基于內(nèi)鏡的梅核氣咽喉中醫(yī)望診體系構(gòu)建意義及思路?

梁永輝,李書(shū)楠,李燦東,陳淑嬌,閔 莉,林雪娟,王 洋,3,高碧珍

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地,福州 350122;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院,福州 350108;3.李燦東全國(guó)名中醫(yī)工作室,福州 350122)

梅核氣為中醫(yī)臨床診治歷史久遠(yuǎn)的經(jīng)典病種,但古代文獻(xiàn)記載“散在而不系統(tǒng)”[1]583-596,當(dāng)前診斷標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng),臨床研究水平普遍較低[2]。近年來(lái),諸多教材、指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所載梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)在“以癥診病”的基礎(chǔ)上,增加了對(duì)體征的描述,但至今沒(méi)有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[3]。當(dāng)前,喉內(nèi)窺鏡光學(xué)數(shù)字技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用,所提供的高清晰畫(huà)質(zhì)能采集到咽喉部較以往更為細(xì)微的異常,這些咽喉部信息對(duì)于梅核氣診斷與辨證有何意義,值得思考及探索。本研究對(duì)當(dāng)前梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)面臨爭(zhēng)議進(jìn)行分析,并探討基于內(nèi)鏡的梅核氣中醫(yī)咽喉望診體系的構(gòu)建意義及思路,以豐富梅核氣四診信息采集手段及方法,為推動(dòng)梅核氣局部辨證的臨床應(yīng)用、提高梅核氣的診療水平提供理論依據(jù)。

1 當(dāng)前梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)議

1.1 與咽喉檢查技術(shù)更新進(jìn)程脫節(jié)

咽喉器官位于深在、隱蔽的腔洞,不易窺視,梅核氣長(zhǎng)期依靠“以癥名病”“以癥診病”。1854年被稱(chēng)為“喉鏡之父”的西班牙聲樂(lè)教師Manuel García發(fā)明間接喉鏡,成為歷史上觀察到活體喉部與喉咽部結(jié)構(gòu)的第一人。1968年纖維喉鏡的臨床應(yīng)用被日本東京大學(xué)首先報(bào)道[4],并在接下來(lái)的數(shù)十年在耳鼻咽喉科逐步普及,進(jìn)而梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)在“以癥診病”的基礎(chǔ)上,增加了內(nèi)鏡(纖維喉鏡)下咽喉局部體征初步描述,如無(wú)異常表現(xiàn)[5]、無(wú)明顯異常[6]、無(wú)器質(zhì)性病變[7]等。

1994年電子喉鏡的臨床應(yīng)用被東京都立大冢病院首先報(bào)道[4],由于價(jià)格相對(duì)昂貴,電子喉鏡近年來(lái)才在臨床逐步普及,并取代纖維喉鏡,成為咽喉疾病診斷的主要手段。電子喉鏡采用的先進(jìn)的光學(xué)數(shù)字技術(shù)不但可提供遠(yuǎn)超纖維喉鏡的高清晰度畫(huà)質(zhì),并且鏡體纖細(xì)、靈便,具有更好的插入性,進(jìn)入喉腔更能接近病變部位,視野微細(xì)的變化都能清晰可見(jiàn)。在當(dāng)前電子喉鏡視野,現(xiàn)實(shí)中無(wú)論患者還是健康人,咽喉部能達(dá)到嚴(yán)格意義的“所見(jiàn)正常”或“無(wú)器質(zhì)性病變”者寥寥無(wú)幾,這勢(shì)必減弱了當(dāng)前梅核氣諸診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用價(jià)值[8]。

