基于壓力系統(tǒng)理論下克羅恩病病人自我管理行為的影響因素研究

張 簫,王英華

北京清華長庚醫(yī)院,北京 102218

克羅恩病(Crohn′s disease,CD)是以腹痛、慢性腹瀉、黏液血便等為主要表現(xiàn)的慢性、漸進(jìn)性炎癥性腸病,具有病程漫長、發(fā)作反復(fù)、遷延不愈等特點(diǎn),嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。目前多采用內(nèi)/外科和營養(yǎng)支持等多協(xié)作治療緩解病人病情,促進(jìn)黏膜功能恢復(fù),然而其間病人受治療周期、家庭經(jīng)濟(jì)壓力及疾病認(rèn)知不足等因素影響,導(dǎo)致心理精神壓力較重,社會適應(yīng)困難,并增加復(fù)發(fā)或病情惡化風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨心理學(xué)中壓力與應(yīng)對研究的深入,既往研究顯示[3],個(gè)體壓力知覺水平與慢性病病人自我管理動機(jī)和行為具有密切關(guān)聯(lián)。壓力系統(tǒng)理論認(rèn)為,個(gè)體面對壓力源時(shí)所做出的反應(yīng)過程會受多因素作用,其中個(gè)體認(rèn)知評價(jià)、應(yīng)對方式和社會支持水平在其壓力知覺和心理狀態(tài)中均起到直接影響力[4]。當(dāng)前臨床針對慢性病病人自我管理的研究多集中于影響因素與改善對策層面,對于影響因素間的作用機(jī)制的探討較為缺乏,且探究自我管理與壓力知覺、自我效能間的相關(guān)性研究較少[5]。為提高臨床護(hù)理對策的針對性與個(gè)體性,本研究將對克羅恩病病人自我管理行為相關(guān)因素進(jìn)行探究,為建立完善和全面的臨床管理服務(wù)提供理論性基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包含病人性別、年齡、婚姻狀況、居住情況、家庭月收入、文化程度、病程、病情程度、治療不良反應(yīng)、醫(yī)療支付方式等。病情活動程度采用Harvey-Bradshow簡化CD活動指數(shù)(CDAI)評分表評價(jià),CDAI根據(jù)一般情況、腹痛、腹瀉、腹塊(醫(yī)師認(rèn)定)、并發(fā)癥等進(jìn)行評分,總分為0～12分,<4分為緩解期,得分越高病情越重。

1.2.2 壓力知覺量表(Perception Stress Scale,PSS)

PSS由Cohen等[7]制訂,主要用于評價(jià)個(gè)體應(yīng)對應(yīng)激源、重大事件及日?，嵤碌惹榫皶r(shí)認(rèn)知評價(jià)及心理感受情況,包含失控感與緊張感2個(gè)維度,共14個(gè)條目,采用Likert 5級評分,總分為0～56分,得分<28分為壓力水平正常,28～42分為中度壓力水平,>43分為重度壓力水平,該表Cronbach′s α系數(shù)為0.941。

1.2.3 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

SSRS由肖水源[8]編制,包含客觀支持度、主觀支持度、對社會支持利用度3個(gè)維度,共10個(gè)條目,采用Likert 4分評分法,總分為40分,<20分為社會支持水平低下,20～30分為社會支持水平中等,>30分為社會支持水平較高,分?jǐn)?shù)越高,表明社會支持度越好。該表 Cronbach′s α系數(shù)為0.828。

1.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)

MCMQ包括面對(8個(gè)條目)、屈服(7個(gè)條目)、回避(5個(gè)條目)3個(gè)維度,共20個(gè)條目,采用Likert 4級評分法,總分為34～56分,各維度得分越高,表明病人更符合或傾向該種應(yīng)對方式,屈服與回避等維度結(jié)果分?jǐn)?shù)越低,面對維度評分越高,表明病人的應(yīng)對方式越好[9]。MCMQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.834。

1.2.5 自我效能量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)

