社區(qū)輕度認(rèn)知功能障礙病人運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

張洪霞,趙 越,喻行莉,游彤陽(yáng),程 捷,鄒玉婷,張代英*

1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

癡呆已成為繼心腦血管疾病和惡性腫瘤之后威脅人類生命健康的第三大因素[1]。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)是大腦正常衰老和癡呆之間的過渡階段,研究認(rèn)為此階段是預(yù)防癡呆的最佳干預(yù)期[2]。我國(guó)MCI呈現(xiàn)出患病率高、就診率低、篩查率低、知曉率低的特點(diǎn),常常導(dǎo)致病人病情延誤,錯(cuò)過最佳干預(yù)時(shí)機(jī)[3]。MCI病人以家庭及社區(qū)作為主要生活場(chǎng)所,運(yùn)動(dòng)干預(yù)是延緩認(rèn)知衰退、預(yù)防癡呆發(fā)生的重要措施[4]。目前關(guān)于MCI病人的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究多側(cè)重于運(yùn)動(dòng)方式對(duì)認(rèn)知結(jié)局的改善[5],缺乏面向社區(qū)MCI病人規(guī)范、系統(tǒng)、可操作的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案。本研究基于循證總結(jié)社區(qū)MCI病人運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案,為社區(qū)衛(wèi)生工作者開展以運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為延緩社區(qū)MCI病人認(rèn)知衰退的輔助治療措施提供理論依據(jù)和方法指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 問題確立

根據(jù)PIPOST模型[6],確定循證實(shí)踐問題。目標(biāo)人群(population,P)為社區(qū)MCI病人;干預(yù)措施(intervention,I)為與MCI有關(guān)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案;實(shí)施者(professional,P)為社區(qū)衛(wèi)生工作者、家庭照顧者;結(jié)局(outcome,O)包括認(rèn)知功能(整體認(rèn)知、執(zhí)行功能、記憶力)、身體情況、生活質(zhì)量、跌倒、癡呆或阿爾茲海默病的發(fā)病率;應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S)為社區(qū)或居家;證據(jù)類型(type of evidence,T)包括指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)“6S”金字塔證據(jù)模型,自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索的計(jì)算機(jī)決策系統(tǒng)包括BMJ Best Practice、UpToDate;指南網(wǎng)站包括蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、全球指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國(guó)臨床指南網(wǎng)(AHRQ)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、新西蘭指南協(xié)作組網(wǎng)站(NZGG)、醫(yī)脈通;循證數(shù)據(jù)庫(kù)包括the Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joana Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù);原始研究數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、EMbase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed);專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)包括國(guó)際阿爾茨海默病協(xié)會(huì)網(wǎng)站。中文檢索詞為輕度認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)干預(yù),英文檢索詞為:mild cognitive impairment、exercise、exercise intervention,檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年4月30日,中英文檢索策略如下。

以CNKI為例,中文檢索策略為:

#1 輕度認(rèn)知功能障礙 OR MCI OR 認(rèn)知障礙 OR 癡呆 OR 阿爾海默病 OR 阿爾茨海默病OR 認(rèn)知癥 OR 認(rèn)知減退 OR 認(rèn)知衰退 OR 認(rèn)知下降

#2 運(yùn)動(dòng) OR 運(yùn)動(dòng)干預(yù) OR 有氧運(yùn)動(dòng) OR 抗阻運(yùn)動(dòng) OR 非藥物干預(yù) OR 八段錦 OR 舞蹈 OR 氣功

#3 指南OR 臨床實(shí)踐指南 OR 指引 OR 專家共識(shí) OR 常規(guī)OR 推薦 OR 證據(jù)總結(jié) OR系統(tǒng)評(píng)價(jià) OR Meta 分析

#4 #1 AND #2 AND #3

以PubMed為例,英文檢索策略為:

#1 mild cognitive impairment OR MCI OR dementia OR Alzheimer′s disease OR cognitive disorder OR cognitive impairment OR cognitive decline

