腦卒中病人合并吞咽障礙影響因素的Meta分析

滕 慧,吳倩倩,蘇 湘,黃俊衡,李春梅

吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖南 416000

腦卒中是指由于各種原因引起腦部血管破裂或阻塞所導(dǎo)致腦部功能障礙的急性腦血管疾病,是引起中國乃至世界范圍內(nèi)卒中病人殘疾和死亡的主要原因之一,具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點(diǎn)[1-2]。腦卒中病人在治療后會出現(xiàn)各種并發(fā)癥,吞咽障礙就是其中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率為37%～78%[3]。吞咽障礙是腦卒中病人營養(yǎng)不良的獨(dú)立因素,會引起脫水、電解質(zhì)紊亂以及吸入性肺炎等不良并發(fā)癥,降低病人生活質(zhì)量,延長住院時間[4]。多項研究表明,受多種因素的影響,吞咽障礙發(fā)生率具有一定的差異。國內(nèi)目前尚缺乏關(guān)于影響腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙影響因素的Meta分析,且文獻(xiàn)質(zhì)量也參差不齊。因此,本研究旨在分析影響腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙的影響因素,為臨床醫(yī)護(hù)人員降低病人發(fā)生吞咽障礙提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、EMbase等有關(guān)腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙影響因素的所有相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時限為建庫至2023年6月1日。檢索詞為主題詞+自由詞組合。中文檢索詞為:腦卒中、腦血管意外、腦出血、腦梗死、腦血管障礙、顱內(nèi)出血、吞咽障礙、吞咽困難、咽下困難、吞咽功能、危險因素、影響因素、風(fēng)險因素、相關(guān)因素。英文檢索詞為:stroke、cerebravasc、brain ischemia、brain hemorrhage、brain vasc、CVA、apoplexy、deglutition disorder、dysphagia、swallowing disorders、impired swallowing、deglutition disorder、swallow problem、risk factor、correlate、incidence、predictor、influence。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)診斷明確的腦卒中合并吞咽障礙病人;2)年齡≥18歲;3)病例對照或隊列研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)原發(fā)性吞咽障礙;2)不能提取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);4)非英文或中文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)資料提取

由2名研究人員按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取,若出現(xiàn)意見不一致,則通過互相討論或咨詢第3名研究人員予以解決。資料提取內(nèi)容包括納入研究的第一作者、發(fā)表年份、樣本量、研究類型、吞咽障礙的評估工具或診斷方法、吞咽障礙的評估時間、影響因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2位研究者獨(dú)立使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)來評估納入研究的質(zhì)量。如果在評估過程中出現(xiàn)任何分歧,都可以通過討論解決。NOS量表從病人選擇(4項,4分)、可比性(1項,2分)和暴露評估(3項,3分)3個方面評估文獻(xiàn)質(zhì)量。NOS總分為9分,一般認(rèn)為NOS得分≥6分的文獻(xiàn)為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計算95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),單位一致的定量資料使用均方差(mean difference,MD)表示,單位指標(biāo)不一致時,用標(biāo)準(zhǔn)均方差(standard mean difference,SMD)表示。若P>0.05、I2<50%,則研究間異質(zhì)性可接受,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P≤0.05、I2≥50%,則研究間異質(zhì)性較大,采用敏感性分析異質(zhì)性來源,計算排除導(dǎo)致異質(zhì)性研究后的綜合效應(yīng)。影響因素研究數(shù)量較少或數(shù)據(jù)無法合并,采用描述性評價。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 690篇,經(jīng)EndNote去除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩,最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)15篇[5-19],其中英文7篇[6-12],中文8篇[5,13-19],涉及樣本量6 684例。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

本研究總共納入19個影響因素,6個因素可以進(jìn)行合并,其中年齡、高血壓、肌力<3級、糖尿病及腦干出血的研究異質(zhì)性可接受,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,而NIHSS評分的研究異質(zhì)性較大,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2.3.1 年齡

納入的14項[5-18]研究間的異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=93%),敏感性分析結(jié)果顯示,當(dāng)剔除邱海燕等[14]、何洋等[15]、曹芳等[16]以及叢林等[17]的研究后,P=0.28,I2=18%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,結(jié)果顯示年齡對腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙的影響有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=5.41,95%CI(4.52,6.29),P<0.001]。見表2。

表2 腦卒中吞咽障礙影響因素的Meta分析

2.3.2 NHISS評分

8項研究[5-6,9,11,13,15,18-19]報道了NHISS評分對腦卒中病人吞咽障礙的影響,2項結(jié)果[6,11]數(shù)據(jù)一致,進(jìn)行Meta分析,研究結(jié)果顯示異質(zhì)性較大(I2=90%,P<0.001),由于只納入了2項數(shù)據(jù),無法進(jìn)行敏感性分析,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,NHISS是病人發(fā)生吞咽障礙的影響因素,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=5.32,95%CI(1.70,8.94),P<0.004]。見表2。

