慢性阻塞性肺疾病病人31 d內(nèi)再入院影響因素的Meta分析

吳 浩,劉素蓉,陳美珠,黃 麗,董思凝,張 莉

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 610075;2.成都市第一人民醫(yī)院

非計(jì)劃再入院(unplanned readmission)是指病人因同一或相關(guān)疾病在前次住院診療結(jié)束出院后無法預(yù)測(cè)地再入院[1]。31 d內(nèi)非計(jì)劃再住院率是醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一,也是病人在院死亡率的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)[2]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續(xù)氣流受限與慢性炎癥為特征的疾病,據(jù)報(bào)道,COPD病人出院后1月內(nèi)再入院率為11.0%～25.5%[3-4],早期識(shí)別COPD病人31 d內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素具有重要意義。但國內(nèi)外相關(guān)研究受樣本量、研究地區(qū)、設(shè)計(jì)類型等影響,部分因素存在爭議,如糖尿病是否影響COPD病人再入院[5-6],基于此,本研究旨在通過Meta分析確定COPD病人31 d內(nèi)再入院影響因素,為臨床醫(yī)護(hù)降低再入院率制訂干預(yù)措施提供循證依據(jù)。本研究已在PROSPERO平臺(tái)注冊(cè),注冊(cè)號(hào)為CRD42023408709。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對(duì)象為COPD病人;2)研究設(shè)計(jì)為橫斷面、隊(duì)列研究及病例對(duì)照;3)以出院31 d內(nèi)是否再次住院為二分類結(jié)局指標(biāo),報(bào)道其影響因素,且通過原始研究可提取多因素分析后的比值比(odds ratio,OR)與95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)同一樣本僅納入資料最詳細(xì)研究;2)數(shù)據(jù)無法合并;3)會(huì)議論文;4)無法獲取全文;5)低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的有關(guān)COPD病人31 d內(nèi)再入院影響因素相關(guān)研究,檢索時(shí)限為建庫至2023年3月,以主題詞與自由詞結(jié)合制訂檢索策略。中文檢索詞為:慢阻肺、COPD、AECOPD、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺氣腫、慢阻肺病;入院、住院、再入院;30天、30日、三十天、30 d、31天、31 d、1月;影響因素、危險(xiǎn)因素、預(yù)測(cè)因素等。英文檢索詞為:chronic obstructive lung disease*、chronic obstructive pulmonary disease*、chronic obstructive airway disease*、chronic airflow obstruction*、COPD,COAD、AECOPD;30 day*、30-day、thirty day*、31 days、31-day、1 month、one month、readmission、rehospitalizations、rehospitalization、rehospitalizations、rehospital*、multiple admission*;risk factors、predictor*、recurrence、protective factor、contribut*、predictive*等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取并交叉核對(duì),若二者意見不一,相互討論協(xié)商,必要時(shí)尋求第3方協(xié)助意見。文獻(xiàn)檢索結(jié)果導(dǎo)入EndNote 20軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理,去重后對(duì)引文信息進(jìn)行初篩,閱讀全文后復(fù)篩。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、國家、樣本量、影響因素等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)[7]推薦的橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,0～3分、4～7分、8～11分分別評(píng)價(jià)為低、中、高等質(zhì)量。病例對(duì)照、隊(duì)列研究使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)[8]評(píng)估,得分≥6分表示文獻(xiàn)質(zhì)量中等及以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,取OR值與95%CI為效應(yīng)量,對(duì)3篇及以上原始研究提及的相同因素進(jìn)行效應(yīng)量合并。納入研究異質(zhì)性以χ2值結(jié)合I2值結(jié)果判斷。若I2≤50%,說明異質(zhì)性可接受,應(yīng)用固定效應(yīng)模型合并;若I2>50%,說明異質(zhì)性較大,應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。將固定效應(yīng)模型、隨機(jī)效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換進(jìn)行敏感性分析,判斷結(jié)果是否穩(wěn)健。同一因素若原始研究≥10篇,使用漏斗圖結(jié)合Egger檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 666篇,經(jīng)過EndNote 20軟件剔重、閱讀文題與摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)后,最終納入28篇[5-6,9-34],其中7篇中文文獻(xiàn),21篇英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

最終納入28篇文獻(xiàn),其中8篇為隊(duì)列研究,9篇為病例對(duì)照研究,11篇為橫斷面研究,納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