GSES共有10個(gè)條目,采用Likert 4分評分法,總分為10～40分,得分越高,表明自我效能感水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.891。

1.2.6 炎癥性腸病病人自我管理行為量表

該量表由尚星辰編制,主要用于管理能力評定,包括用藥管理、飲食管理、疾病監(jiān)測、情緒管理、運(yùn)動管理、日常生活管理、資源利用7個(gè)維度,共36個(gè)條目,采用Likert 3級評分法,總分為108分,得分越高,表示自我管理行為越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.945[10]。

1.3 資料收集

發(fā)放問卷前研究者與病人進(jìn)行交流,解釋本研究的目的、意義和研究過程,所有調(diào)查資料由研究者本人親自收集。調(diào)查時(shí)間為45 min,填寫完畢后,由研究者當(dāng)場檢查量表和問卷,并采用雙人錄入法進(jìn)行整理。本研究問卷回收率為100%,無任何脫落病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 克羅恩病病人自我管理行為現(xiàn)狀

結(jié)果顯示,160例病人自我管理行為得分為(69.53±9.41)分,其中,依照從高到低排序的維度為:運(yùn)動管理(12.42±2.45)分、疾病監(jiān)測(11.68±2.87)分、日常生活管理(10.80±2.41)分、情緒管理(10.21±2.81)分、資源利用(9.04±1.63)分、飲食管理(7.86±1.62)分、用藥管理(7.52±1.14)分。

2.2 克羅恩病病人壓力知覺、社會支持度、應(yīng)對方式、自我效能得分現(xiàn)狀

結(jié)果顯示,160例病人PSS量表得分為(21.89±5.20)分,失控感維度均分較高;SSRS量表得分為(21.97±3.57)分,維度得分從高到低排序?yàn)橹饔^支持、社會支持利用度、客觀支持;MCMQ量表中面對維度得分為(15.17±3.51)分,回避維度得分為(17.97±4.43)分與屈服維度得分為(16.11±3.72)分;GSES量表得分為(22.97±4.43)分,見表1。

表1 克羅恩病病人壓力知覺、社會支持度、應(yīng)對方式、自我效能得分現(xiàn)狀(n=160) 單位:分

2.3 克羅恩病病人自我管理行為的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,年齡、病程、文化程度、治療不良反應(yīng)、社會支持評分、應(yīng)對方式等均為影響克羅恩病病人自我管理行為的相關(guān)因素(P<0.05),見表2。

表2 克羅恩病病人自我管理行為單因素分析 單位:分

2.4 病人自我管理行為與壓力知覺、社會支持、應(yīng)對方式及自我效能間的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,克羅恩病病人自我管理行為與壓力知覺呈負(fù)相關(guān)(r=-0.405,P<0.05),與社會支持、應(yīng)對方式及自我效能均呈正相關(guān)(r值分別為0.537,0.568,0.574,均P<0.05);壓力知覺與社會支持、應(yīng)對方式、自我效能均呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.646,-0.752,-0.081,均P<0.05);社會支持與應(yīng)對方式和自我效能呈正相關(guān)(r=0.449,0.416,P<0.05),應(yīng)對方式與自我效能呈正相關(guān)(r=0.453,P<0.05),見表3。

表3 克羅恩病病人自我管理行為與壓力知覺、社會支持、應(yīng)對方式及自我效能的相關(guān)性(r值)

2.5 克羅恩病病人自我管理行為影響因素

將克羅恩病病人自我管理行為得分作為因變量,以單因素分析得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的相關(guān)因素作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析,自變量賦值情況見表4。并采用多重線性回歸分析進(jìn)行因素分析,結(jié)果顯示,病程、治療不良反應(yīng)、社會支持評分、應(yīng)對方式、自我效能、壓力知覺為克羅恩病病人自我管理行為獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表5。

