多學(xué)科協(xié)作健康管理對非酒精性脂肪性肝病患者健康質(zhì)量效果的影響

蒙壯麗,李小珍,藍盈盈,談佳,謝云萍,包基榮,李衛(wèi),張艷萍

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院健康管理中心,廣西南寧 530021)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是指除酒精和其他明確的損肝因素外,以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變以及脂質(zhì)代謝紊亂為主要特征的臨床病理綜合征。有數(shù)據(jù)顯示,NAFLD全球患病率達25%～30%[1],我國根據(jù)不同地區(qū)情況顯示患病率為15%～27%不等[2-3]。NAFLD可導(dǎo)致肝硬化和肝癌,是中國慢性肝病的首要原因,已成為重要的公共健康問題之一[4]。但是,目前國內(nèi)針對NAFLD人群的健康管理方面,因缺乏適宜的健康管理模式,NAFLD人群未能得到有效的健康護理,加之健康管理機構(gòu)不健全、軟硬條件不足、人員素質(zhì)參差不齊,絕大多數(shù)NAFLD患者得不到科學(xué)合理的健康護理,健康質(zhì)量堪憂。專家指出脂肪性肝病的防治涉及預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)中的消化、內(nèi)分泌、心血管、營養(yǎng)、影像、運動康復(fù)等多個領(lǐng)域,病情風(fēng)險評估及治療方案的制訂需要多學(xué)科協(xié)作[5]。因此,對NAFLD患者實施多學(xué)科協(xié)作健康管理具有重要的意義。

多學(xué)科團隊(multidisciplinary team,MDT)協(xié)作模式是指兩個或兩個以上相關(guān)科室或?qū)W科的專家,共同討論患者的病情,形成治療方案,致力于優(yōu)化臨床決策,提高臨床療效[6]。目前,我國MDT協(xié)作模式研究主要集中于糖尿病[7]、冠心病[8]、高血壓[9]等慢性疾病,而較少在NAFLD領(lǐng)域開展MDT協(xié)作健康管理的研究。本課題研究旨在通過對NAFLD患者實施MDT協(xié)作健康管理模式,探討該模式對NAFLD患者健康行為及脂質(zhì)代謝的影響,期望能為同行提供借鑒和經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年1月5日至6月30日在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院健康管理中心管理平臺上的體檢人群中符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者100例。按照隨機數(shù)字表,把患者分為非健康管理,即患者自覺性管理的對照組(n=50)和試驗組(n=50),試驗組實施“消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、康復(fù)運動科、心理科”等醫(yī)生處方和“整合歸檔,定期隨訪,健康指導(dǎo)”的多學(xué)科協(xié)作健康管理護理模式。為了保證對照組和試驗組的患者之間不能相互聯(lián)系,避免不相干人員干擾研究方案的順利實施,要求做到對照組患者不知道試驗組患者的干預(yù)過程和方式方法,而多學(xué)科協(xié)作團隊在遵照醫(yī)學(xué)倫理要求的前提下,按照組別分別設(shè)定不同的健康管理方式方法,確保本課題研究的可信度和科學(xué)性。所有入組患者按自愿原則參加本課題研究,并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合非酒精性脂肪性肝病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2018更新版)[10];(2)年齡在18～59歲之間,性別不限;(2)B超提示脂肪肝,且肝臟瞬時彈性成像(Fibroscan)受控衰減參數(shù)(CAP)檢測肝脂肪含量超過238 dB/m;(3)無嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙;(4)經(jīng)評估后擬納入人群的視力、聽力、軀體活動能力等均在正常范圍。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肝硬化、肝癌者,患有重要心、肺、腎等臟器功能障礙者,且不適合進行基本的運動鍛煉;(2)有嚴(yán)重殘疾,不適合基本運動鍛煉者;(3)有其他不適合運動鍛煉原因或病人不配合、不愿參與本課題研究者;(4)有癡呆史或確診為抑郁癥者;(5)合并酒精性肝炎、藥物性肝病、病毒性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〉?(6)慢性肝病患者;(7)存在交流障礙患者;(8)妊娠期婦女。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法對照組實施非健康管理(即患者自覺性管理),研究者建立對照組微信群并請患者加入,避免患者脫落。在體檢重要異常結(jié)果普通報告流程上,當(dāng)健康管理系統(tǒng)收到總檢醫(yī)生重要異常結(jié)果告知指令后,?？谱o士及時告知患者體檢結(jié)果和醫(yī)生建議,依靠患者自身對個人病情的認(rèn)知和覺悟的程度,自覺控制個人的飲食、運動和心理調(diào)適及遵醫(yī)用藥等行為。研究者實施為期6個月,每周以門診、電話、微信等方式隨訪一次,了解患者的身體變化狀況,發(fā)現(xiàn)患者病情嚴(yán)重告知其及時居家或住院治療并做脫落對象處理。