#2 exercise OR exercise intervention OR aerobic exercise OR resistance exercise OR non-drug intervention OR Ba Duan Jin OR dance OR Qigong

#3 guideline OR clinical practice guideline OR expert consensus OR routine OR recommendation OR evidence summary OR systematic review OR Meta-analysis

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對(duì)象為社區(qū)MCI病人;2)研究?jī)?nèi)容涉及MCI病人運(yùn)動(dòng)干預(yù)相關(guān)內(nèi)容;3)研究類型為指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn):1)干預(yù)方式含有非運(yùn)動(dòng)干預(yù)的混雜因素(如認(rèn)知干預(yù)、音樂治療、物理療法、心理干預(yù)、藥物治療等);2)未報(bào)道具體的干預(yù)方式、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度;3)住院病人、急危重癥病人;4)無(wú)法獲取全文。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng) Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[7]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。AGREE Ⅱ包含范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨(dú)立性6個(gè)維度,共23個(gè)條目,每個(gè)條目賦1～7分(完全不符合～完全符合),各維度得分用標(biāo)準(zhǔn)化百分比表示,標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分越高指南質(zhì)量越高。專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[8]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià);證據(jù)總結(jié)追溯納入原始文獻(xiàn)類型,選取相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià);系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR 2(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews,AMSTAR 2)[9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)在高級(jí)別循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量文獻(xiàn)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先的原則下,由2名經(jīng)過循證護(hù)理學(xué)培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成,若評(píng)價(jià)意見出現(xiàn)分歧時(shí),由循證專業(yè)人員進(jìn)行裁定。

1.6 證據(jù)匯總與分級(jí)

2名研究人員獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)信息,內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)性質(zhì)、文獻(xiàn)主題、研究對(duì)象、對(duì)照、結(jié)局指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)原則、開展形式、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)總量、運(yùn)動(dòng)進(jìn)階、效果評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)、注意事項(xiàng)。采用澳大利亞JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[10]對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行級(jí)別劃分和強(qiáng)度推薦,根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同,將證據(jù)等級(jí)從最高級(jí)別到最低級(jí)別依次劃分為1～5級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 651篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得871篇,閱讀題目和摘要后獲得132篇,閱讀全文后最終納入文獻(xiàn)18篇,包括2篇指南[11-12],4篇專家共識(shí)[13-16],1篇證據(jù)總結(jié)[17],11篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18-28],文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇指南[11-12],1篇來源于萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)[11],1篇來源于GIN[12]。指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.3.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入4篇專家共識(shí)[13-16],2篇來源于CNKI[13-14],1篇來源于萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)[15],1篇來源于PubMed[16]。中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)[14]1篇專家共識(shí)條目2“觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域中有影響力的專家”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”;剩余3篇專家共識(shí)各條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.3.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入證據(jù)總結(jié)1篇[17],來源于SinoMed,質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)較高,準(zhǔn)予納入。

2.3.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)11篇[18-28],2篇來源于CNKI[18-19]、9篇來源于PubMed[20-28]。其中4篇證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為高級(jí),7篇證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為中級(jí),予以納入。

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)

通過提取與匯總,最終從運(yùn)動(dòng)原則、開展形式、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間頻率及強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)總量、運(yùn)動(dòng)進(jìn)階、效果評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)、注意事項(xiàng)9個(gè)方面形成23條證據(jù),見表3。

表3 社區(qū)MCI病人運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 證據(jù)匯總過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)