表4 自變量賦值情況

2.6 壓力知覺、社會支持、應(yīng)對方式及自我效能對病人自我管理行為的效應(yīng)分析

2.6.1 模型的構(gòu)建與修正

以克羅恩病病人自我管理行為為因變量,壓力知覺、社會支持、應(yīng)對方式及自我效能為自變量建立中介模型,采用最大擬然法對該模型進(jìn)行擬合度檢測,結(jié)果顯示擬合度還有待改善,為此,通過修正指數(shù)和擬合指標(biāo)進(jìn)行完善,最終形成的最終修正模型均更為符合參考標(biāo)準(zhǔn),擬合度良好,見表6、圖1。

圖1 壓力知覺、社會支持、應(yīng)對方式及自我效能對病人自我管理行為影響的中介效應(yīng)模型

表6 初始模型和修正模型的適配度檢驗(yàn)結(jié)果

2.6.2 中介效應(yīng)檢驗(yàn)

采用Bootstrapping法檢驗(yàn)中介效應(yīng),重復(fù)抽樣300次,結(jié)果顯示,鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)顯著,其中總中介效應(yīng)占比46.48%,直接效應(yīng)占比43.47%,間接效應(yīng)1相對效應(yīng)占比18.56%,間接效應(yīng)2相對效應(yīng)占比12.86%,間接效應(yīng)3相對效應(yīng)占比25.78%,間接效應(yīng)4相對效應(yīng)占比35.49%,間接效應(yīng)5相對效應(yīng)占比16.89%,表明壓力知覺、社會支持、應(yīng)對方式及自我效能在自我管理行為間起部分中介效應(yīng),見表7。

表7 中介效應(yīng)值檢驗(yàn)(n=160)

3 討論

3.1 克羅恩病病人自我管理行為現(xiàn)狀及其相關(guān)因素

克羅恩病經(jīng)科學(xué)合理治療后可有效緩解病情癥狀,但若缺乏用藥管理、情緒管理及癥狀管理能力,將增加疾病復(fù)發(fā)或惡化風(fēng)險(xiǎn),累及總體生活質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示,160例病人自我管理行為平均得分為(69.53±9.41)分,處于中等水平,稍高于李佳昕等[12]的研究結(jié)果。本研究采用單因素及多重線性回歸分析對相關(guān)因素分析,結(jié)果顯示,病程、治療不良反應(yīng)、壓力知覺評分、社會支持評分、應(yīng)對方式、自我效能評分為克羅恩病病人自我管理行為獨(dú)立影響因素(P<0.05),原因如下。

3.1.1 病程

病程越長,其自我管理行為呈現(xiàn)更高水平,其原因是患病初期病人多處于對疾病認(rèn)知缺乏、治療方式不確定性等階段,導(dǎo)致心理健康出現(xiàn)問題,且初期疾病癥狀的干擾,將影響其對疾病知識和護(hù)理能力的學(xué)習(xí)和關(guān)注,導(dǎo)致自我管理行為低下。而病程越長,其對疾病的適應(yīng)能力也越好,護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也越高,對于護(hù)理知識和護(hù)理行為也具備豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),自我管理行為得到明顯提升[13]

3.1.2 治療不良反應(yīng)

曹品娟等[14]的研究中發(fā)現(xiàn),治療相關(guān)副作用是影響病人治療依從性的重要指標(biāo),而本研究發(fā)現(xiàn),治療不良反應(yīng)與病人自我管理行為也密切相關(guān),結(jié)論基本一致。分析原因?yàn)?克羅恩病常用藥物為英夫利西單抗、糖皮質(zhì)激素等,該類藥物均存在一定不良反應(yīng),部分病人在治療期間因?qū)λ幬镏委熣J(rèn)知少,在出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)常選擇自行停藥觀察,進(jìn)而導(dǎo)致本研究用藥管理評分明顯低于其他維度的結(jié)果。