1.2.2 試驗組干預(yù)方法(1)組建多學(xué)科協(xié)作健康管理團隊:在本院健康管理中心選出消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、康復(fù)運動科、營養(yǎng)科、心理咨詢科、健康護理等6個學(xué)科責(zé)任心及能力強的副主任醫(yī)師及?？谱o士各1名參與課題研究,組建一個多學(xué)科協(xié)作健康管理團隊。(2)組織分工及干預(yù)方案制訂:①按照廣西健康管理中心頒布實施的地方標(biāo)準(zhǔn)(《DB45/T 2135—2020健康體檢質(zhì)量控制規(guī)范》《DB45/T 2136—2020健康管理服務(wù)規(guī)范》等)進行操作。由健康管理中心護士長負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)多學(xué)科協(xié)作團隊成員的工作,組織各小組針對試驗組情況制訂患者科學(xué)合理的個性化健康干預(yù)方案,確?；颊吒深A(yù)措施對策有效,并嚴(yán)格執(zhí)行。②消化內(nèi)科小組根據(jù)患者各項肝功能指標(biāo)體檢情況進行評估,制訂相應(yīng)的干預(yù)方案。③內(nèi)分泌小組根據(jù)患者的血糖、血脂等情況制訂相應(yīng)的干預(yù)方案。④康復(fù)運動小組醫(yī)生制訂患者運動處方,指導(dǎo)患者科學(xué)運動,避免運動損傷,幫助個體形成良好的運動習(xí)慣,保持身體健康。⑤營養(yǎng)小組醫(yī)師制訂患者個體化特異性的健康膳食、戒煙、戒酒等干預(yù)方案。⑥心理咨詢小組通過智能心理評估干預(yù)終端,獲取其心理體檢結(jié)果,評估患者的心理狀態(tài),匹配心理健康促進建議,實施心理干預(yù)。⑦健康護理小組負(fù)責(zé)實施多學(xué)科協(xié)作團隊醫(yī)生開具的處方,監(jiān)督患者執(zhí)行疾病干預(yù)措施,進行健康知識宣教及隨訪管理。(3)實施干預(yù)方案:由健康管理中心護士長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查多學(xué)科協(xié)作團隊全程對患者進行全面、系統(tǒng)、規(guī)范的管理,確保干預(yù)方案規(guī)范執(zhí)行。①?？谱o士在健康管理平臺普通報告的流程基礎(chǔ)上,收到體檢醫(yī)生重要異常結(jié)果提示指令后,用健康風(fēng)險評估量表線下采集試驗組個人的體檢資料,建立個人健康檔案,包括個性特征、環(huán)境因素、生理因素、疾病及亞臨床疾病狀態(tài)等,并對個體可能的健康危險因素進行全面分析評估,預(yù)測疾病發(fā)生、發(fā)展的風(fēng)險程度。同時,以微信或電話等方式及時告知患者體檢結(jié)果和醫(yī)生建議。②?？谱o士協(xié)助患者預(yù)約到健康管理中心進一步就診,患者初診時,按照站點聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作團隊醫(yī)生根據(jù)患者個人實情綜合制訂個體化健康干預(yù)方案。③?？谱o士記錄個體健康管理干預(yù)處方,整合歸檔,并給試驗組個人發(fā)放健康手冊和日記本,利用微信開展健康宣教。④?？