基于胃鏡篩查胃癌及癌前病變危險因素

王伯英， 張麗娜， 苗 雨， 何 芳， 王鵷臻， 楊嘉力， 楊少奇

（1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院消化內(nèi)科，寧夏醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，銀川 750004； 2.銀川市第一人民醫(yī)院體檢中心，寧夏醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，銀川 750004； 3.寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心腦血管醫(yī)院消化內(nèi)科，寧夏醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，銀川 750004）

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌，不論有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Correa 等[1-2]在1988 年就深入揭示了胃癌的惡變發(fā)展過程，并指出胃黏膜上皮內(nèi)瘤變屬于胃癌前病變，包括胃低級別上皮內(nèi)瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）、胃高級別上皮內(nèi)瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。2020 年胃癌前病變的系統(tǒng)共識再次強調(diào)上述觀點，同時將HGIN 與EGC 歸為同一類[3]，明確指出癌前病變具有惡變的趨勢，往往需要積極治療，因此胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)EGC 及癌前病變的重要篩查手段?，F(xiàn)已充分肯定胃癌發(fā)生和發(fā)展的風險與胃黏膜萎縮的程度有關(guān)，并對胃癌發(fā)生風險進行危險分層[4-6]，而木村-竹本分類法是依據(jù)胃鏡檢查下胃黏膜的萎縮范圍及程度進行分類的一種非創(chuàng)傷性檢查，將慢性胃炎的胃鏡下萎縮程度與癌變風險聯(lián)系起來，可用于評估和預測EGC 可能發(fā)生的風險，提高門診對胃癌高危人群識別率，并根據(jù)危險進行分層，快速給出隨訪建議。本研究回顧分析了2018 年4 月至2020 年11 月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行電子胃鏡檢查患者的臨床資料，篩選出影響胃癌及癌前病變發(fā)生的危險因素，以提高EGC的臨床診斷率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年4 月至2020 年11 月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行電子胃鏡檢查的54 920 例檢查病例，收集使用木村-竹本分類法評估胃黏膜萎縮程度的31 851 例病例作為研究對象（其分型是檢查時由檢查醫(yī)師決定的，檢查醫(yī)師均有7 年以上胃鏡檢查經(jīng)歷，由2 位高年資內(nèi)鏡檢查醫(yī)師復閱）。其中在胃鏡下活檢經(jīng)病理檢查診斷為胃癌及癌前病變的238 例作為病例組（病例組的胃鏡活檢病理診斷由寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2 位高年資病理科醫(yī)師共同參與復閱完成診斷），隨機抽取同期476 例其他胃疾病的檢查者作為對照組。收集病例組和對照組性別、年齡、胃黏膜萎縮程度（木村-竹本分類法）、幽門螺旋桿菌（HP）感染、胃鏡下表現(xiàn)（黏膜水腫、胃潰瘍、斑片狀發(fā)紅、黃色瘤、糜爛、結(jié)節(jié)樣改變）等相關(guān)資料。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

胃癌及癌前病變診斷標準：參照2017 年《中國慢性胃炎共識意見》[7]、《中國胃黏膜癌前狀態(tài)和癌前病變的處理策略專家共識（2020）》[3]，包括癌前病變、EGC、進展期胃癌。

1.3 納入與排除標準[8]

納入標準：1）均接受上消化道內(nèi)鏡檢查；2）年齡在18～80 歲；3）4 周內(nèi)未服用非甾體類消炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、常用的質(zhì)子泵抑制藥（PPI）等藥物；4）所有研究對象皆必須簽署胃鏡檢查知情同意書。排除標準：1）資料不完整或失訪者；2）接受過上消化道外科治療者；3）胃鏡檢查未完成者；4）嚴重的心、肺、腎功能不全者；5）合并存在其他重要器官的嚴重疾病，如心肺腎功能不全、惡性腫瘤病史等。

1.4 研究方法

1.4.1 胃鏡檢查 采用常規(guī)胃鏡進行檢查，型號為FUJINON EG-530N、FUJINON EG410。胃鏡下胃黏膜萎縮程度采用木村-竹本分類法進行萎縮程度分級。

1.4.2 木村-竹本分類法 按照胃黏膜萎縮部位和累及范圍，木村-竹本分類分為閉合型（Closed型）與開放型（Open 型）[1]。

Closed 型即胃萎縮邊界未超過賁門者，分為C1、C2、C3；C1：萎縮界限局限在胃竇部；C2：萎縮界限超過胃角；C3：萎縮界限超過胃角且接近胃賁門部。Open 型即胃黏膜邊界超過賁門者，亦分為O1、O2、O3；O1：萎縮界限剛過賁門；O2：萎縮界限已經(jīng)遍及整個胃底；O3：萎縮界限延伸到胃體。C1～O3 可反映出萎縮的范圍和程度，為連續(xù)的胃黏膜萎縮變化過程，萎縮嚴重程度逐級增加[9]。輕度萎縮（C1～C2）：褪色萎縮性胃黏膜呈點狀或者斑點狀；中度萎縮（C3～O1）：胃黏膜下小血管顯露。重度萎縮（O2～O3）：胃黏膜下網(wǎng)格狀的小血管清晰可見。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較分析采用χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗或Fisher 確切概率法。分析影響胃癌及癌前病變的危險因素采用多因素Logistic 回歸分析，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算每個特征曲線下工作面積（area under curve，AUC）、靈敏度及特異度。

2 結(jié)果

2.1 胃黏膜表現(xiàn)

本研究病例組共238 例胃癌患者，其中男性157 例（66.0%），女性81 例（34.0%）；對照組476例，其中男性256 例（53.8%），女性220 例（46.2%）。胃鏡下胃黏膜表現(xiàn)見圖1。