本研究嚴(yán)格按照循證方法學(xué)步驟,通過PIPOST模型構(gòu)建循證問題,根據(jù)“6S”金字塔證據(jù)模型,自上而下檢索計(jì)算機(jī)決策系統(tǒng)、指南網(wǎng)站、循證數(shù)據(jù)庫(kù)、原始研究數(shù)據(jù)庫(kù)、專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)文獻(xiàn),確保證據(jù)檢索科學(xué)全面。文獻(xiàn)篩選遵循PICO原則所確立的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),使用文獻(xiàn)檢索流程圖詳細(xì)記錄篩選過程,納入文獻(xiàn)均為近5年發(fā)表。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過循證護(hù)理學(xué)培訓(xùn)的研究人員采取AGREE Ⅱ[7]、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[8]、AMSTAR 2[9]分別對(duì)指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),證據(jù)總結(jié)追溯其原始文獻(xiàn)類型并進(jìn)行相應(yīng)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),當(dāng)評(píng)價(jià)意見出現(xiàn)分歧時(shí),由循證專業(yè)人員進(jìn)行裁定,質(zhì)量評(píng)價(jià)方法科學(xué),過程嚴(yán)謹(jǐn)。證據(jù)匯總采用列表法呈現(xiàn)出每條證據(jù)內(nèi)容、出處、源頭、等級(jí),由2名研究者共同提取主題匯總證據(jù),匯總內(nèi)容詳盡透明。

本證據(jù)總結(jié)尚存一定局限性。Lamb等[29]的研究表明中度到高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練甚至可能加劇社區(qū)癡呆病人認(rèn)知能力下降;但李平平等[18]的研究認(rèn)為中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可改善MCI病人認(rèn)知功能。明確適宜運(yùn)動(dòng)的病人類型是開展運(yùn)動(dòng)干預(yù)的先決條件,而認(rèn)知功能是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程,界定認(rèn)知損害發(fā)生發(fā)展程度,目前尚缺乏統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 運(yùn)動(dòng)是改善社區(qū)MCI病人認(rèn)知功能的有效方式

運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知功能和大腦的整體可塑性具有積極影響,在預(yù)防認(rèn)知功能下降和改善日常生活能力方面的作用尤為明顯[30]。運(yùn)動(dòng)主要通過調(diào)節(jié)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)介導(dǎo)認(rèn)知改善,涉及整體認(rèn)知、執(zhí)行功能、記憶力等認(rèn)知領(lǐng)域[31]。有氧運(yùn)動(dòng)和中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)可提升海馬體和外周血中BDNF水平,誘導(dǎo)神經(jīng)發(fā)生,增加突觸可塑性,改善依賴于海馬的空間學(xué)習(xí)和記憶力[28]。抗阻運(yùn)動(dòng)可增加血液中IGF-1的水平,調(diào)節(jié)白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)等炎癥細(xì)胞因子的釋放,對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生有益影響。此外,抗阻運(yùn)動(dòng)可通過改善肌肉力量促進(jìn)鳶尾素的釋放,從而提高IGF-1和BDNF的水平,緩解氧化應(yīng)激,促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生,對(duì)整體認(rèn)知、執(zhí)行功能、記憶力和認(rèn)知相關(guān)結(jié)局(日常生活能力、精神癥狀)具有明顯益處[31]。多成分運(yùn)動(dòng)可產(chǎn)生多個(gè)運(yùn)動(dòng)成分互補(bǔ)的神經(jīng)心理學(xué)機(jī)制預(yù)防整體認(rèn)知和執(zhí)行功能下降,被作為MCI病人最有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案[25]。

3.3 選取個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方式,提升社區(qū)MCI病人的運(yùn)動(dòng)依從性