3.1.3 社會支持評分

本研究結(jié)果顯示,社會支持評分與病人自我管理行為存在正相關(guān),即病人社會支持水平越高,自我管理行為越好。原因是當(dāng)病人獲得更高的社會支持后,主觀情緒體驗(yàn)得到改善,其承受能力和主觀幸福感也會明顯得到改善,在正能量引導(dǎo)下,主動尋求積極信息和重新評估情況,從而降低自我感覺負(fù)擔(dān)和疾病不確定感;同時(shí)在家人和親屬的提醒與監(jiān)督下,病人自我管理行為規(guī)范性和積極性也會得到提升[15]。

3.1.4 應(yīng)對方式

本研究結(jié)果顯示,病人應(yīng)對方式的選擇與其自我管理行為呈正相關(guān),即病人應(yīng)對方式越積極,自我管理行為越好。原因?yàn)?積極面對的應(yīng)對方式有利于促進(jìn)病人對疾病的正確認(rèn)識及管理,增強(qiáng)病人病情恢復(fù)信念感,使其具備快速調(diào)節(jié)負(fù)面情緒能力。而回避、屈服等消極應(yīng)對方式則會加重病人疾病恐懼感,增強(qiáng)疾病不適反應(yīng),進(jìn)而增加負(fù)性心理易感性,妨礙個(gè)體自我調(diào)節(jié)能力和態(tài)度[16]。趙紅娟[17]的研究發(fā)現(xiàn),面對應(yīng)對在乳腺癌病人的心理韌性與自我管理間起部分中介作用,與本研究結(jié)果具有一定吻合度。

3.1.5 壓力知覺評分

本研究結(jié)果顯示,壓力知覺評分是影響病人自我管理行為的獨(dú)立因素,且與病人自我管理行為呈負(fù)相關(guān),即病人壓力知覺水平越高,自我管理行為越差,與Guo等[18]研究結(jié)論相似。分析原因?yàn)?病人感知的壓力水平越高,易加重其心理痛苦,導(dǎo)致病人治療期間應(yīng)對并發(fā)癥及自我護(hù)理等方面的心理接受能力降低,且持續(xù)的壓力感知將誘發(fā)病人消極、悲觀的心理情緒,降低自我管理信心,導(dǎo)致在飲食、用藥及情緒等方面的管理水平較低。

3.1.6 自我效能評分

結(jié)果顯示,病人自我效能水平越高,自我管理行為就越好,與王誼等[19]結(jié)果相似。原因是因?yàn)?病人自我效能越低,對病情治療和后續(xù)康復(fù)也缺乏信心,整體信念消極,疾病的承受能力也越差,在治療期間常伴有焦慮、抑郁心理,因此容易做出對病情康復(fù)不利的行為。而自我效能較高者適應(yīng)能力越強(qiáng),生活壓力調(diào)節(jié)能力越強(qiáng),并會主動尋求解決方案或?qū)で笏藥椭?來提高對疾病知識的了解,并正確地進(jìn)行自我管理。

