白內(nèi)障合并高度近視患者置入不同材質(zhì)丙烯酸酯人工晶狀體的臨床療效比較

董瑋，孟克青，許衍輝，陳志敏，劉彩娟，楊國興

河北省眼科醫(yī)院白內(nèi)障科，河北 邢臺 054001

高度近視即眼軸長度≥26.0 mm，可嚴(yán)重影響患者視功能。目前，我國高度近視發(fā)病率約為1.8%，有逐年上升趨勢［1］。高度近視與白內(nèi)障發(fā)生顯著相關(guān)。遺傳、局部營養(yǎng)障礙、免疫代謝障礙尤其人體衰老等多種因素可導(dǎo)致晶狀體代謝紊亂，進(jìn)而誘發(fā)晶狀體蛋白質(zhì)變性，引起晶狀體混濁。因此，隨著我國人均壽命增長和老齡人口的增多，白內(nèi)障患者也逐年增加［2］，高度近視合并白內(nèi)障已成為全球范圍內(nèi)最常見的致盲和視力致殘誘因［3-4］。目前人工晶狀體（IOL）置入手術(shù)是臨床根治白內(nèi)障的有效方法，但患者置入IOL 后仍會發(fā)生后囊膜混濁（PCO），且高度近視患者發(fā)生PCO 的概率更高。研究顯示，IOL 置入眼內(nèi)后與眼內(nèi)生物組織相互作用可發(fā)生一系列生物相容性反應(yīng)，且不同材質(zhì)IOL 生物相容性反應(yīng)存在差異，可對患者術(shù)后視力產(chǎn)生不同影響。為此，我們對白內(nèi)障合并高度近視眼患者置入不同材質(zhì)丙烯酸酯IOL的臨床效果進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年3 月—2021 年9 月在本院眼科確診為高度近視合并白內(nèi)障患者88 例（126 眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前散光≤1.50 D，晶狀體核硬度為Ⅰ～Ⅳ級，角膜曲率45～46 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有青光眼、葡萄膜炎、晶狀體脫位或半脫位、視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性、嚴(yán)重玻璃體混濁、視神經(jīng)病變等其他眼部疾病的患者；曾有眼內(nèi)及屈光手術(shù)史者；合并其他嚴(yán)重全身疾病不能配合檢查者。88 例根據(jù)置入人工晶狀體不同材質(zhì)分為兩組。A 組44 例（62 眼），男24 例（32 眼）、女20 例（30 眼），年齡（63.05 ± 4.82）歲；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級36 眼，Ⅲ級15 眼，Ⅳ級11 眼；角膜曲率為（44.21 ± 0.61）D，眼軸長度為（28.31 ± 0.57）mm；B 組44 例（64眼），男23 例（33 眼）、女21 例（31 眼），年齡（63.12 ±4.57）歲；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級28眼，Ⅲ級21眼，Ⅳ級15眼；角膜曲率為（44.4 ± 0.62）D，眼軸長度為（27.97 ± 0.52）mm。兩組年齡、角膜曲率、眼軸長度等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究遵循赫爾辛基宣言且獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施（批準(zhǔn)文號2021ZC066），所有患者對治療方式知情同意并簽字。

1.2 手術(shù)方法 患眼術(shù)前30 min 用復(fù)方托吡卡胺（河北省眼科醫(yī)院自制劑）充分散瞳，愛爾卡因（5 g/L）表面麻醉下行透明角膜隧道切口，連續(xù)環(huán)形居中撕囊，充分水分離，超聲乳化摘除晶狀體，后囊膜拋光，囊袋內(nèi)推注置入折疊IOL 至正位，水密切口。術(shù)中A 組采用疏水性丙烯酸酯IOL（美國Amo 眼力健公司，型號：AR40e），B 組采用親水性丙烯酸酯IOL（美國Lenstec 公司，型號：Softec HD）。手術(shù)均由白內(nèi)障手術(shù)量5 000例以上熟練的眼科醫(yī)師完成，手術(shù)過程順利，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 檢查項(xiàng)目及方法 術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后1、3、6 個(gè)月測量裸眼視力（UCVA）、矯正視力（BCVA）。術(shù)后1、3、6個(gè)月，應(yīng)用眼前節(jié)分析儀（德國Oculus 公司，型號：Keratograph 5M）對眼內(nèi)IOL 傾斜、偏中心值進(jìn)行測量。術(shù)后第1天及術(shù)后1、3、6個(gè)月，采用角膜屈光分析儀OPD-Scan Ⅲ（日本尼德克/NIDEK 公司）測量高階像差、總球差、慧差和Tilt 像差。以上檢查均由眼科主治及以上職稱醫(yī)師完成。

