重癥病人ICU后綜合征的概念分析

李 真,霍曉鵬,李尊柱,羅紅波,孫建華,劉金榜,楊承武,畢昊宇

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院,北京 100730

近年來,隨著全球人口老齡化和生命支持技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步,越來越多的危重癥病人在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)接受治療并存活。雖然病人從重癥疾病中幸存下來,但在數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)仍存在不同程度的功能障礙[1-2]。ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)是病人在ICU后出院后持續(xù)存在的生理、認(rèn)知和/或心理方面的意外新發(fā)或惡化功能障礙。由于研究人群、隨訪期和評(píng)估損傷方法的差異,PICS的發(fā)病率在不同文獻(xiàn)中差異很大[3-4],估計(jì)超過50%的病人在轉(zhuǎn)出ICU后1年內(nèi)存在PICS的某一種或多種癥狀[5-6]。PICS明顯影響病人的生活質(zhì)量、生存率等預(yù)后結(jié)局,并消耗大量醫(yī)療資源。PICS的有效防控成為健康和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的新興話題,并成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。概念是人類思維最基本的組成單位,是進(jìn)行學(xué)術(shù)研究的必要前提,模糊不清的概念容易造成認(rèn)知偏差,阻礙護(hù)理實(shí)踐和學(xué)術(shù)研究的發(fā)展。目前,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于重癥病人PICS的概念尚未達(dá)成共識(shí),限制了進(jìn)一步深入研究。本研究旨在對(duì)成人重癥病人PICS進(jìn)行概念分析,明確其屬性及前因后果,區(qū)分與之相近的概念,以期為全面理解重癥病人PICS及制定針對(duì)性評(píng)估工具和干預(yù)提供借鑒。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫包括中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL等數(shù)據(jù)庫,檢索詞為:“ICU后綜合征”“重癥監(jiān)護(hù)后綜合征”“post-ICU syndrome”“post intensive care syndrome”“PICS”,采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。為防止遺漏,本研究同時(shí)手工檢索了相關(guān)的參考引文和中英文書籍。檢索時(shí)限為建庫至2023年5月1日。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對(duì)象為成人重癥病人;2)以PICS為主要研究?jī)?nèi)容(關(guān)注PICS的2個(gè)或多個(gè)要素);3)涉及PICS的定義、測(cè)量工具、前因后果、影響因素、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)措施等內(nèi)容;4)語言為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn):1)僅關(guān)注PICS的某個(gè)要素(如認(rèn)知障礙);2)重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文者。共檢索文獻(xiàn)782篇,經(jīng)篩選后最終獲得63篇文獻(xiàn),包括15篇中文文獻(xiàn)和48篇英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)分析

采用Rodgers[7]的演化概念分析法檢查概念的結(jié)構(gòu)和功能,該方法是目前國(guó)際上最常用、最簡(jiǎn)便、最易理解的概念分析方法之一,包括:1)確定感興趣的概念并進(jìn)行命名,即重癥病人PICS;2)識(shí)別替代術(shù)語和PICS的相關(guān)用法;3)確定并選擇適當(dāng)?shù)念I(lǐng)域進(jìn)行數(shù)據(jù)收集;4)確定PICS的屬性;5)確定PICS的前因和后果;6)識(shí)別與PICS相關(guān)的概念;7)構(gòu)建PICS的典型范例。概念分析過程中詳細(xì)閱讀文獻(xiàn),不斷標(biāo)記短語,反思、提煉、修正和精煉,直到概念特征清晰。本研究資料收集與分析工作由2名研究人員獨(dú)立完成,意見不一致時(shí)由第3名研究人員進(jìn)行綜合判定。