圖1 胃鏡下胃黏膜表現(xiàn)

2.2 單因素分析

兩組患者性別、年齡、胃黏膜萎縮程度、HP感染、黏膜水腫、胃潰瘍差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。兩組患者的胃鏡下表現(xiàn)斑片狀發(fā)紅、黃色瘤、糜爛、結(jié)節(jié)樣改變差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），見表1。

表1 影響胃前病變及胃癌發(fā)生的單因素分析［例（%）］

2.3 多因素分析

與胃癌及癌前病變發(fā)生有關(guān)的因素納入多因素Logistic 回歸分析，賦值見表2。結(jié)果顯示，性別、年齡、胃黏膜萎縮程度、HP 感染、胃潰瘍均為胃癌及癌前病變發(fā)生的危險因素（P 均＜0.05），見表3。

表2 主要研究指標及其賦值

表3 胃癌及癌前病變發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

2.4 繪制ROC 曲線

通過繪制性別、年齡、胃黏膜萎縮程度、HP感染、胃潰瘍預測胃癌及癌前病變的ROC 曲線，結(jié)果提示，性別用于胃癌篩查的AUC 為0.439（95% CI：0.39～0.48），年齡用于胃癌篩查的AUC為0.679（95% CI：0.64～0.72），HP 感染、胃潰瘍用于胃癌篩查的AUC 分別為0.534（95% CI：0.49～0.58）、0.767（95% CI：0.73～0.81），胃黏膜萎縮程度用于胃癌篩查的AUC 為0.819（95% CI：0.79～0.85，P<0.001），靈敏度為69.7%，特異度為82.3%。胃黏膜萎縮程度對胃癌及癌前病變的診斷效能高，見圖2。

圖2 性別、年齡、胃黏膜萎縮程度、HP 感染、胃潰瘍預測胃癌及癌前病變的ROC 曲線

3 討論

慢性萎縮性胃炎在臨床工作中十分常見，被公認為一種癌前狀態(tài)，0.5%～1.0%的患者最終進展為胃癌[9]。目前普遍認為胃癌發(fā)生發(fā)展的風險與胃黏膜萎縮程度有關(guān)。大量研究[7，10-15]表明，胃黏膜萎縮程度越重，進展為胃癌的風險越高，可對胃癌發(fā)生風險進行分層，目前臨床評估胃黏膜萎縮程度應(yīng)用最廣的是基于組織病理學的OLGA/OLGIM 分級、分期系統(tǒng)。多項研究均已證實該分期的有效性，但該系統(tǒng)依賴多處活檢，是一項有創(chuàng)檢查，會增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，而且我國人口基數(shù)龐大，很難全國推廣實施。因此，推行有效的EGC 篩查實施方案顯得尤為重要。

Kimura 和Takemoto 在20 世紀60 年代提出的木村-竹本分類法是僅通過胃鏡對胃黏膜萎縮范圍及程度進行分類的一種無創(chuàng)傷性檢查，將胃黏膜萎縮程度與癌變風險聯(lián)系起來，從而對胃癌發(fā)生風險進行危險分層[16]。國內(nèi)外多項研究[17-24]表明，在慢性胃炎診斷結(jié)果方面，胃萎縮的組織學評價與木村-竹本分類法具有高度相關(guān)性及一致性，但可否在臨床中廣泛應(yīng)用木村-竹本分類法來評估患者黏膜萎縮程度，從而對高危人群定期進行胃癌發(fā)生風險篩查和評估，預防胃癌發(fā)生、降低胃癌病死率還不明確。本研究基于胃鏡檢查，篩查胃癌及癌前病變發(fā)生危險因素，結(jié)果顯示，胃黏膜萎縮程度為胃癌前病變及胃癌的獨立危險因素，其中ROC 曲線顯示AUC 為0.819，提示胃黏膜萎縮程度對胃癌前疾病及胃癌的診斷效能高，靈敏度為69.7%，特異度為82.3%。這些結(jié)果支持先前的報道。因此，僅基于這些胃鏡檢查結(jié)果用于人群胃癌初篩，且木村-竹本分類法使用白光內(nèi)窺鏡就可以評估胃黏膜萎縮程度，具有良好的篩查效能，可充分實現(xiàn)用最低的篩查成本檢出盡量多的胃癌中高危的目標，比較胃鏡檢查和組織學檢查結(jié)果，前者更有優(yōu)點，可以減少活檢及節(jié)省時間，在資源有限的地區(qū)可以得到廣泛的應(yīng)用，提高門診就診人群中EGC 的檢出率。而且隨著胃鏡醫(yī)師操作水平及意識普及、胃鏡技術(shù)及設(shè)備成熟，值得臨床推廣使用，有助于快速識別高危人群，定期為高危人群進行胃癌風險篩查及評估，預防胃癌的發(fā)生，并對早期病變進行積極治療，降低胃癌的病死率。

本研究存在諸多局限性。首先，本研究的對照組采用隨機抽樣的方法獲取，不可避免地會存在一些選擇性偏倚。其次，本研究中木村-竹本分類法是依據(jù)胃鏡下觀察胃萎縮程度進行分類的，不同經(jīng)驗水平的檢查醫(yī)師對胃黏膜萎縮程度的判斷及程度評分的一致性存在主觀因素等偏差。最后，本研究的研究對象均來自寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，為單中心臨床回顧性研究，存在地域單一問題，無法代表全寧夏及全國相關(guān)情況。因此，本村-竹本分類法的廣泛應(yīng)用仍需開展大樣本、前瞻性、多中心研究進行進一步論證。