專項保溫措施對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)中不同級別低體溫的影響

凌玉潔,郭 單,賈貴清

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院,四川 610032

直腸癌是常見的消化道腫瘤之一,其主要治療方法為手術(shù)[1]。隨著國內(nèi)外學(xué)者對微創(chuàng)外科理念的不斷提高以及病人對微創(chuàng)技術(shù)的期待,腹腔鏡中的應(yīng)用在直腸癌根治術(shù)在一定程度上也獲得了較為滿意的效果。但由于腹腔鏡操作難度相較于開放手術(shù)大,進(jìn)而增加手術(shù)時長,再加上術(shù)中持續(xù)輸入大量二氧化碳,使病人術(shù)中體溫快速散失,導(dǎo)致術(shù)中低體溫[2]。圍術(shù)期非計劃性低體溫(inadvertent perioperative hypothermia,IPH)指除計劃性或治療性低體溫外,病人在手術(shù)過程中發(fā)生的對機(jī)體有害的體溫下降(核心體溫低于36 ℃)[3]。有研究顯示,腹腔鏡手術(shù)IPH的發(fā)生率為20%～30%,處于一個較高水平[4]。因此,如何預(yù)防和控制腹腔鏡手術(shù)病人IPH的發(fā)生,選擇適當(dāng)?shù)谋卦O(shè)備及相關(guān)的護(hù)理措施尤為重要。為此,本研究基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理理念,針對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)中不同級別低體溫實施專項保溫措施,通過提出相關(guān)護(hù)理問題,找出目前最優(yōu)科研成果并結(jié)合臨床實踐,充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的保溫設(shè)備資源,制定科學(xué)有效的護(hù)理計劃?，F(xiàn)探討其對腹腔鏡直腸癌病人IPH的影響效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某三級甲等綜合醫(yī)院胃腸外科于2022年3月—9月?lián)衿谛懈骨荤R直腸癌根治術(shù)的病人150例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,各75例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病理學(xué)診斷為直腸癌且病例資料完整;2)手術(shù)方式為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹病人或行姑息性手術(shù);2)近期有發(fā)熱病史或四肢末梢病變病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),病人均簽署了知情同意書。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05),具有可比性,見表1。

表1 兩組病人一般資料比較(n=75)

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)腹腔鏡手術(shù)保溫護(hù)理措施,即病人在進(jìn)入手術(shù)室前30 min調(diào)節(jié)好溫度、濕度,確保溫度適宜。麻醉完成后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生安置病人,使其處截石位,并為病人做好保暖和預(yù)防壓力性損傷的護(hù)理措施。術(shù)中通過麻醉監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測鼻咽溫或耳溫,每間隔5 min記錄實時數(shù)據(jù),若發(fā)現(xiàn)異常及時報告并給予相應(yīng)處置。手術(shù)結(jié)束后,為病人及時整理好衣物及各管道并覆蓋好棉被,轉(zhuǎn)送至麻醉恢復(fù)室。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上,對術(shù)中發(fā)生不同級別低體溫的病人實施專項保溫措施,具體方法如下。

1.2.2.1 專項干預(yù)措施的制定

1)成立專項保溫循證小組。組長由1名手術(shù)室護(hù)士長擔(dān)任,成員包括2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)且手術(shù)室工作時間≥5年的高年資護(hù)士,1名胃腸外科專業(yè)手術(shù)醫(yī)師及4名胃腸外科專業(yè)手術(shù)室護(hù)理人員。2)提出循證問題并采取PICO策略進(jìn)行檢索,形成初始問題,即證據(jù)應(yīng)用。對象(P)為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人;干預(yù)方法(I)為劃分不同低體溫級別、采取不同保溫措施的最佳實踐證據(jù);對照(C)為最佳證據(jù)應(yīng)用前的低體溫預(yù)防措施等;結(jié)果(O)為預(yù)后低體溫的發(fā)生率等。3)尋求證據(jù)。對“術(shù)中低體溫”“低體溫并發(fā)癥”“相關(guān)保溫措施”“intraoperative hypothermia”“hypothermia complication”“related insulation measures”等關(guān)鍵詞在澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。小組各成員分工明確、各司其職。組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和支持該項目各成員的相關(guān)工作并組織開展會議,及時討論實施過程中的問題并提出解決方案;醫(yī)生及胃腸外科護(hù)理人員負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、篩選實證、查找相關(guān)證據(jù);最后由經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)理人員對納入的證據(jù)進(jìn)行匯總。最終,共納入5篇文獻(xiàn)[5-9],并根據(jù)JBI制定的證據(jù)有效性分級系統(tǒng)進(jìn)行分級。A級推薦為證據(jù)有力支持,可以應(yīng)用;B級推薦為證據(jù)基本支持,可以考慮應(yīng)用;C級推薦為證據(jù)不支持應(yīng)用。在上述證據(jù)匯總中選出A級推薦,并由此調(diào)整臨床審查指標(biāo),最后通過納入相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行文獻(xiàn)等級與質(zhì)量評定,尋找出最佳證據(jù)制定專項保溫干預(yù)計劃。