2 結(jié)果

2.1 PICS概念的起源與演化

為了提高危重疾病對(duì)病人功能障礙的認(rèn)識(shí),2010年,美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(Society of Critical Care Medicine,SCCM)召開了利益相關(guān)者會(huì)議,建議使用術(shù)語“重癥監(jiān)護(hù)后綜合征”來描述這些功能障礙[8]。2012年,美國(guó)SCCM舉行了第2次利益相關(guān)者會(huì)議,邀請(qǐng)了專業(yè)組織、衛(wèi)生系統(tǒng)、病人權(quán)益倡導(dǎo)者以及在ICU病人照護(hù)方面富有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員的代表,與會(huì)者提出PICS是危重疾病后出現(xiàn)的身體、認(rèn)知或心理健康狀況新的或惡化的損害,并在急性護(hù)理住院后持續(xù)存在。為了改善長(zhǎng)期結(jié)局,與會(huì)者指出在危重疾病和康復(fù)連續(xù)體的護(hù)理環(huán)境過渡期間,需要系統(tǒng)地識(shí)別與PICS相關(guān)的心理健康、認(rèn)知和/或身體損傷[9]。2019年5月21日,SCCM再次召開共識(shí)會(huì)議,明確了PICS的篩查對(duì)象、篩查工具和篩查時(shí)機(jī),便于為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供可操作的建議[10]。2021年,Yuan等[11]對(duì)PICS的概念進(jìn)行了分析,指出在PICS的概念中,除了病人的生理、心理和認(rèn)知功能障礙之外,還應(yīng)包括病人的社會(huì)功能障礙,進(jìn)一步拓寬了研究者對(duì)PICS的認(rèn)知。

2.2 PICS的概念屬性

2.2.1 生理功能障礙

生理功能障礙表現(xiàn)為ICU獲得性肌肉無力、疲乏、肺功能受損、疼痛、睡眠障礙、日常生活能力減弱等不同方面[12-13]。在PICS涉及的不同功能障礙中,生理功能障礙往往最早出現(xiàn)且發(fā)生率相對(duì)較高[14]。

2.2.2 心理功能障礙

PICS病人最常見的心理障礙包括焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、沮喪、失望等,心理功能障礙的發(fā)病率為13%～60%[11],病人對(duì)ICU經(jīng)歷的消極印象以及日常生活能力受損等均可能會(huì)給病人心理帶來諸多不利影響[12]。

2.2.3 認(rèn)知功能障礙

認(rèn)知障礙包括記憶、執(zhí)行功能、語言、注意力和視覺空間能力受損。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn), ICU轉(zhuǎn)出病人認(rèn)知障礙的發(fā)生率較高。許多病人報(bào)告難以回憶起他們的ICU經(jīng)歷,難以表達(dá)自己的感受并專注于日常任務(wù)[12,15]。

2.2.4 社會(huì)功能障礙

社會(huì)功能障礙主要是指病人社會(huì)重建失敗,包括人際關(guān)系障礙、個(gè)人身份和觀點(diǎn)改變以及其他社會(huì)問題,如失業(yè)等[11,16]。西班牙一項(xiàng)對(duì)入住ICU的新型冠狀病毒感染病人的調(diào)查顯示,出院后3個(gè)月仍有37%的病人未能返回正常的工作崗位[17]。

2.2.5 新發(fā)或加重的多維功能障礙

PICS的另一個(gè)屬性是新發(fā)或惡化的多維功能障礙。這些功能障礙與入住ICU相關(guān),研究顯示,多數(shù)危重疾病幸存者都存在神經(jīng)心理或生理功能障礙,并且這些障礙是新出現(xiàn)或在之前存在的功能障礙基礎(chǔ)上進(jìn)一步惡化[18-19]。

2.2.6 轉(zhuǎn)出ICU后持續(xù)存在

PICS的癥狀在病人危重癥后開始,從ICU轉(zhuǎn)出后持續(xù)存在,可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年[19]。國(guó)外一系列縱向隊(duì)列研究均提示證明了PICS癥狀隨著時(shí)間的推移而持續(xù)存在[20-21]。

2.3 PICS前因

2.3.1 ICU相關(guān)因素

ICU特異性治療是PICS發(fā)生的關(guān)鍵因素。既往研究顯示,機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、臥床制動(dòng)、肢體約束、應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻斷劑和糖皮質(zhì)激素等ICU相關(guān)的治療因素與PICS的形成和發(fā)展密切相關(guān)[22]。留置尿管、胃管、動(dòng)脈和中心導(dǎo)管等侵入性治療可能會(huì)加重病人的生理和心理應(yīng)激反應(yīng),增加病人焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[23]。ICU病房的噪聲和光線刺激、病人無法表達(dá)和交流等,均可加重病人的壓力體驗(yàn),增加PICS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 個(gè)體特征

與PICS相關(guān)的個(gè)體特征主要是病人在此次入院前即存在的因素,如病人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和生活方式等。研究識(shí)別的個(gè)體特征包括病人性別、年齡、文化程度、酗酒和人格特征等因素[4,24]。有研究報(bào)道,與年輕人相比,老年人的PICS發(fā)病率更高,并且擁有更高的教育水平可能是PICS的保護(hù)性因素[20]。