谱o士為試驗組實施6個月的多學(xué)科協(xié)作健康干預(yù),監(jiān)督患者執(zhí)行。⑤?？谱o士定期隨訪和健康指導(dǎo),每周以門診/電話等方式隨訪個人一次,全天微信聯(lián)通試驗組成員,以便實時了解患者身體變化情況,發(fā)現(xiàn)問題安排復(fù)診時間和住院治療,及時調(diào)整干預(yù)措施。(4)營養(yǎng)干預(yù):?？谱o士根據(jù)個體化特異性的健康膳食、吸煙、飲酒等營養(yǎng)干預(yù)方案,在微信群上交代患者調(diào)整個人生活習(xí)慣,控制飲食熱量和含糖飲料、糕點及深加工食品攝入,每日在原有基礎(chǔ)上建議減少熱量500～1000 kcal;平衡膳食,合理分配脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì),提倡低鹽,增加全谷類食物、膳食纖維及ω-3脂肪酸攝入;一日三餐定時,適量控制晚餐的熱量,盡量減少夜宵,幫助患者形成良好的健康飲食習(xí)慣;嚴(yán)格控制患者吸煙和飲酒。(5)運動干預(yù):專科護士根據(jù)專職運動管理師提供的運動干預(yù)方案及患者的興趣和愛好,在微信群或電話上交代患者選擇適宜的循序漸進的有氧運動方式,如中速快步行走、慢跑、上下樓梯、騎自行車、跳舞、爬山、打球、游泳、太極拳、八段錦、五禽戲和易筋經(jīng)及站樁等,避免久坐,持續(xù)6個月,每周3～5次,每次中等強度的有氧運動30 min,或者每周3天,每天高強度的有氧運動20 min,同時每周2次,每次8～10組的阻抗運動,注意運動安全,幫助個體形成良好的運動習(xí)慣,保持身體健康。(6)心理干預(yù):心理醫(yī)生對存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒傾向的患者,及時給予心理疏導(dǎo)措施,專科護士根據(jù)專職心理咨詢師給出與患者相匹配的心理健康促進建議,以情志護理為主向患者講解非酒精性脂肪性肝病對身體及生活帶來的危害性,介紹患者了解心理疾病的發(fā)病原因、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,以緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,提高患者戰(zhàn)勝疾病的意志和信心,消減各種不良情緒和行為,使患者自覺接受健康護理,積極配合健康干預(yù)工作,早日恢復(fù)身心健康。(7)中醫(yī)干預(yù):在中醫(yī)及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下,運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論和技法,為患者辨證后用中藥內(nèi)服外貼。一是對患者經(jīng)絡(luò)中的相關(guān)穴位用針灸或電針治療儀電刺;二是在患者肚臍的神闕穴敷貼中藥藥膏;三是給患者服用清肝瀉火、疏肝理氣的中藥,緩解心理壓力,舒暢情志。通過以上措施促進各種健康干預(yù)行之有效。(8)用藥指導(dǎo):?？谱o士根據(jù)醫(yī)生的處方,在微信群上交代并強調(diào)病情嚴(yán)重的患者,按時按量遵醫(yī)用藥,控制血糖、血脂及肝功能病情,詳細(xì)說明不按療程用藥控制疾病帶來的危害及嚴(yán)重后果,使其認(rèn)識到按時用藥的重要性。