3.2 克羅恩病人壓力知覺、社會支持、應(yīng)對方式及自我效能對自我管理行為間的效應(yīng)分析

本研究以前期因素調(diào)查結(jié)果為依據(jù),基于壓力系統(tǒng)理論構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,明確相關(guān)變量間的關(guān)系,鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)結(jié)果顯示,壓力知覺、社會支持、應(yīng)對方式及自我效能對克羅恩病人自我管理行為均具有直接效應(yīng),且中介效應(yīng)顯著,其中總中介效應(yīng)占比46.48%,直接效應(yīng)占比43.47%,間接效應(yīng)1相對效應(yīng)占比18.56%,間接效應(yīng)2相對效應(yīng)占比12.86%,間接效應(yīng)3相對效應(yīng)占比25.78%,間接效應(yīng)4相對效應(yīng)占比35.49%,間接效應(yīng)5相對效應(yīng)占比16.89%,表明壓力知覺、社會支持與應(yīng)對方式、自我效能可直接影響其自我管理行為,壓力知覺也可通過社會支持、應(yīng)對方式、自我效能等中介因素間接影響自我管理行為。分析原因?yàn)?1)社會支持作為個(gè)體應(yīng)對應(yīng)激事件時(shí)可利用的外部資源,良好的社會支持能滿足病人物質(zhì)及精神需求,因此,在壓力環(huán)境中其負(fù)性評價(jià)會降低,壓力知覺水平下降,董鈺馨[20]研制的社會支持緩沖模型為本研究提供了很好解釋,認(rèn)為社會支持能為壓力情景對個(gè)體身心健康的影響造成一定緩解作用。2)本研究結(jié)果顯示,壓力知覺可通過引發(fā)病人消極應(yīng)對方式而影響自我管理行為,應(yīng)對方式較為積極時(shí),其善于重新理解、認(rèn)識壓力事件,改變對情境的考慮方式,能有效緩解對壓力的感知水平,促進(jìn)健康行為的建立。同時(shí)應(yīng)對方式越積極的病人更傾向于從消極情境中看到積極的一面、更多關(guān)注自己能從當(dāng)下局面中取得的收獲,因此在應(yīng)對疾病發(fā)作和治療時(shí),會認(rèn)為“只要堅(jiān)持治療和悉心照護(hù),病情就能得到有效控制,我相信我能好的”,故該類個(gè)體康復(fù)動機(jī)就越強(qiáng),對患病事件的接受能力越好,因而其日常自我管理中受到的影響就越少,這與劉曉紅等[21]研究中提出的,應(yīng)對方式積極的個(gè)體更善于應(yīng)對生活中的壓力事件的結(jié)果具有高度吻合度。3)自我效能在壓力知覺與自我管理行為間也具有中介作用,當(dāng)面對應(yīng)激事件時(shí),自我效能較差的個(gè)體,其常將各類事件患病歸咎于自身,進(jìn)而產(chǎn)生較高的內(nèi)疚感、愧疚感和自責(zé),對事物的恐怖性和嚴(yán)重性小題大做,進(jìn)而導(dǎo)致心理問題加劇,壓力知覺水平上升。而自我效能越高者其角色功能、情緒控制、癥狀管理及人際溝通等方面水平均較高,在應(yīng)對應(yīng)激事件時(shí)會認(rèn)為該事件對自身帶來的負(fù)面影響是重大的,而管理消極情緒能有效調(diào)節(jié)自身情緒體驗(yàn)和身心康復(fù),因此,其會主動尋找緩解當(dāng)前消極情緒的策略,如聯(lián)想各種愉快經(jīng)歷、考慮自己可以采取哪些方式優(yōu)化情境(學(xué)習(xí)疾病知識、提升照護(hù)行為、咨詢醫(yī)生協(xié)商診療方案)等來增強(qiáng)治療信心,使壓力知覺水平降低,促進(jìn)自我管理行為。

4 小結(jié)

克羅恩病為終身性慢性疾病,病人需長期規(guī)律地堅(jiān)持治療與自我管理,本研究顯示病人自我管理受多方面影響,且與個(gè)體壓力知覺水平和自我效能均存在密切關(guān)系。因此臨床人員可采取動機(jī)性訪談、賦能授權(quán)理論、聚焦解決模式等干預(yù)措施,加強(qiáng)對病人心理指導(dǎo)和健康宣教的干預(yù),增強(qiáng)其康復(fù)信心并改善身心健康,促進(jìn)其自我管理行為的建立。然而,本研究也存在一定局限性,如本研究為單中心的研究,樣本代表性不足,進(jìn)而可開展大樣本量及多中心的縱向調(diào)查研究,以掌握相關(guān)變量的實(shí)時(shí)變化過程。且部分研究表明,克羅恩病病人自我管理也與病人文化程度、心理彈性、病情程度等相關(guān),然而本研究結(jié)果未顯示,今后還將納入更多相關(guān)變量,豐富其作用機(jī)制,為本研究結(jié)果提供更為科學(xué)且有效的依據(jù)。