在諸多梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)咽喉體征的描述中,“咽喉、食道及其他有關(guān)器官檢查均無(wú)器質(zhì)病變”目前引用最為廣泛[2,8]?！盁o(wú)器質(zhì)性病變”是一個(gè)具有時(shí)間性的相對(duì)概念,容易受到檢查技術(shù)及指標(biāo)的影響,許多認(rèn)為無(wú)器質(zhì)性病變者隨著檢查手段的改進(jìn),將來(lái)有可能發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變[9]。從1960年第一版中醫(yī)學(xué)院適用教材《中醫(yī)喉科學(xué)講義》到后續(xù)教材[5-6],均未明確描述電子喉鏡下梅核氣咽喉具體征象。那么,在當(dāng)前電子喉鏡視野下,梅核氣患者咽喉部是否存在器質(zhì)性病變,對(duì)疾病診斷有何意義,值得進(jìn)一步探究。

1.2 與梅核氣現(xiàn)代認(rèn)識(shí)不符

梅核氣為典型的“癥狀性病名”,由于“癥狀”不能高度概括疾病的變化規(guī)律及特點(diǎn),“癥狀性病名”存在癥、病概念混淆,疾病的內(nèi)涵及外延模糊的弊端[10]。近年來(lái)梅核氣諸多診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)咽喉局部體征的描述[5-7],雖然字面意義不同,但深究其內(nèi)涵,各診斷標(biāo)準(zhǔn)均有將梅核氣納入“無(wú)器質(zhì)性病變”的單純情志疾病范疇的傾向[8]。

半夏厚樸湯為治療梅核氣的經(jīng)典代表方劑,現(xiàn)代學(xué)者通過(guò)系統(tǒng)藥理學(xué)的方法證實(shí)了半夏厚樸湯治療反流性食管炎的有效成分、作用靶點(diǎn)及作用機(jī)制[11]。劉靜、呂林、唐旭東等通過(guò)對(duì)半夏厚樸湯理法方藥進(jìn)行研究,認(rèn)為梅核氣本質(zhì)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“胃食管反流”密切相關(guān)[12-13]。咽喉反流在基于喉鏡檢查的反流體征量表中可有紅斑/充血、后聯(lián)合增生、肉芽腫、喉內(nèi)黏稠黏液附著等陽(yáng)性表現(xiàn)[14]。那么,將當(dāng)前廣泛應(yīng)用的高清晰電子喉鏡作為傳統(tǒng)中醫(yī)望診的延伸應(yīng)用于梅核氣咽喉征象采集,極有可能獲得與當(dāng)前梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)中咽喉局部體征描述不一致的征象,對(duì)當(dāng)前把梅核氣單純歸納為情志疾病的觀點(diǎn)形成挑戰(zhàn),值得思考。

2 構(gòu)建基于內(nèi)鏡的梅核氣咽喉中醫(yī)望診體系的意義

2.1 符合竅臟整體觀

中醫(yī)思維以整體觀念為核心,整體觀念認(rèn)為,人體是一個(gè)由多層次結(jié)構(gòu)構(gòu)成的有機(jī)整體,各個(gè)臟腑、形體、官竅之間,結(jié)構(gòu)上不可分割,功能上相互協(xié)調(diào)、相互為用,病理上相互影響。臟竅整體觀是耳鼻咽喉口腔科學(xué)整體觀念的核心,體現(xiàn)了耳鼻咽喉口腔諸竅通過(guò)經(jīng)絡(luò)溝通、氣血循貫與臟腑密切關(guān)聯(lián),具有整體統(tǒng)一性的特點(diǎn)[1]24-25。根據(jù)臟竅整體觀理念,梅核氣患者臟腑病變可以在咽喉有所表現(xiàn),而采集內(nèi)鏡視野下梅核氣患者咽喉部信息推測(cè)臟腑的病理變化,具有潛在的臨床意義,是謂以外揣內(nèi)也。