運(yùn)動(dòng)鍛煉簡(jiǎn)單易學(xué)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用,適合在社區(qū)或家庭推廣與運(yùn)用,但MCI病人運(yùn)動(dòng)程度降低、運(yùn)動(dòng)自我效能低下的現(xiàn)狀嚴(yán)重阻礙社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)工作的開展[32]。多成分運(yùn)動(dòng)可通過增強(qiáng)心肺耐力、關(guān)節(jié)柔韌性、肌肉力量、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力等全面提升MCI病人的運(yùn)動(dòng)程度[33]。本研究證據(jù)總結(jié)建議社區(qū)MCI病人采取以有氧運(yùn)動(dòng)為主,聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)、柔韌訓(xùn)練的多成分運(yùn)動(dòng)方案,改善MCI病人整體健康的同時(shí)逐步提升認(rèn)知水平。然而,多成分運(yùn)動(dòng)或可增加干預(yù)實(shí)施的復(fù)雜程度,削減單個(gè)成分運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效應(yīng)大小[28]。MCI病人運(yùn)動(dòng)自我效能降低,運(yùn)動(dòng)參與度不高,更傾向于集體運(yùn)動(dòng)[34]。因此,建議選取大眾所接受的團(tuán)體步行、廣場(chǎng)舞等集體運(yùn)動(dòng)方式,既提升MCI病人運(yùn)動(dòng)的內(nèi)源性動(dòng)力,又滿足運(yùn)動(dòng)的社交屬性,促進(jìn)病人積極有序的參與運(yùn)動(dòng)。但集體運(yùn)動(dòng)對(duì)社區(qū)體育資源配置、運(yùn)動(dòng)環(huán)境安全、病人身體素質(zhì)有一定要求[19]。相比較而言,室內(nèi)運(yùn)動(dòng)、居家運(yùn)動(dòng)安全性高,可接受性強(qiáng),更適用于認(rèn)知功能較低、缺乏信心的病人[27]。研究表明,中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)更有利于堅(jiān)持,選取具有認(rèn)知吸引力的運(yùn)動(dòng)方式,積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)效果評(píng)估,讓病人切身感受到運(yùn)動(dòng)益處,都有助于提升社區(qū)MCI病人的運(yùn)動(dòng)依從性[23]。

3.4 證據(jù)實(shí)施應(yīng)立足于社區(qū)現(xiàn)況,綜合考量城鄉(xiāng)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)差異、教育背景

社區(qū)是MCI病人的高頻生活圈,且病人的身體素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)狀況、教育背景等具有差異性[35],因此,在證據(jù)實(shí)施過程中,應(yīng)立足于社區(qū)現(xiàn)況,從社區(qū)體育資源配置、MCI病人體育消費(fèi)觀念等實(shí)際情況出發(fā),選取易于大眾接受、經(jīng)濟(jì)便捷的運(yùn)動(dòng)方式,在經(jīng)濟(jì)水平較高的社區(qū)可采取虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、可穿戴設(shè)備,結(jié)合計(jì)算機(jī)、新媒體等跨學(xué)科融合手段輔助運(yùn)動(dòng)干預(yù)[21]。未來研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注MCI病人體育需求、認(rèn)知水平在城鎮(zhèn)社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)之間的差異,因地制宜開展運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃,逐步改善社區(qū)MCI病人認(rèn)知功能;社區(qū)MCI病人教育水平與參與運(yùn)動(dòng)鍛煉的積極性直接相關(guān)[26],進(jìn)一步對(duì)不同教育水平的MCI病人采取針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式,按需開展整體、分級(jí)、分段的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,循序漸進(jìn)發(fā)揮運(yùn)動(dòng)作用。

4 小結(jié)

本研究遵循運(yùn)動(dòng)處方制定的基本原則,聚焦于社區(qū)MCI病人運(yùn)動(dòng)干預(yù),立足于社區(qū)體育資源配置,兼顧病人身體素質(zhì)、興趣愛好,從運(yùn)動(dòng)原則、開展形式、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間頻率及強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)總量、運(yùn)動(dòng)進(jìn)階、效果評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)、注意事項(xiàng)9個(gè)方面匯總了社區(qū)MCI病人運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù),為社區(qū)工作者指導(dǎo)病人進(jìn)行規(guī)范化運(yùn)動(dòng)鍛煉提供循證依據(jù)。在證據(jù)轉(zhuǎn)化實(shí)施過程中,應(yīng)立足于社區(qū)現(xiàn)況,考慮證據(jù)的可行性、適宜性,綜合考量城鄉(xiāng)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)差異、教育背景,動(dòng)態(tài)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案,達(dá)到運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)最小化及認(rèn)知受益最大化。