2.3.3 高血壓

4項[5,10,15,17]研究間的異質(zhì)性較大(P=0.06,I2=60%),敏感性分析結(jié)果顯示,當(dāng)剔除Khedr等[10]的研究后,P=0.99,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,結(jié)果顯示高血壓對腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙的影響有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.24,95%CI(1.58,3.19),P<0.001]。見表2。

2.3.4 肌力<3級

3項[13,15,18]研究間的異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=96%),敏感性分析結(jié)果顯示,當(dāng)剔除曹猛等[18]的研究后,P=0.23,I2=30%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,結(jié)果顯示肌力<3級對腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙的影響有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.56,95%CI(1.71,4.09),P<0.001]。見表2。

2.3.5 糖尿病

4項研究[7,10,15,17]報道了糖尿病對腦卒中病人吞咽障礙的影響,對數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性分析,研究結(jié)果顯示異質(zhì)性可接受(I2=0%,P=0.72),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,糖尿病是影響病人發(fā)生吞咽障礙的影響因素,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.99,95%CI(1.56,2.54),P<0.001]。見表2。

2.3.6 腦干出血

3項研究[7,14,17]報道了腦干出血對腦卒中病人吞咽障礙的影響,對數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性分析,研究結(jié)果顯示異質(zhì)性可接受(I2=22%,P=0.28),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,腦干出血是影響病人發(fā)生吞咽障礙的影響因素,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.97,95%CI(1.40,2.78),P<0.001]。見表2。

2.4 描述性分析

本研究發(fā)現(xiàn)有多項影響因素因只有單篇文獻(xiàn)進(jìn)行報道或數(shù)據(jù)難以合并,故進(jìn)行描述性分析。主要包括出血體積、多發(fā)性病灶、牙齒缺失>6顆、進(jìn)食時間>30 min、氣管插管時間、SSA評分、蒙特利爾認(rèn)知(Motreal Cognitive Assessment,MoCA)評分、固體食物、喂食[14]、延髓受損、額葉病變、前循環(huán)梗死[9]以及日常生活能力(Barthel,BI)指數(shù)<40[13,18]等與腦卒中病人發(fā)生吞咽障礙密切相關(guān)。

3 討論

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病,是導(dǎo)致我國成人致死、致殘的首要病因,同時也是危害我國國民健康的重大非傳染性疾病[20]。腦卒中會引起發(fā)熱、肺部感染、吞咽障礙等一系列并發(fā)癥[21]。吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥之一,有14%～71%病人伴發(fā)吞咽困難,嚴(yán)重者可發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良的并發(fā)癥,甚至危害病人生命[22]。因此,在臨床中早期識別吞咽障礙的危險因素對預(yù)防和治療腦卒中后吞咽障礙尤為重要。本研究結(jié)果顯示,年齡、腦卒中嚴(yán)重程度、高血壓、糖尿病、腦干部位出血、肌力等因素是腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙的相關(guān)因素。

3.1 年齡對吞咽障礙的影響

本Meta分析結(jié)果顯示,年齡是影響腦卒中后病人并發(fā)吞咽障礙的重要因素,但存在較大異質(zhì)性,分析原因可能是:納入病人的年齡段不一致。隨著病人年齡的增長,各種身體功能逐漸減弱,身體功能的減弱會進(jìn)一步導(dǎo)致病人口腔和上頜系統(tǒng)(咀嚼、吞咽、呼吸和發(fā)聲)的功能障礙,從而導(dǎo)致吞咽困難[23]。范惠先[24]研究認(rèn)為年齡是腦卒中病人發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險因素。隨著年齡的增大,老年人的神經(jīng)、口咽、食管等部位結(jié)構(gòu)和功能的退行性病變等因素會影響吞咽功能的協(xié)調(diào),從而導(dǎo)致老年病人發(fā)生吞咽障礙[25]。本研究結(jié)果顯示,年齡越大,并發(fā)吞咽障礙的可能性就越高。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分評估老年腦卒中病人的吞咽功能,并進(jìn)行有針對性的康復(fù)訓(xùn)練,以防止不良并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 NIHSS評分對吞咽障礙的影響

本Meta分析結(jié)果顯示,NIHSS評分與吞咽障礙的發(fā)生有關(guān),即NIHSS評分越高,越容易并發(fā)吞咽障礙。NHISS評分是檢查腦卒中嚴(yán)重程度的可靠、有效、敏感的神經(jīng)功能評分量表,在臨床上被廣泛使用。NHISS評分越高,表示病人的神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重,與吞咽功能相關(guān)肌肉和神經(jīng)受損的概率也就越高,進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練的難度也就越大。Kumar等[26]認(rèn)為NHISS評分≥12分是急性腦卒中病人持續(xù)發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立因素;孫偉平等[27]認(rèn)為嚴(yán)重腦卒中(NHISS評分>10分)的病人會出現(xiàn)吞咽障礙,從而導(dǎo)致病人發(fā)生誤吸,由此可見腦卒中的嚴(yán)重程度不僅會影響病人的吞咽功能,還會導(dǎo)致病人出現(xiàn)誤吸。因此,在院腦卒中病人的NHISS評分發(fā)生變化時,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時進(jìn)行篩查評估,以防發(fā)生不良臨床結(jié)局。