2.2 診斷的需要

由于咽喉結(jié)構(gòu)特點(diǎn),望診尤為關(guān)鍵。當(dāng)前梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)在主要癥狀“咽內(nèi)異物感”及影響因素“不影響進(jìn)食、呼吸,癥狀的輕重與情志變化有關(guān)”兩方面已形成共識(shí),主要分歧及矛盾點(diǎn)集中在對(duì)咽喉局部體征的描述上,而構(gòu)建基于內(nèi)鏡的梅核氣咽喉望診體系能夠在咽喉局部體征方面形成共識(shí),可以為梅核氣疾病內(nèi)涵及外延的界定及診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一提供重要信息。

2.3 局部辨證需要

傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治體系以整體辨證為主,局部辨證為輔。整體辨證是中醫(yī)辨證論治體系的基礎(chǔ),融合了中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想,通過(guò)綜合望、聞、問(wèn)、切四診資料,對(duì)疾病某一階段的本質(zhì)作出判斷,體現(xiàn)了中醫(yī)診斷學(xué)“司外揣內(nèi)”的基本原理。局部辨證是指對(duì)局部病變的四診資料進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)、判斷,辨別出病變之病因、病機(jī)、性質(zhì),了解病變的程度與轉(zhuǎn)歸順逆,從而對(duì)病理狀態(tài)作出概括的診斷,可為施治提供理論依據(jù)[15]。

既往局部辨證主要用于局部病灶信息容易采集的中醫(yī)外科疾病,與整體辨證聯(lián)合運(yùn)用,有利于抓住疾病本質(zhì),準(zhǔn)確施治。由于病變部位不易窺視,梅核氣至今仍以整體辨證為主,局部辨證尚屬空白。構(gòu)建基于內(nèi)鏡的梅核氣望診體系,有望推動(dòng)梅核氣局部辨證的臨床運(yùn)用,提高梅核氣的診療水平。局部辨證側(cè)重于局部病變,有時(shí)比整體辨證更直接、更明顯、更具體、更細(xì)膩、可信度更高,特別在局部病變表現(xiàn)突出或全身癥狀不典型時(shí),有望獲取早于全身癥狀的辨證資料[16]。

3 構(gòu)建基于內(nèi)鏡的梅核氣咽喉中醫(yī)望診體系面臨挑戰(zhàn)

3.1 梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)框架亟待重構(gòu)

構(gòu)建梅核氣咽喉中醫(yī)望診體系是優(yōu)化診斷標(biāo)準(zhǔn)的必然路徑,而構(gòu)建望診體系同樣需要特定標(biāo)準(zhǔn)以便納入研究對(duì)象。當(dāng)前梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)與梅核氣現(xiàn)代研究認(rèn)識(shí)相矛盾,與臨床實(shí)際脫節(jié),如何結(jié)合當(dāng)前內(nèi)窺鏡技術(shù)水平以及梅核氣現(xiàn)代認(rèn)識(shí)初步重構(gòu)診斷標(biāo)準(zhǔn)框架,成為構(gòu)建基于內(nèi)鏡的梅核氣咽喉中醫(yī)望診體系的首要挑戰(zhàn)。

3.2 梅核氣病變部位未明確

臨床資料對(duì)梅核氣咽部異物感位置描述主要集中在“胸骨上窩”[17]及“口咽與胸骨上窩中間”[1]583-596。治療梅核氣的要穴天突穴的位置也在胸骨上窩[18]。從癥狀映射區(qū)域以及“咯之不出,咽之不下”疾病特征,可推定梅核氣局部病位應(yīng)該在“咽喉”。