結(jié)果顯示糖尿病、冠心病、男性、心力衰竭、抑郁、女性、無轉(zhuǎn)移瘤、醫(yī)療救助、住院時(shí)長、急診入院、過去1年急診入院1次、酗酒、精神疾病、住院1周或2周效應(yīng)量OR值合并,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,年齡、病程、CAT評(píng)分、查爾森合并癥指數(shù)、自費(fèi)、吸煙、高血壓、機(jī)械通氣OR值合并后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中7項(xiàng)研究[10,17,19,21,23,28-29]報(bào)告男性是影響因素,Meta分析結(jié)果顯示,異質(zhì)性較大,以國家所屬大洲分亞組,結(jié)果顯示:亞洲組I2值為0%(P=0.429),非亞洲組I2值為0%(P=0.498),調(diào)查地區(qū)是否為亞洲人群可能為異質(zhì)性來源。6項(xiàng)研究[12-13,19,21,24,28]報(bào)道心力衰竭是影響因素,根據(jù)樣本來源分亞組,單中心調(diào)查組I2值為23.9%、樣本來源為信息中心(州、市)出院數(shù)據(jù)庫組I2值為0%,樣本來源可能為異質(zhì)性來源。5項(xiàng)研究[5,13,17,19,28]報(bào)道抑郁為影響因素,剔除Lau等[19]文獻(xiàn)后I2值降為54.5%,判斷可能為異質(zhì)性來源;4項(xiàng)研究[12,19,21,28]報(bào)道無轉(zhuǎn)移瘤是影響因素,Lau等[19]文獻(xiàn)剔除后,I2值降為67.9%;3項(xiàng)研究[13,17,19]報(bào)道酗酒影響COPD病人再入院,使用逐一剔除法后發(fā)現(xiàn)Singh等[17]文獻(xiàn)為異質(zhì)性來源,剔除后I2值降為0%(P=0.831)。Meta分析結(jié)果見表2。

表2 COPD病人再入院影響因素的Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

敏感性分析顯示年齡、自費(fèi)因素模型轉(zhuǎn)換后結(jié)果發(fā)生本質(zhì)性變化,提示結(jié)果不穩(wěn)定,尚需更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步探討,其余因素結(jié)果相近,具有穩(wěn)定性,見表2。

2.5 發(fā)表偏倚分析

對(duì)糖尿病、冠心病因素結(jié)果繪制漏斗圖結(jié)合Egger檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。結(jié)果顯示,糖尿病漏斗圖基本對(duì)稱,Egger檢驗(yàn)顯示P為0.184(>0.05)提示存在發(fā)表偏倚可能性較小。冠心病因素漏斗圖兩側(cè)散點(diǎn)分布不完全對(duì)稱,Egger檢驗(yàn)顯示P為0.046(<0.05),故使用剪補(bǔ)法校正,剪補(bǔ)后,補(bǔ)充3項(xiàng)研究,合并效應(yīng)量為1.43,95%CI為(1.19,1.72),P<0.001。剪補(bǔ)前后差異不大,提示結(jié)果穩(wěn)健。見圖2。

圖2 冠心病剪補(bǔ)法結(jié)果

2.6 描述性分析

納入研究中ICU住院天數(shù)、肥胖、骨質(zhì)疏松、慢性腎病、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、醫(yī)院等級(jí)、貧血、低蛋白血癥、1秒用力呼吸容積(FEV1)、無創(chuàng)通氣、氣管切開、抗生素使用時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)得分、虛弱、心律失常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)因素因文獻(xiàn)數(shù)量較少未進(jìn)行合并,僅做定性描述。

3 討論

3.1 病人自身因素與再入院關(guān)系

Meta分析顯示男性是COPD病人31 d內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素,女性為保護(hù)因素,與既往研究[10,18]結(jié)果一致。COPD病人男性吸煙占比較高,且男性治療依從性低于女性[27],疾病管理中應(yīng)注意性別差異。酗酒可增加COPD病人31 d內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn),Hoth等[35]曾報(bào)道酗酒的COPD病人急診就診率高于無飲酒史病人,長時(shí)間過量飲酒可能會(huì)損害肺泡巨噬細(xì)胞功能,加重呼吸道癥狀[36],針對(duì)有飲酒史病人應(yīng)和家屬一起加強(qiáng)病人自我管理。加強(qiáng)病人自我管理可從健康心理信念、主觀心理認(rèn)知等方面入手塑造健康行為。同時(shí)社會(huì)關(guān)系和家庭支持對(duì)再住院具有潛在影響,社會(huì)隔離對(duì)病人管理疾病的能力有顯著的不利影響[37],應(yīng)全面評(píng)估病人,通過提高病人的自我管理能力及出院準(zhǔn)備度水平,在病人住院期間制訂系統(tǒng)的、良好的出院準(zhǔn)備計(jì)劃,延遲或減少再入院。