1.3 隨訪管理為了落實多學(xué)科協(xié)作健康干預(yù)方案,建立以微信群為主要溝通聯(lián)系渠道,在患者居家期間由?？谱o士進行標(biāo)準(zhǔn)化隨訪,避免健康干預(yù)患者脫落。研究者統(tǒng)一發(fā)放飲食、運動等宣教手冊及患者日記本,結(jié)合手冊進行健康宣教,教會患者正確填寫飲食、體重、運動及血糖情況日記。復(fù)診時醫(yī)生根據(jù)記錄情況及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。?？谱o士負(fù)責(zé)患者的隨訪檔案管理,詳細(xì)詢問患者的飲食、運動及血糖情況,為患者制訂健康計劃,通過微信讓患者每周至少上傳2天三餐食物圖片,依從性不佳者應(yīng)及時糾正錯誤,培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣。同時,通過微信或電話隨訪督促患者完成居家運動鍛煉。此外,每周三微信群推送非酒精性脂肪性肝病危害的文章或視頻,分享病情控制良好的患者經(jīng)驗,助力患者飲食、運動的依從性;每周五電話隨訪,解答患者疑問,鼓勵患者定時門診隨訪。

1.4 質(zhì)量控制(1)制訂科學(xué)合理的實施方案:結(jié)合試驗內(nèi)容、患者實情,制訂包括團隊組建、實施準(zhǔn)備、干預(yù)措施、進度安排、隨訪等各環(huán)節(jié)的具體工作步驟和方法,精心組織實施,對試驗組干預(yù)的每一環(huán)節(jié)進行檢查驗收,確保試驗順利實施并取得成效。(2)明確職責(zé)分工:方案實施前統(tǒng)一培訓(xùn)多學(xué)科協(xié)作團隊成員,明確各自職責(zé),確保各項任務(wù)順利完成;確保實施同質(zhì)化的干預(yù)措施;健康管理中心護士長每周進行質(zhì)量督導(dǎo),確保多學(xué)科健康干預(yù)方案實施的一致性;干預(yù)過程中?？谱o士每天在微信群提醒患者健康干預(yù)措施的內(nèi)容,確保患者完成每日任務(wù)量,專科護士每周以微信方式采集患者干預(yù)日記信息,確?；颊叩囊缽男浴?3)注重健康宣教:以微信群為主渠道推送健康教育信息和經(jīng)驗,提高患者參與試驗的積極性,開展形式多樣的宣教活動,提高患者認(rèn)知水平。(4)嚴(yán)格執(zhí)行隨訪制度和檔案管理:專科護士每周隨訪患者一次,了解和掌握患者病情,記錄隨訪患者信息;試驗資料由專人負(fù)責(zé)定期收集歸檔保存,確保試驗真實完整記錄,準(zhǔn)確有效監(jiān)控全程質(zhì)量。

1.5 評價指標(biāo)(1)健康行為評估:采用漢化的健康促進生活方式量表(health promoting lifestyle profile,HPLP)[11]進行評估。該量表共52個條目,包括人際關(guān)系、營養(yǎng)、個人目標(biāo)、壓力管理、健康責(zé)任、運動鍛煉等6個維度。采用4級評分法,總分范圍52～208分,分值越高,健康行為水平越高。該量表具有良好的信度,Cronbach's α系數(shù)為0.94。(2)體重指數(shù)(body mass index, BMI)與生化指標(biāo)分析:干預(yù)前、干預(yù)6個月時,檢測空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)及BMI。

1.6 資料收集方法資料收集前對MDT協(xié)作成員采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)和解釋項目,統(tǒng)一校正研究所使用的所有儀器,在研究前需將本研究的目的、內(nèi)容向患者解釋清楚方可進行試驗研究。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述,采用卡方檢驗進行比較;計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗進行比較,非正態(tài)分布或方差不齊時以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25,P75)]表示,采用非參數(shù)檢驗。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn),雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較本研究共納入100名患者,對照組和試驗組各50例,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

表2 兩組患者干預(yù)前后HPLP量表總分比較(分,

2.2 兩組患者干預(yù)前后健康行為比較兩組患者干預(yù)前HPLP量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),實施多學(xué)科團隊協(xié)作健康管理模式6個月后,兩組的評分都提高,且試驗組的HPLP量表總分、HPLP量表各維度評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表 2、表3。

2.3 兩組患者干預(yù)前后BMI與脂質(zhì)代謝指標(biāo)控制效果比較兩組NAFLD患者干預(yù)前BMI、FBG、TC、TG、ALT及 AST比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),實施多學(xué)科團隊協(xié)作健康管理模式6個月后,兩組BMI、FBG、TC、TG、ALT 及 AST均降低,且試驗組上述指標(biāo)均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后 BMI 與脂質(zhì)代謝指標(biāo)控制效果比較