3.3 高血壓、糖尿病對吞咽障礙的影響

本Meta分析結(jié)果顯示,高血壓和糖尿病等慢性疾病是影響病人發(fā)生吞咽障礙的重要危險因素之一。這與Al Shafaee等[28]的研究結(jié)果一致。但對高血壓進(jìn)行分析,結(jié)果顯示異質(zhì)性較高,分析原因可能是:研究人群、參與者年齡、研究方案不一致。高血壓使腦血管長期處于高負(fù)荷狀態(tài),會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,從而加重神經(jīng)損傷;而糖尿病病人由于血糖長期過高,會增加糖化終末產(chǎn)物合成,促進(jìn)內(nèi)皮素、血小板生長因子產(chǎn)生,導(dǎo)致基膜增生、小血管壁增厚,并促進(jìn)凝血因子產(chǎn)生,進(jìn)而引發(fā)腦血管病變及神經(jīng)損傷,增加吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險[15]。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)盡早重視這些合并基礎(chǔ)疾病的病人,積極治療原發(fā)病灶,將血壓、血糖控制在正常的范圍內(nèi)。

3.4 腦干出血對吞咽障礙的影響

本Meta分析結(jié)果顯示,發(fā)生在腦干部位的腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙的風(fēng)險要高于非腦干部位腦卒中病人。究其原因為:位于腦干的疑核損傷會導(dǎo)致軟腭、舌、喉、咽的橫紋肌活動障礙,使同側(cè)咽肌、聲帶及軟腭麻痹,從而產(chǎn)生吞咽障礙[19]。因此,對于腦干腦卒中病人,醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注其吞咽功能的變化,對其盡早地進(jìn)行吞咽篩查和制定吞咽康復(fù)訓(xùn)練措施。此外,在本研究中出血體積、多發(fā)性病灶、牙齒缺失>6顆、進(jìn)食時間>30 min、氣管插管時間、SSA評分、MoCA評分、固體食物、喂食[14]、延髓受損、額葉病變、前循環(huán)梗死[9]以及BI指數(shù)<40[13,18]等被認(rèn)為與腦卒中病人發(fā)生吞咽障礙密切相關(guān),但是未納入Meta分析,需要進(jìn)一步進(jìn)行研究證實(shí)。

3.5 肌力<3級對吞咽障礙的影響

本Meta分析結(jié)果顯示,肌力<3級是影響腦卒中病人發(fā)生吞咽障礙的重要影響因素,但研究結(jié)果存在較大異質(zhì)性,分析其原因可能是:研究者使用的評估工具以及納入研究人群的年齡段不一致。由于上運(yùn)動神經(jīng)元和周圍神經(jīng)損傷,導(dǎo)致其神經(jīng)沖動和運(yùn)動神經(jīng)單位數(shù)目減少,進(jìn)而減少原動肌的活化,降低肌力產(chǎn)生的速度及大小,使得病人不能進(jìn)行隨意的運(yùn)動,從而影響病人的吞咽功能[13]。目前,臨床上并未將肌力作為影響吞咽障礙的主要危險因素,可能是由于NHISS評分和BI評估內(nèi)容包含了一部分肢體評估,常常會忽略對肌力的評估。因此,建議根據(jù)對急性腦卒中病人肌力變化的判斷,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時、合理進(jìn)行吞咽功能篩查,評估病人的吞咽功能情況。

4 小結(jié)

1)本研究只納入了中英文文獻(xiàn),未納入其他語種的相關(guān)文獻(xiàn),因此不能全面地反映由地域、文化、人群等相關(guān)因素造成的差異。2)本研究納入的影響因素多而分散,許多因素由于文獻(xiàn)的數(shù)量較少,只能進(jìn)行描述性分析。3)目前,探討性別因素對吞咽障礙的影響文獻(xiàn)數(shù)量較少,因而本研究未對其進(jìn)行分析。4)由于本研究所使用的評估工具、觀察頻率、時間等不同,納入病人的樣本量、病人的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、年齡分布以及基礎(chǔ)疾病等存在差異,導(dǎo)致所納入的結(jié)果較為分散,因而存在較大的異質(zhì)性。因此,建議下一步全面搜索各數(shù)據(jù)庫及未發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn),并開展多中心、大樣本的流行病學(xué)對比研究來進(jìn)一步明確腦卒中病人吞咽障礙發(fā)生的影響因素。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)影響因素,早期識別高危群體,并依據(jù)其特征制定針對、有效的防治措施,從而降低腦卒中病人吞咽障礙的發(fā)生,進(jìn)一步改善病人的預(yù)后及生活質(zhì)量。