1.2.2.2 專項干預(yù)措施的實施

1)手術(shù)護(hù)理人員對病人進(jìn)行積極有效的術(shù)前訪視,這一點尤為重要。首先,在與病人溝通時,可使其對手術(shù)實施的步驟有簡單的了解,增強(qiáng)信心,減少因緊張、恐懼等負(fù)性情緒發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致生命體征數(shù)據(jù)異常。其次,在手術(shù)前對病人的基本情況進(jìn)行評估,尤其是評估病人是否有手術(shù)低體溫發(fā)生的高危因素。評價標(biāo)準(zhǔn):高齡、基礎(chǔ)疾病多、體質(zhì)較差、手術(shù)時間超過90 min、手術(shù)暴露面積較大、全身麻醉、手術(shù)中需要輸血和使用大量灌注液。符合上述條目中任意2個條目的病人視為低危病人,符合任意3個條目的病人為中危病人,符合任意4個及以上條目的病人為高危病人[5]。為了實施該項目,小組人員針對評價標(biāo)準(zhǔn)制作了特制的手卡,在訪視病人時護(hù)理人員可根據(jù)實際情況勾選。2)依據(jù)評估的結(jié)果和病人所屬的級別實施專項保溫措施:實施標(biāo)準(zhǔn)按照低危、中危、高危3個級別分級實施(低危適用于所有病人,中危、高危依據(jù)病人情況增加)[5]。然后分級別護(hù)理,低危病人在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,術(shù)中持續(xù)使用加溫加濕二氧化碳進(jìn)行人工氣腹,或?qū)⒐嘧⒁合戎糜诒叵渲蓄A(yù)熱至38 ℃[6-7]。中、高危病人在低危病人的護(hù)理基礎(chǔ)上,根據(jù)相應(yīng)條目給予針對性護(hù)理。評估手術(shù)時間過長。使用加溫毯或暖風(fēng)機(jī),可在術(shù)前0.5～1.0 h開啟充氣式加溫毯對手術(shù)床進(jìn)行預(yù)加熱,使病人從推床轉(zhuǎn)到手術(shù)床時保證足夠保暖,在術(shù)中能維持病人體表溫度恒定,同時也要防止?fàn)C傷、皮溫過高等問題[8]。針對術(shù)前基礎(chǔ)疾病多體質(zhì)較差且術(shù)中需要輸血病人,同時采用輸液加溫儀對輸注液體進(jìn)行升溫,由于加溫液體經(jīng)過延長管連接靜脈,造成熱量損失,故加熱溫度需略高于37 ℃,宜加溫至39～40 ℃[8]。3)在手術(shù)過程中,為縮短病人術(shù)中暴露時間,護(hù)理人員需熟悉醫(yī)生的習(xí)慣和手術(shù)步驟,提高醫(yī)護(hù)配合質(zhì)量及時正確地傳遞手術(shù)器械,提高手術(shù)效率[9]。4)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測病人的核心溫度等相關(guān)指標(biāo),對可能出現(xiàn)低體溫的病人進(jìn)行預(yù)估,及時提高預(yù)防分級并采取相關(guān)應(yīng)急措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1)觀察兩組病人入室后不同時間核心體溫的變化情況,采用檢測儀持續(xù)監(jiān)測,并術(shù)前30 min(T1)、麻醉后(T2)、手術(shù)30 min(T3)、手術(shù)90 min(T4)及術(shù)后(T5)記錄。2)記錄病人術(shù)中IPH及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。3)觀察兩組病人術(shù)后麻醉蘇醒情況:術(shù)后拔管時間、呼之能應(yīng)時間及恢復(fù)室滯留時間。相關(guān)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù),均可通過麻醉記錄單提取。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人入室后核心溫度(見表2)

表2 兩組病人入室后不同時間核心溫度比較 單位:℃

2.2 兩組病人術(shù)中IPH及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率(見表3)

表3 兩組病人術(shù)中IPH和術(shù)后寒戰(zhàn) 發(fā)生率比較 單位:例(%)

2.3 兩組病人麻醉蘇醒情況(見表4)

表4 兩組病人麻醉蘇醒情況比較 單位:min

3 討論

近年來,由于臨床對圍術(shù)期病人安全的關(guān)注,IPH的發(fā)生也得到了足夠的認(rèn)識。多項研究表明,IPH的發(fā)生與兩方面因素相關(guān),一方面是因病人個體差異所導(dǎo)致,如情緒緊張、焦慮導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng),或體質(zhì)較差且術(shù)前禁食、禁飲等;而另一方面是因手術(shù)中麻醉用藥、切口暴露時間過長、輸注大量灌洗液及血液等[10-12]。然而,目前對于IPH的研究多關(guān)注于開放性手術(shù),對于腹腔鏡影響因素及保溫措施的干預(yù)方面研究較少。雖然很多醫(yī)院也有一定的保溫設(shè)備,如恒溫箱、加溫毯、加溫儀等,但能否都滿足到每例病人的需求,卻值得去思考。所以,本研究通過對腹腔鏡直腸癌手術(shù)病人發(fā)生不同級別的IPH進(jìn)行科學(xué)有效的專項保溫干預(yù),使醫(yī)院有限的保溫設(shè)備進(jìn)行最大化的應(yīng)用,從而形成對腹腔鏡病人IPH的規(guī)范管理。