3.2 合并癥與再入院關(guān)系

法國一項(xiàng)研究顯示71.6%的慢性阻塞性肺疾病病人存在合并癥[38],關(guān)注合并癥有助于識(shí)別再入院風(fēng)險(xiǎn)較高的COPD病人。COPD合并心血管疾病患病率可達(dá)50%[39],機(jī)體氣流受限導(dǎo)致肺過度充氣,肺過度膨脹后對(duì)心臟及肺微循環(huán)系統(tǒng)持續(xù)加壓,心室充盈、心排血量顯著減少。建議COPD病人的綜合評(píng)估中應(yīng)包括潛在的相關(guān)心血管檢查,并遵循相應(yīng)指南進(jìn)行管理。糖尿病導(dǎo)致的促炎和高血糖狀態(tài)可能解釋了其在COPD再入院因素中的作用。高血糖會(huì)增加機(jī)體對(duì)感染的易感性,而感染是COPD加重的主要病因[10],且持續(xù)性或復(fù)發(fā)性感染可導(dǎo)致病人再入院頻率增加。此外,全身性皮質(zhì)類固醇的使用,特別是長時(shí)間大劑量使用,胰島β細(xì)胞分泌胰島素功能受損及胰島素抵抗加重,可增加病人高血糖風(fēng)險(xiǎn)以及糖尿病病人血糖控制惡化。抑郁癥增加病人再入院次數(shù)可能與慢性心理應(yīng)激有關(guān),抑郁可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸,導(dǎo)致免疫系統(tǒng)被削弱,增加呼吸道感染易感性和COPD惡化的可能性[40]。減少再入院的干預(yù)措施不僅應(yīng)關(guān)注原發(fā)疾病,還應(yīng)全面考慮病人的所有合并癥以及多種合并癥間可能出現(xiàn)的復(fù)合效應(yīng)。有合并癥的COPD病人應(yīng)被正確識(shí)別,并給予適當(dāng)?shù)臋z查和積極治療。病人在院時(shí)可通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)推動(dòng)慢性阻塞性肺疾病合并癥管理,院外需要遠(yuǎn)程醫(yī)療或隨訪及聯(lián)合社區(qū)監(jiān)測(cè)病情,提供行為指導(dǎo)以加強(qiáng)自我管理,維持病情穩(wěn)定。

3.3 住院時(shí)長與再入院關(guān)系

本研究顯示COPD再入院率與住院時(shí)長有關(guān),與Rinne等[41]研究結(jié)果一致。從病人角度來說,住院時(shí)間長表示病情更嚴(yán)重,機(jī)體更容易出現(xiàn)獲得性衰弱狀態(tài),出院后可能因出院后綜合征(post-hospital syndrome,PHS)短時(shí)間內(nèi)再次入院[42]。Crisafulli等[43]報(bào)道呼吸困難程度、身體活動(dòng)水平、急性呼吸酸中毒等因素與病人住院時(shí)間>7 d有關(guān),建議入院通過指南推薦量表CAT評(píng)分或改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)評(píng)分評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度,甄別住院時(shí)間有延長風(fēng)險(xiǎn)的人群,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群分層管理,精準(zhǔn)干預(yù)。Phillips等[44]調(diào)查發(fā)現(xiàn)高齡、有吸煙史、活動(dòng)能力下降或有多種合并癥的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)病人更有可能通過急診入院,急診次數(shù)增加表明個(gè)體存在急性加重的傾向,是COPD再入院的有效預(yù)測(cè)因素。Rowe等[45]報(bào)道在過去1年內(nèi)急診入院史≥1次的病人再次入院的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍,建議入院評(píng)估時(shí)收集病人近1年住院信息,以便甄別高風(fēng)險(xiǎn)人群。隨著人口老齡化,COPD病人病情更加復(fù)雜化,肺功能隨病程持續(xù)下降,已有證據(jù)表明,肺康復(fù)是最具成本效益的治療策略之一[46],但有限的住院時(shí)間無法將肺康復(fù)效益最大化,院外遠(yuǎn)程肺康復(fù)或可作為傳統(tǒng)康復(fù)的替代方案。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,COPD病人31 d內(nèi)再入院受多種因素影響,醫(yī)務(wù)人員可通過危險(xiǎn)因素篩查高危人群,制訂系統(tǒng)、全面的出院準(zhǔn)備計(jì)劃,與社區(qū)聯(lián)合遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)病情,鼓勵(lì)開展院外或遠(yuǎn)程肺康復(fù),有效提高病人生活質(zhì)量,減少再入院發(fā)生。本研究不足之處:1)納入原始研究樣本量存在較大差異,可能存在偏倚;2)部分影響因素納入研究有限,可能影響結(jié)果的可靠性;3)對(duì)部分實(shí)驗(yàn)性指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白等因研究數(shù)量有限無法合并,今后可通過大樣本、高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。