通過(guò)歷代醫(yī)家的臨床觀察及實(shí)踐,中醫(yī)學(xué)對(duì)于“咽”“喉”位置及功能分屬已形成與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本一致的認(rèn)識(shí)。如《靈樞·憂恚無(wú)言》曰“咽喉者,水谷之道也;喉嚨者,氣之所以上下者也”,清代尤怡所著《金匱翼·咽喉》中也提出“咽接三脘以通胃, 故以之咽物;喉通五臟以系肺, 故以之候氣”[19]。但古今醫(yī)籍在梅核氣臨證時(shí)通常將“咽”“喉”互通,或者混淆使用,如《金匱要略·婦人雜病脈癥并治第二十二》中提到“婦人咽中如有炙臠”[20],《太平圣惠方·卷三十五》曰“喉中如梗”[21];或?qū)ⅰ把屎怼焙喜⒄撌鰹椤把屎碇g”“咽喉中”,如《證治匯補(bǔ)·卷之五》有“梅核氣者,痰氣壅塞于咽喉之間”[22],《圣濟(jì)總錄·卷第一百二十四》云“咽喉中妨悶,如有物者”[23]。雖然當(dāng)代醫(yī)學(xué)對(duì)咽喉解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了細(xì)化,但至今中醫(yī)各家著書(shū)論說(shuō)者均未對(duì)梅核氣具體的發(fā)病部位有進(jìn)一步論述。

3.3 梅核氣咽喉征象及中醫(yī)內(nèi)涵尚不明晰

從歷代古籍到1960年第一次被納入教材,梅核氣咽喉局部體征均無(wú)著墨。當(dāng)前《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》諸教材雖對(duì)咽喉部望診進(jìn)行論述,如通過(guò)望診審視咽喉各部黏膜、淋巴組織和各器官的功能活動(dòng)情況,觀察其形、色、神的變化,但在梅核氣章節(jié)分型論治部分,仍未對(duì)咽喉部表現(xiàn)進(jìn)行論述[5-6]。梅核氣患者咽喉部位信息采集目標(biāo)是什么,有什么樣的中醫(yī)內(nèi)涵,對(duì)診斷及局部辨證有何意義,目前各有關(guān)教材均屬空白。

4 構(gòu)建基于內(nèi)鏡的梅核氣咽喉中醫(yī)望診體系的思路

針對(duì)內(nèi)鏡下梅核氣中醫(yī)咽喉望診體系構(gòu)建面臨的挑戰(zhàn),須以理論為基,重構(gòu)診斷標(biāo)準(zhǔn)框架;以方法為體,設(shè)計(jì)符合梅核氣疾病特征的咽喉征象采集方法;以臨床為用,明晰咽喉征象的中醫(yī)內(nèi)涵。

4.1 梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)框架構(gòu)建

梳理梅核氣歷史源流、病因病機(jī)、證型及代表方藥現(xiàn)代研究,探究梅核氣疾病范疇的內(nèi)涵及外延,是構(gòu)建梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)框架的前提。呂林等[13]對(duì)比了梅核氣的中醫(yī)病機(jī)以及胃食管反流病的西醫(yī)診斷及發(fā)病因素,從兩者在癥狀、病因、治療方面的一致性等方面分析,提出“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃食管反流病就是中醫(yī)梅核氣的本質(zhì)”的觀點(diǎn)。本課題組前期通過(guò)文獻(xiàn)梳理以及現(xiàn)代研究成果分析,認(rèn)為不應(yīng)單純將梅核氣納入情志疾病范疇,梅核氣應(yīng)為一種非器質(zhì)性病變、器質(zhì)性病變共存的獨(dú)立疾病[8]。

進(jìn)而,梅核氣的診斷標(biāo)準(zhǔn)框架在遵循主證及影響因素的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上,需要結(jié)合當(dāng)前喉內(nèi)窺鏡的技術(shù)水平以及在臨床廣泛應(yīng)用的現(xiàn)狀,接受梅核氣患者咽喉部位異常體征客觀存在的現(xiàn)實(shí),在當(dāng)前梅核氣咽喉部具體信息尚未明晰的前提下,采用包容態(tài)度,相對(duì)籠統(tǒng)地描述咽喉部局部體征表現(xiàn),本研究課題組前期提出采用“排除咽喉部引起咽部異物感的不可逆病變”的描述,仍需要學(xué)界進(jìn)一步論證及討論[8]。

4.2 符合梅核氣疾病特征的咽喉內(nèi)鏡征象采集方法設(shè)計(jì)