潘張華等[13]研究報道80例老年腹腔鏡手術(shù)病人基于循證理論的專項保溫可明顯改善病人不同時間點核心體溫,預(yù)防IPH。本研究結(jié)果顯示,觀察組T2、T3、T4各時間段體溫均明顯高于對照組,同時,觀察組IPH和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率也明顯低于對照組,其原因為本研究成立以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)的小組,結(jié)合臨床實踐制訂專項保溫護(hù)理計劃,以保證護(hù)理措施的科學(xué)性與預(yù)見性。依據(jù)術(shù)前收集病人的相關(guān)信息進(jìn)行IPH風(fēng)險評估等級,在節(jié)省人力、物力的前提下,有針對性地對病人采取相應(yīng)措施。1)術(shù)中應(yīng)持續(xù)使用加溫加濕二氧化碳進(jìn)行人工氣腹,以減少二氧化碳對核心體溫的影響。因人工氣腹建立后會灌注大量干燥低溫的二氧化碳?xì)怏w與腹膜、腹腔臟器等廣泛持續(xù)接觸,使機(jī)體的核心能量被快速地蒸發(fā)、消耗,這便是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)核心體溫降低的主要原因[6]。若手術(shù)時間過長,將會使得病人IPH的發(fā)生率增加。2)應(yīng)提前開啟升溫毯,預(yù)熱所需沖洗液,使用輸液加溫儀器,原因在于若術(shù)中使用冷液體或庫存血的大量輸注會對個體的體液產(chǎn)生“冷稀釋”作用;大量使用室溫灌洗液,也會使局部溫度降低[2]。3)護(hù)理人員嫻熟地操作配合,可縮短術(shù)中暴露時間,術(shù)后為病人加強(qiáng)保溫護(hù)理等措施,均可降低IPH和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。

相關(guān)研究指出,手術(shù)病人若發(fā)生IPH,會導(dǎo)致麻醉蘇醒時間延遲。原因是病人由于體溫過低會使得藥物的代謝速度減慢,從而降低麻醉蘇醒質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后拔管時間、呼之能應(yīng)時間與恢復(fù)室滯留時間均明顯短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05),這與高慧慧[15]對腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)病人實施多模式保溫護(hù)理的研究結(jié)果一致。李麗等[16]通過隨機(jī)森林算法可知基礎(chǔ)體溫對IPH的影響最大,且可能與全身麻醉后熱量再分布有關(guān)。病人全身麻醉后抑制中樞體溫調(diào)節(jié)反射,導(dǎo)致核心熱量被帶至外周,使外周體溫略增高而降低了核心體溫與體表溫度的差值[17]。隨著麻醉時間的延長,病人體溫也隨之降低,同時增加機(jī)體耗氧量,使得麻醉藥物在體內(nèi)殘留而使復(fù)蘇情況延遲。觀察組通過實施一系列專項保溫干預(yù),如提前開啟加溫毯、預(yù)熱所需灌洗液、使用輸液加溫儀器等措施最大程度地減少術(shù)中熱量散發(fā)來維持病人術(shù)中體溫恒定,從而加快麻醉藥物代謝,縮短病人蘇醒時間與恢復(fù)室滯留時間。余文靜等[18]的研究表明,病人術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室或重癥監(jiān)護(hù)室前應(yīng)評估其核心溫度。因本研究主要研究圍術(shù)期IPH的防護(hù),對術(shù)后病人體溫的管理研究相對不足,下一步可側(cè)重于這方面的研究,使對IPH的管理更加充分完善。根據(jù)本研究結(jié)果,管理者可根據(jù)巡回護(hù)士的訪視單提前了解到相關(guān)手術(shù)及病人情況預(yù)先安排加溫設(shè)備,護(hù)理人員可有序合理地分配和使用加溫設(shè)備,而不是像常規(guī)保溫護(hù)理即機(jī)械地調(diào)節(jié)好溫濕度和加蓋好棉被或憑經(jīng)驗進(jìn)行護(hù)理,盲目地給病人使用所有的加溫設(shè)備而導(dǎo)致資源浪費(fèi)。若缺乏一定的科學(xué)依據(jù),對IPH的預(yù)防效果也并不理想。

4 小結(jié)

本研究對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人給予循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下不同級別低體溫的專項保溫護(hù)理干預(yù),不僅能夠有效降低病人IPH及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率,縮短麻醉復(fù)蘇時間,也使醫(yī)院資源在保障病人安全的同時被合理有效地利用。