3 討 論

3.1 多學(xué)科團隊協(xié)作健康管理模式可以有效地改善NAFLD患者的健康行為NAFLD影響全球25%人口,導(dǎo)致慢性肝病和隨之而來的醫(yī)療資源利用的增大[12-13]。NAFLD是一種進行性肝病,包括脂肪變性、脂肪性肝炎、纖維化/肝硬化和肝細(xì)胞癌[14],在單純性NAFLD肝病階段無明顯臨床癥狀,患者意識不到及早治療對控制病情的重要性。健康行為能力是指個體為維持自身健康、預(yù)防疾病發(fā)生所采取各種活動的能力,通過培養(yǎng)健康行為能力,能夠促進個體健康[15]。健康行為是NAFLD患者控制疾病的重要環(huán)節(jié),由于NAFLD患者健康行為的依從性差,影響患者疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。因此,對NAFLD患者及時干預(yù)護理至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者干預(yù)前的HPLP量表總分及各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;實施多學(xué)科團隊協(xié)作健康管理模式6個月后,發(fā)現(xiàn)試驗組的HPLP量表總分、HPLP量表各維度評分均明顯高于對照組。章銀瓶[16]研究結(jié)果表明,重視NAFLD患者健康意識和建立良好的健康行為對控制疾病的進展具有重要意義。傳統(tǒng)干預(yù)NAFLD患者主要為藥物治療和健康教育,缺乏營養(yǎng)學(xué)支持、心理學(xué)疏導(dǎo)和臨床治療知識培訓(xùn)等,無法滿足NAFLD患者對專業(yè)知識的需求,采用MDT協(xié)作模式進行健康管理,充分發(fā)揮了?？谱o士在健康管理中的作用,在隨訪過程中及時發(fā)現(xiàn)患者存在的疑惑及風(fēng)險,對患者匯報的健康問題,如健康教育咨詢,包括飲食和運動、具體體檢等,由專科護士及時解答,護士無法解決的健康問題及時聯(lián)系營養(yǎng)、心理、內(nèi)分泌、消化內(nèi)科等MDT協(xié)作成員醫(yī)生,再由護士將他們的建議及時轉(zhuǎn)達給患者,為NAFLD患者提供整體性、連續(xù)性人文照護,使患者充分掌握疾病管理知識,主動配合治療,提高治療依從性,改善健康行為。

3.2 多學(xué)科團隊協(xié)作健康管理模式可以有效地控制NAFLD患者BMI與脂質(zhì)代謝本研究干預(yù)6個月后與對照組相比,試驗組BMI、FBG、TC、TG、ALT及AST均明顯低于對照組,說明實施MDT協(xié)作健康管理模式對NAFLD患者BMI與脂質(zhì)代謝優(yōu)于常規(guī)的健康管理模式。既往采用的醫(yī)生單一管理僅限于解讀體檢報告、提供藥物治療建議及門診隨診,一個?？漆t(yī)師往往身兼數(shù)職,工作負(fù)荷較重,難以做到全面關(guān)注和個體化處理及追蹤管理?；颊唧w檢后?？谱o士仍需定期督導(dǎo)患者的飲食和運動,患者還可借助微信平臺咨詢相關(guān)問題,?？谱o士參與了大量的管理過程,密切接觸患者,解決患者存在問題,分享疾病相關(guān)知識,全面評估治療效果。

此外,?？谱o士還擔(dān)任聯(lián)絡(luò)官,與其他領(lǐng)域?qū)＜颐芮泻献?直接報告患者異常狀況的評估或規(guī)程內(nèi)的任何偏差。MDT協(xié)作健康管理模式可充分發(fā)揮護士在健康管理中的作用及協(xié)調(diào)能力,更加有效地開展醫(yī)療方案,綜合解決患者的各類臨床問題,有效緩解?？漆t(yī)生的壓力,提高專科護士管理的專業(yè)性、安全性和工作效率及治療效果。

3.3 小結(jié)本研究對照組NAFLD患者采用非健康管理,依患者自身對病情認(rèn)知和覺悟的程度,控制個人的飲食和運動及遵醫(yī)用藥等行為,結(jié)果顯示對照組6個月后的HPLP量表各維度評分僅有輕微改善,有些評價指標(biāo)甚至不降反升。而實施MDT協(xié)作健康管理模式可以有效地改善NAFLD患者健康行為,從而改善NAFLD患者BMI、TC、TG、ALT、AST等代謝指標(biāo)。雖然研究取得一定效果,但因人力物力有限,觀察研究對象的時間僅有6個月,未能全面觀察實施MDT協(xié)作健康管理對患者各項健康指標(biāo)(如肝脾腫大是否有所回縮,患者的惡心、嘔吐、乏力等癥狀是否有所緩解或消失,肝臟脂肪沉積的減輕程度)以及多學(xué)科健康管理護理的其他評價指標(biāo)(如平均就診時間、就診率、干預(yù)率、好轉(zhuǎn)率和滿意度、依從性、回訪率等)。因此,本健康管理模式的長期應(yīng)用效果有待進一步觀察和研究。