藥物治療的依從性。

從治療后綜合組和藥物組FAD的結(jié)果來看，藥物組在一定程度上能改善家庭功能，可能與兒童癥狀緩解后，父母的焦慮情緒緩解，家庭間的沖突減少有關(guān)。但綜合組FAD改善的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥物組?？赡艿脑蛉缦?在家庭治療中，通過對(duì)父母的訪談，使得父母充分了解ADHD的臨床表現(xiàn)和病因，能更理性看待孩子的異常行為，不再責(zé)難和打罵，避免忽視、攻擊和矛盾的方式，這也許是問題解決、溝通、行為控制等因子分降低的主要原因。治療師通過幫助父母之間進(jìn)行有效的溝通和表達(dá)，使其原有的沖動(dòng)反應(yīng)變?yōu)槔硇缘姆磻?yīng)。通過角色扮演、記“秘密紅賬”等技術(shù)，讓孩子學(xué)會(huì)以理解、共情的態(tài)度換位思考，以沖擊不良的家庭互動(dòng)模式。通過家庭訪談，幫助父母與孩子建立邊界，打破兒童通過適應(yīng)不良的多動(dòng)行為來喚起關(guān)注的模式，重塑健康的家庭功能。

無論是綜合組還是藥物組，在治療16周后，與對(duì)照組相比，家庭功能仍未達(dá)到正常水平，可能與治療持續(xù)時(shí)間不夠有一定關(guān)系。這一現(xiàn)象進(jìn)一步證實(shí)了家庭系統(tǒng)的復(fù)雜性及影響家庭功能因素的多樣性。

綜上所述，基于藥物治療基礎(chǔ)上的家庭治療是改善ADHD兒童臨床癥狀的有效方法，且能達(dá)到改善家庭功能的目的，但家庭功能的全面恢復(fù)需要長(zhǎng)期的家庭干預(yù)。

目前國(guó)內(nèi)單純家庭治療對(duì)ADHD的療效研究尚處于探索階段，加之研究時(shí)限和樣本數(shù)量的限制，所以本研究未能單設(shè)家庭治療組，有待于今后通過增加樣本含量，延長(zhǎng)治療時(shí)間，對(duì)不同類型的研究對(duì)象做進(jìn)一步隨訪觀察，以探索家庭治療的遠(yuǎn)期療效。

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