研究梅核氣的咽喉內(nèi)鏡征象,首先需要對(duì)所觀察病位進(jìn)行明確及細(xì)化。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“咽”分為:鼻咽、口咽、下咽(喉咽)。從“胸骨上窩”及“口咽與胸骨上窩中間”癥狀映射區(qū)域可推定梅核氣發(fā)病病位主要在“下咽”及“喉”。從“咽”“喉”功能分屬推演,梅核氣主證無(wú)嗓音及氣息受累的特征,可推測(cè)其發(fā)病主要部位不在喉,而在下咽。在解剖上下咽還包括杓會(huì)厭襞、杓間區(qū)、環(huán)后區(qū)、梨狀窩等亞結(jié)構(gòu),不同分區(qū)病理表現(xiàn)還需要進(jìn)一步研究。

借助內(nèi)鏡采集病變部位細(xì)微征象主要通過(guò)兩種形式:第一,將內(nèi)鏡單純作為望診手段的延伸。戴云等[24]在對(duì)116例胃潰瘍病人進(jìn)行內(nèi)鏡診斷時(shí),觀察胃與十二指腸球部黏膜色澤、形態(tài)變化,如糜爛、出血、蒼白、充血、水腫、增厚、假憩室、球部或幽門(mén)變形等,進(jìn)而研究?jī)?nèi)鏡征象與中醫(yī)主證的關(guān)系。第二,制定內(nèi)鏡下征象量表或觀察表。劉倩等[25]借助宮腔鏡技術(shù)觀察宮腔內(nèi)部微觀征象時(shí),參考《中醫(yī)診斷學(xué)》望診及宮腔粘連 March 分類(lèi)方法、宮腔粘連臨床診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),制定“宮腔鏡下宮腔征象觀察表”。該量表包括:子宮內(nèi)膜顏色、厚度、血管顏色與形態(tài),宮腔粘連范圍、粘連性質(zhì)、粘連程度等,每個(gè)指標(biāo)又細(xì)分為不同類(lèi)型及程度積分。

內(nèi)鏡下征象量表或觀察表有利于更多指標(biāo)的采集與統(tǒng)計(jì),為臨床所常用。本課題組基于梅核氣與“咽喉反流”的相關(guān)性,在前期的研究中直接采用反流體征指數(shù)量表對(duì)梅核氣咽喉內(nèi)鏡征象進(jìn)行陽(yáng)性體征(假聲帶溝、喉室消失、紅斑/充血、聲帶水腫、彌漫性喉水腫、后聯(lián)合增生、肉芽腫、喉內(nèi)黏稠黏液附著)采集、評(píng)分,發(fā)現(xiàn)梅核氣不同中醫(yī)證型咽喉部可表現(xiàn)出不同程度的陽(yáng)性體征[26]。反流體征量表的使用驗(yàn)證了梅核氣局部體征采集的可操作性,但在篩選符合梅核氣疾病特征的咽喉內(nèi)鏡征象量表觀察指標(biāo)的同時(shí),需要?jiǎng)h去反流體征量表中不符合梅核氣疾病特征的指標(biāo),如涉及喉部及影響發(fā)音的指標(biāo)(聲帶水腫、彌漫性喉水腫、 假聲帶溝)等,并且增加中醫(yī)診斷學(xué)傳統(tǒng)望診內(nèi)容,如黏膜顏色(蒼白、充血),黏膜光澤,分泌物(量、色、質(zhì))等。該量表的最終成型還需要多輪文獻(xiàn)調(diào)研及專(zhuān)家咨詢(xún)進(jìn)行修訂。