1.4 PCO 程度觀察及分級 術(shù)后6 個(gè)月后采用裂隙燈對PCO 程度進(jìn)行分級評價(jià)。0 級：未見混濁，眼底清晰可見；Ⅰ級：輕微混濁，紅光反射不減少；Ⅱ級：可見紅光反射減少的輕度混濁，IOL 邊緣可見珍珠樣小體；Ⅲ級：IOL 區(qū)域內(nèi)可見中度纖維化或珍珠樣小體；Ⅳ級：可見重度纖維化或珍珠樣小體并伴有紅光反射嚴(yán)重減少。將混濁程度分級Ⅰ級及以上定義為PCO，計(jì)算PCO發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后UCVA、BCVA 比較 兩組術(shù)后UCVA、BCVA 均較術(shù)前改善（P均＜0.05）。自術(shù)后第1 天起UCVA、BCVA 趨于穩(wěn)定，兩組各時(shí)點(diǎn)UCVA、BCVA 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1、2。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)UCVA比較（LogMAR， ± s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)UCVA比較（LogMAR， ± s）

組別A組B組t P n 44 44 UCVA術(shù)前0.76 ± 0.23 0.78 ± 0.26 0.457＞0.05術(shù)后第1天0.22 ± 0.11 0.22 ± 0.13 0.634＞0.05術(shù)后1個(gè)月0.23 ± 0.02 0.24 ± 0.04 1.242＞0.05術(shù)后3個(gè)月0.24 ± 0.06 0.25 ± 0.02 1.464＞0.05術(shù)后6個(gè)月0.26 ± 0.10 0.26 ± 0.13 0.654＞0.05

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BCVA比較（LogMAR， ± s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BCVA比較（LogMAR， ± s）

組別A組B組t P n 44 44 UCVA術(shù)前0.76 ± 0.18 0.78 ± 0.12 0.736＞0.05術(shù)后第1天0.21 ± 0.11 0.22 ± 0.12 0.952＞0.05術(shù)后1個(gè)月0.23 ± 0.09 0.23 ± 0.06 0.842＞0.05術(shù)后3個(gè)月0.25 ± 0.07 0.24 ± 0.06 0.720＞0.05術(shù)后6個(gè)月0.25 ± 0.09 0.25 ± 0.11 0.818＞0.05

2.2 兩組術(shù)后IOL 囊袋內(nèi)傾斜度和偏中心值比較 A 組術(shù)后3、6 個(gè)月IOL 囊袋內(nèi)傾斜度均小于B組，A 組術(shù)后6 個(gè)月IOL 囊袋內(nèi)偏中心值小于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)IOL囊袋內(nèi)傾斜度和偏中心值比較（ ± s）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)IOL囊袋內(nèi)傾斜度和偏中心值比較（ ± s）

組別A組B組t P n 44 44傾斜度（°）術(shù)后1個(gè)月2.12 ± 1.09 2.22 ± 1.07 0.950＞0.05術(shù)后3個(gè)月2.13 ± 1.17 2.87 ± 1.13 3.273＜0.05術(shù)后6個(gè)月2.15 ± 1.13 2.96 ± 1.06 3.825＜0.05偏中心值（μm）術(shù)后1個(gè)月511.09 ± 87.44 515.11 ± 85.31 0.083＞0.05術(shù)后3個(gè)月523.72 ± 77.58 562.73 ± 81.79 0.689＞0.05術(shù)后6個(gè)月533.72 ± 78.58 582.73 ± 86.79 3.862＜0.05

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)像差變化 兩組術(shù)后第1 天、1 個(gè)月、3個(gè)月全眼總高階像差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月A組總高階像差低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后第1天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月總球差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組術(shù)后第1天、1個(gè)月彗差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月A組彗差高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組術(shù)后第1天、1個(gè)月、3個(gè)月Tilt像差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月A組Tilt像差高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)像差變化

2.4 兩組PCO發(fā)生情況 術(shù)后6個(gè)月，A組出現(xiàn)PCO分級Ⅰ級1眼，PCO 發(fā)生率為1.61%。B 組出現(xiàn)PCO分級Ⅰ級1眼、Ⅱ級2眼，PCO發(fā)生率為4.69%。A組PCO發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