2.3.3 疾病因素

病人自身的疾病因素(包括疾病類型、疾病數(shù)量、疾病嚴(yán)重程度、是否接受手術(shù)干預(yù)等)是PICS的重要危險(xiǎn)因素。研究顯示,病人自身的重癥疾病狀況(如膿毒癥、呼吸衰竭)及預(yù)先存在的認(rèn)知障礙、焦慮、衰弱等均與PICS發(fā)生率增高相關(guān)[20]。此外,病人住院期間存在的譫妄、疼痛、低氧血癥、低血糖/高血糖、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭等,也已被確定為危重疾病后持續(xù)性生理和認(rèn)知功能障礙的可能危險(xiǎn)因素[18]。

2.4 PICS后果

2.4.1 對(duì)病人的影響

PICS可對(duì)病人產(chǎn)生積極和消極影響,一項(xiàng)綜合研究結(jié)果顯示,PICS的積極后果是病人應(yīng)對(duì)過程有助于病人盡快恢復(fù)正常狀況。部分病人還可充當(dāng)倡導(dǎo)者,以幫助和支持其他轉(zhuǎn)出ICU的病人[25]。另一方面,由于健康相關(guān)問題出現(xiàn),病人的日常生活能力也受到極大影響。在存在PICS的病人中,與健康相關(guān)的生活質(zhì)量通常下降[26]。此外,PICS病人的死亡率往往更高[27],尤其是存在生理和認(rèn)知功能障礙的病人。

2.4.2 對(duì)照顧者的影響

PICS同樣會(huì)對(duì)病人照顧者產(chǎn)生一系列負(fù)面影響,病人的照顧者可能會(huì)出現(xiàn)家庭ICU后綜合征(post-intensive care syndrome family,PICS-F)[28]。PICS病人的照顧者不僅會(huì)承受過重的壓力和負(fù)擔(dān),同樣也會(huì)對(duì)病人照顧者產(chǎn)生長(zhǎng)期巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響,病人及其家庭成員往往無法恢復(fù)充分就業(yè)。一項(xiàng)針對(duì)英國(guó)ICU幸存者的研究發(fā)現(xiàn),ICU住院和康復(fù)對(duì)家庭收入產(chǎn)生了較大的負(fù)面影響[29]。

2.5 相關(guān)概念辨析

在相關(guān)研究中,需要注意區(qū)別的類似易混淆的概念包括ICU綜合征、PICS家庭和兒童PICS,區(qū)別如下:1)ICU綜合征是指病人在ICU監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的一類以精神障礙為主要表現(xiàn)的異常情況[30],而PICS是病人轉(zhuǎn)出ICU后出現(xiàn)。兩者出現(xiàn)的時(shí)機(jī)以及主要表現(xiàn)存在差異。2)除了重癥病人可能出現(xiàn)PICS外,提供所需護(hù)理和支持的家人和親人(照顧者)也可能出現(xiàn)一些與PICS相同的功能障礙,這些癥狀稱之為PICS-F[28]。3)兒童重癥病人也可能出現(xiàn)PICS,稱之為兒童PICS(post intensive care syndrome in pediatrics,PICS-P)[31],除了生理、心理、認(rèn)知和社會(huì)功能障礙以外,更加強(qiáng)調(diào)病人基線狀態(tài)、器官系統(tǒng)成熟、心理社會(huì)發(fā)展、家庭相互依賴和健康恢復(fù)軌跡的重要性。

2.6 PICS測(cè)量工具

及早發(fā)現(xiàn)并對(duì)PICS進(jìn)行干預(yù)尤為重要,而有效、可靠、便于使用的評(píng)估工具是早期發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)干預(yù)效果的基礎(chǔ)。對(duì)PICS的測(cè)量包括2種不同方式,即多個(gè)普適性工具分別對(duì)每個(gè)功能障礙進(jìn)行評(píng)估和使用特異性測(cè)量工具進(jìn)行評(píng)估[32]。