4.3 基于整體觀念分析梅核氣咽喉征象中醫(yī)內(nèi)涵

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡診斷不同,內(nèi)鏡作為中醫(yī)望診手段的延伸,服務(wù)于疾病診斷及辨證,需要在中醫(yī)思維指導(dǎo)下挖掘內(nèi)鏡征象的中醫(yī)內(nèi)涵。張夢(mèng)婷等[27]認(rèn)為隨著信息化時(shí)代的不斷發(fā)展,需要深入進(jìn)行中醫(yī)四診規(guī)范化的研究,以期彌補(bǔ)傳統(tǒng)中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切診斷方式的不足,豐富和提升四診的內(nèi)容,但在處理中醫(yī)臨床問(wèn)題中,應(yīng)該培養(yǎng)中醫(yī)思維,注重整體觀念。整體觀念作為中醫(yī)學(xué)理論和臨床診療思維發(fā)生、發(fā)展的重要指導(dǎo)思想,主導(dǎo)著中醫(yī)研究人體的思路與方法[28],應(yīng)貫穿于中醫(yī)思維的始終[29]。整體觀念已經(jīng)在皮膚望診[30]、目診[31]等望診體系建立中得到驗(yàn)證。

挖掘內(nèi)鏡征象中醫(yī)內(nèi)涵最直接的方法,是分析內(nèi)鏡征象與傳統(tǒng)辨證的關(guān)系。戴云等[24]分析了胃潰瘍病人內(nèi)鏡診斷、胃黏膜相與中醫(yī)舌象、傳統(tǒng)辨證的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)胃黏膜相與舌象改變基本一致。本課題組前期研究采用反流體征量表采集梅核氣不同證型喉鏡征象,發(fā)現(xiàn)梅核氣痰氣互結(jié)證與咽喉反流關(guān)系密切[26]。

證素即證的基本要素,由病位與病性?xún)煞矫孀C素組成,證素辨證則是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下,對(duì)證候及相關(guān)資料進(jìn)行分析,辨別疾病當(dāng)前的病位和病性證素,并作出證名診斷的思維過(guò)程與方法,即“根據(jù)證候,辨別證素,組成證名”。證素辨證依靠現(xiàn)代的數(shù)據(jù)挖掘和信息處理技術(shù)將中醫(yī)模糊、復(fù)雜的理論明朗化、客觀化、科學(xué)化,為臨床診斷提供了新的思路和方法,提高了辨證的客觀性和準(zhǔn)確性[32-33]。證素辨證已經(jīng)在基于宮腔鏡[25]、眼底鏡[34]的局部望診中得到運(yùn)用。劉倩等[25]通過(guò)觀察宮腔內(nèi)部微觀征象,運(yùn)用證素辨證,探究宮腔粘連患者宮腔局部征象與中醫(yī)證素的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜顏色、子宮內(nèi)膜血管顏色及形態(tài)、粘連程度等局部征象與中醫(yī)證素有關(guān),有望為宮腔粘連局部望診提供依據(jù),與整體辨證聯(lián)合運(yùn)用,可促進(jìn)辨證的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化。李書(shū)楠等[34]建立以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)的計(jì)算機(jī)智能化診療平臺(tái),實(shí)現(xiàn)對(duì)中醫(yī)證素的收集、分析與梳理,進(jìn)而建立了以證素原理為核心的中醫(yī)眼底望診體系?；谡w觀念,聯(lián)合現(xiàn)代電子喉鏡的檢查與中醫(yī)證素辨證的方法,分析梅核氣患者整體證候、證素分布規(guī)律及與咽喉局部征象的相關(guān)性,有望為梅核氣局部征象的中醫(yī)內(nèi)涵解析提供依據(jù)。

5 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代診療技術(shù)與方法的發(fā)展對(duì)中醫(yī)學(xué)科是沖擊,也是機(jī)遇。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及疾病研究的深入,梅核氣傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)正受到挑戰(zhàn)。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下構(gòu)建基于內(nèi)鏡的梅核氣咽喉中醫(yī)望診體系,是中醫(yī)學(xué)吸收現(xiàn)代先進(jìn)診療技術(shù)守正創(chuàng)新、傳承發(fā)展的一次探索,對(duì)梅核氣診斷及辨證的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化具有重要意義。