高度近視者由于其眼軸變長，導(dǎo)致血液供應(yīng)受阻，眼部組織缺乏營養(yǎng)，進(jìn)而發(fā)生組織變性，累及晶狀體，導(dǎo)致白內(nèi)障更早更易發(fā)生。隨著晶狀體變性，核逐漸硬化，眼部屈光改變，可引起近視程度進(jìn)一步加深，需盡早治療。IOL 置入手術(shù)是臨床根治白內(nèi)障的有效方法，但置入后PCO 發(fā)生率較高［5］。而且，高度近視長眼軸患者的囊袋直徑較正常人增加，IOL 置入后與后囊膜貼附所需時(shí)間更長，致使發(fā)生PCO 的概率更高［6-7］。另外，IOL 置入眼內(nèi)后與眼內(nèi)生物組織相互作用，可發(fā)生一系列生物相容性反應(yīng)［8-9］；而且IOL材料不同，生物相容性反應(yīng)程度也存在差異［10］，對患者術(shù)后視力的恢復(fù)影響較大。

本研究結(jié)果顯示，自術(shù)后第1 天起，兩組裸眼視力和最佳矯正視力均較治療前提高，術(shù)后1、3、6個(gè)月逐漸趨于穩(wěn)定，兩組各時(shí)間點(diǎn)裸眼視力和最佳矯正視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們借助眼前節(jié)分析儀對眼內(nèi)IOL 傾斜與偏中心值進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)A 組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月IOL囊袋內(nèi)傾斜度均小于B組，術(shù)后6 個(gè)月IOL 偏中心值小于B 組。研究發(fā)現(xiàn)，即便符合屈光性白內(nèi)障手術(shù)要求的患者，術(shù)后早期IOL在囊袋內(nèi)位置較好，后期也逐漸出現(xiàn)IOL在囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)、傾斜或偏中心，進(jìn)而導(dǎo)致屈光變化，引起患者不同程度的眩光、光暈、視物變形、復(fù)視等視覺癥狀［11］，導(dǎo)致患者視功能明顯下降。親水性丙烯酸酯IOC 更容易移位，因?yàn)橛H水性丙烯酸酯晶狀體更加柔軟且富有彈性，更容易出現(xiàn)襻的彎曲及形態(tài)異常。像差是衡量視覺質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)［12］，Tilt像差對晶體傾斜程度起到量化評估作用，通過Tilt像差分析可發(fā)現(xiàn)IOL 在囊袋內(nèi)的傾斜情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月A 組總高階像差低于B 組，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月A 組彗差高于B組，術(shù)后6個(gè)月A 組Tilt 像差高于B 組。表明疏水性丙烯酸酯人工晶體的視覺質(zhì)量高于親水性丙烯酸酯人工晶體。

PCO 是IOL 置入后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)12%，手術(shù)技術(shù)以及IOL材料、設(shè)計(jì)均對PCO 發(fā)生率有重要影響。本研究顯示，術(shù)后6 個(gè)月置入疏水性丙烯酸酯IOL患者發(fā)生PCO概率低于親水性丙烯酸酯IOL 患者。究其原因，疏水性丙烯酸酯IOL 具有更高的囊膜生物相容性，使殘留于囊膜的晶狀體上皮細(xì)胞（LECs）對創(chuàng)面的愈合作用更強(qiáng)［13］，王絲雨等［14］研究表明疏水性丙烯酸酯IOL 具有良好的囊膜生物相容性，可有效延長囊膜混濁出現(xiàn)時(shí)間及程度。王桂琴等［15］觀察發(fā)現(xiàn)，疏水性丙烯酸酯IOL 能夠有效降低巨噬細(xì)胞黏附，因此囊袋收縮對其位置影響較小，更趨于保持穩(wěn)定。疏水性材料可以穩(wěn)固附著在膠原膜及纖維連接蛋白上，使IOL 與后囊膜之間空間變??；LECs 可形成單細(xì)胞層，最大限度維持其上皮細(xì)胞表型，降低向成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化的概率，從而降低PCO的發(fā)生率［16］。

綜上所述，白內(nèi)障合并高度近視患者置入疏水性丙烯酸酯IOL 視覺質(zhì)量更高，術(shù)后PCO 的發(fā)生率較低。