2.6.1 普適性測(cè)量工具

美國(guó)SCCM推薦了一系列測(cè)量工具在病人轉(zhuǎn)出ICU后2～4周內(nèi)開始進(jìn)行連續(xù)評(píng)估[10]。1)生理領(lǐng)域:6 min步行試驗(yàn)、歐洲5維5級(jí)健康量表(EuroQol-5D-5L)量表;2)心理領(lǐng)域:醫(yī)院焦慮和抑郁量表,事件量表的影響修訂版(創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙);3)認(rèn)知領(lǐng)域:蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估測(cè)試。上述測(cè)量工具存在的不足可能給病人和臨床醫(yī)生帶來了沉重的負(fù)擔(dān),管理、完成和評(píng)分非常耗時(shí),并且沒有研究顯示何種工具更為適宜PICS的不同領(lǐng)域[33]。針對(duì)這一問題,Chu等[32]還提出了一套PICS的評(píng)估工具和流程,包括2步篩查,第1步相對(duì)較為簡(jiǎn)單,容易被不同行業(yè)的醫(yī)療保健專業(yè)人員所掌握和應(yīng)用。如果顯示有異常,可由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行擴(kuò)展第2步評(píng)估。

2.6.2 特異性測(cè)量工具

為了解決多個(gè)工具評(píng)估的問題,國(guó)內(nèi)外學(xué)者也研發(fā)了一系列評(píng)估PICS的綜合評(píng)估。2014年,國(guó)外學(xué)者研發(fā)的健康老齡化腦保健監(jiān)測(cè)問卷[34],相關(guān)研究顯示該工具能夠較好地評(píng)價(jià)ICU病人的PICS相關(guān)癥狀[35]。Jeong等[36]開發(fā)了PICS測(cè)量問卷,孫婷婷等[37]將其漢化,結(jié)果顯示,該量表在我國(guó)文化背景下具有良好的信效度。敖漫[38]也編制了符合我國(guó)國(guó)情的PICS評(píng)估量表。

2.7 典型案例分析

通過對(duì)典型案例的分析,以便更好地理解、識(shí)別重癥病人PICS的概念內(nèi)涵。

案例:張某,男,67歲,既往體健,因重癥肺炎合并呼吸衰竭收入ICU病房,接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣和抗感染治療。感染控制好轉(zhuǎn)后停止使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑,病人逐漸恢復(fù)意識(shí),通過自主呼吸試驗(yàn)后,病人停止機(jī)械通氣,拔除氣管插管,隨后接受高流量、面罩和鼻導(dǎo)管吸氧。2周后從ICU轉(zhuǎn)出至普通病房。在病房中,護(hù)士觀察到病人主訴疲乏無力,無法獨(dú)立進(jìn)食和穿衣,晚上難以入睡,并頻繁早醒。交班時(shí)與病人交談,病人無法準(zhǔn)確回答當(dāng)前的日期和地點(diǎn)。如果見不到家人,病人就變得焦慮和煩躁不安。在普通病房入住2周后,張某出院回家,在出院后,張某仍然難以獨(dú)自行走和如廁,通常需要家人協(xié)助完成。并且主訴疲倦、輕微咳嗽,注意力難以集中,并變得十分健忘,住院前還定期與退休后的朋友見面及打乒乓球,自從住院后,他很少出來看朋友,并不愿意繼續(xù)回憶自己此次住院治療的負(fù)面感受,這些經(jīng)歷會(huì)讓他感到更加焦慮和不安。

案例分析:張某的表現(xiàn)符合PICS的典型特征,即存在日常生活能力受損、疲乏、睡眠障礙等生理功能障礙,記憶障礙、注意力不集中等認(rèn)知功能障礙,焦慮、煩躁等心理功能障礙,社會(huì)重建失敗等社會(huì)功能障礙,上述障礙是在ICU入住后新發(fā)生,并且在轉(zhuǎn)出ICU甚至出院后持續(xù)存在。

3 小結(jié)

PICS可能給病人、照顧者和社會(huì)帶來一系列影響,是目前重癥護(hù)理和康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)問題。本研究以Rodgers的演化概念分析法為研究框架,通過系統(tǒng)的檢索、分析和總結(jié)證據(jù),對(duì)PICS的概念進(jìn)行了深入分析,以厘清概念內(nèi)涵,促進(jìn)相關(guān)的護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐,為進(jìn)一步發(fā)展適用于我國(guó)重癥病人的PICS干預(yù)方案提供參考和借鑒。同時(shí),未來要構(gòu)建并驗(yàn)證適合我國(guó)重癥病人PICS的評(píng)價(jià)工具,并深入挖掘相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素,以評(píng)價(jià)我國(guó)重癥病人PICS發(fā)生的現(xiàn)狀水平,并進(jìn)一步建立和驗(yàn)證針對(duì)性干預(yù)策略的有效性,從而幫助ICU病人盡快康復(fù),提升病人生活質(zhì)量并改善健康結(jié)局。